Version actuelle en date du 10 mars 2014 à 19:05

Objectifs

• Devant des vomissements du nourrisson, de l’enfant ou de l’adulte :
  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
  • Justifier les examens complémentaires pertinents
• Argumenter l’attitude thérapeutique (P) et planifier le suivi de l’évolution

Vomissements chez l'enfant

• /!\ Vomissements ≠ régurgitations/mérycisme
• Conduite à tenir :
  • Recherche de signes de gravité
  • Prise en charge des situations urgentes
  • Enquête étiologique structurée
  • Prise en charge thérapeutique rapide

Mesures urgentes

Diagnostiques

• Recherche d'une urgence étiologique :
  • Chirurgicale : vomissements bilieux, défense/contracture abdominale
  • Infectieuse : signes de sepsis sévère
  • Neurologique : signes d'HTIC, syndrome méningé, troubles de conscience
• Retentissement symptomatique :
  • Contexte aigu : déshydratation aiguë (perte de poids, pli cutané)
  • Contexte chronique : signes de dénutrition
  • Si fausses routes associées : recherche de signes respiratoires

Thérapeutiques

• Correction d'une hypovolémie :
  • VVP de bon calibre, ionogramme sanguin
  • Remplissage vasculaire : 20 mL/kg de NaCl en 20 min puis réhydratation IV
  • Monitoring hémodynamique, diurèse
• Préparation à une chirurgie :
  • Appel du chirurgien de garde, consultation d'anesthésie, autorisation parentale d'opérer
  • Bilan pré-opératoire : 2 déterminations de groupe, Rhésus, RAI, hémogramme, hémostase
• Traitement symptomatique des vomissements :
  • SNG en aspiration, à jeun
  • Antiémétiques IV

Enquête étiologique

Clinique

• Interrogatoire :
  • ATCD personnels et familiaux (pathologies digestives)
  • Age, sexe, terrain particulier (diabète/maladie métabolique)
  • Régime alimentaire :
    • Modalités d'allaitement, date de diversification
    • Rechercher une erreur diététique (reconstitution/quantité de lait artificiel)
  • Carnet de santé
  • Croissance staturo-pondérale, chiffrer la perte de poids, calendrier vaccinal
  • Médicaments à disposition, notion de contage
  • Caractéristiques des vomissements : mode de début, intervalle libre après la naissance, contexte (trauma crânien ++), horaire, fréquence, aspect, abondance, thérapeutiques entreprises
  • Signes d'accompagnement :
    • Généraux : fièvre, pâleur, asthénie
    • Digestifs : diarrhée, douleurs abdominales, anorexie
    • Syndrome polyuro-polydipsique, toux, céphalées, photophonophobie
• Examen physique :
  • Abdomino-pelvien :
    • Ondulations péristaltiques, ballonnement, BHA
    • Défense, contracture, boudin d'invagination
    • Hépato/splénomégalie, cicatrice
    • Orifices herniaires, testicules, voire toucher rectal
  • Recherche de foyer extra-digestif : ORL (tympans, amygdales) ou cardiopulmonaire (auscultation, F_R, HTA)
  • Signes neurologiques :
    • HTIC : PC, fontanelles, pupilles, nerfs crâniens
    • Glasgow, syndrome méningé, signes de focalisation

Paraclinique

• Uniquement en cas de signes de gravité ou de suspicion d'urgence diagnostique
• Biologie :
  • Ionogramme sanguin : déshydratation aiguë nécessitant réhydratation IV, suspicion d'insuffisance surrénalienne aiguë
  • Glycémie capillaire, BU et cétonémie capillaire : suspicion d'acido-cétose diabétique (+ gaz du sang)
  • Recherche de toxiques, bilan métabolique
  • Examen du LCR
  • ECBU
  • β-hCG
• Imagerie :
  • ASP : si vomissements bilieux
  • Echographie abdominale : si suspicion d'urgence chirurgicale (occlusion néonatale, sténose du pylore, appendicite aiguë, IIA)
  • TDM cérébrale si HTIC
  • Radiographie de thorax si polypnée fébrile

Orientation diagnostique

• Vomissements aigus :
  • Signes neurologiques/HTIC : méningite aiguë, hématome sous-dural, tumeur
  • Syndrome infectieux/fièvre : GEA, OMA, PNA, pneumopathie aiguë, coqueluche, hépatite aiguë, pancréatite aiguë
  • Signes abdominaux/syndrome occlusif :
    • Nouveau-né : atrésie duodénale/du grêle, malrotation de l'anse intestinale primitive, iléus méconial, maladie de Hirschsprung
    • Nourrisson/enfant : sténose du pylore, IIA, appendicite aiguë, hernie inguinale étranglée, torsion de testicule ou d'ovaire, volvulus du mésentère commun, diverticulite de Meckel
• Vomissements chroniques :
  • Sténose du pylore (nourrisson)
  • Origine alimentaire : excès d'apport, APLV, TIAC
  • Migraine
  • Epilepsie
  • Intoxication chronique
  • Maladie métabolique
  • Grossesse
  • Psychogène

Situations particulières

Occlusions néonatales

• Principales causes de vomissements chez le nouveau-né :
  • Atrésie duodénale (penser à l'association avec la trisomie 21)
  • Malrotation de l'anse intestinale primitive
  • Atrésie/sténose du grêle, iléus méconial (penser à la mucoviscidose)
  • Maladie de Hirschsprung
• La plupart congénitales (parfois diagnostic anténatal possible)

Diagnostic

• Syndrome occlusif :
  • Vomissements : alimentaires puis bilieux, refus alimentaire
  • Douleurs abdominales, météorisme
  • Arrêt des matières et des gaz, retard à l'élimination du méconium (> 36h de vie)
• ASP, échographie ± opacification digestive :
  • ASP : distension en amont, défaut d'aération en aval → atrésie
  • Echographie abdominale : spire des vaisseaux mésentériques → malrotation de l'anse intestinale primitive
  • Opacification digestive basse : billes méconiales, microcôlon non-fontionnel → iléus méconial
  • Lavement baryté : zone de transition → maladie de Hirschsprung

Prise en charge

• Chirurgicale, urgente
• Recherche de syndrome génétique associé (trisomie 21, mucoviscidose)

Sténose du pylore

• Hypertrophie des fibres musculaires du muscle pylorique
• Garçon > fille

Diagnostic

• Tableau clinique typique :
  • Jeune nourrisson sans ATCD
  • Intervalle libre 3-4 semaines après la naissance
  • Vomissements alimentaires (lait caillé, jamais bilieux), post-prandiaux, en jets, abondants, ± hématémèse (œsophagite secondaire)
  • Cassure pondérale avec appétit conservé
  • Constipation
  • Parfois ictère prolongé
• Examen clinique :
  • Ondulations péristaltiques
  • Palpation d'une olive pylorique, voussure épigastique
• Examens complémentaires :
  • Ionogramme : alcalose hyperchlorémique ± hypokaliémie
  • ASP : distension gastrique à jeun, niveaux hydro-aériques, rareté des gaz
  • Echographie abdominale : aspect en cocarde transversalement, en sandwich longitudinalement (hypertrophie > 4 mm, allongement du canal)

Prise en charge

• Urgence = corriger une déshydratation aiguë
• Recours parfois à la voie IV pour les troubles hydro-électrolytiques
• Enfant à jeun
• Traitement étiologique chirurgical en urgence différée : pylorotomie longitudinale extramuqueuse
• Réalimentation précoce

Vomissements chez l'adulte

Physiopathologie

• Nausées : sensation subjective désagréable non douloureuse associée au besoin de vomir ou à des vomissements imminents
• Vomissements : contractions cycliques violentes de la musculature abdominale, du diaphragme et des muscles respiratoires conduisant au rejet brutal par la bouche du contenu de l'estomac
• Mécanismes coordonnés de :
  • Centre du vomissement, dans la substance réticulée du tronc cérébral
  • Stimulations nerveuses afférentes :
    • Area postrema (plancher du V4), sensible aux stimuli chimiques
    • Cortex cérébral : pensée, odeurs, émotions
    • Appareil vestibulaire : mal des transports, Ménière
    • Nerf vague, afférences sympathiques : tube digestif et pharynx
  • Efférences motrices entraînant les vomissements
• Conséquences des vomissements :
  • Troubles hydro-électrolytiques : hypokaliémie, insuffisance rénale, alcalose métabolique, hypochlorémie
  • Syndrome de Mallory-Weiss : déchirure longitudinale du cardia (hématémèse)
  • Rupture de l’œsophage : exceptionnelle
  • Pneumopathie d'inhalation (favorisée par troubles neurologiques sous-jacents)
  • Œsophagite
  • Hémorragie sous-conjonctivale
  • Dénutrition en cas de chronicité
  • Interruption des traitements per os

Démarche diagnostique

Approche clinique

• Anamnèse :
  • Contexte
  • Mode évolutif
  • Signes associés
  • Nature et moment de survenue, rythme par rapport aux repas
• Examen physique :
  • Examen neurologique ++
  • Recherche de signes de complications : déshydratation +++, hématémèse, dénutrition
• Tableaux cliniques évocateurs :
  • Vomissements matinaux à jeun de liquide glaireux (pituites) : alcoolisme, toxicomanie, intolérance médicamenteuse, grossesse
  • Vomissements en jet, matinaux, sans nausée ni haut-le-cœur : HTIC ++
  • Vomissements post-prandiaux tardifs, aliments nauséabonds partiellement digérés : obstruction chronique gastro-duodénale organique ou fonctionnelle
  • Vomissements fécaloïdes : syndrome occlusif bas, fistule gastro-colique
  • Vomissements immédiatement après les repas : cause psychogène ++
  • Vomissement alimentaires en fin de journée : syndrome obstructif, avec nausées, ballonnements, satiété, crampes
• Recherche d'une prise médicamenteuse

Examens complémentaires

• Evaluation du retentissement :
  • Indications :
    • Signes cliniques de déshydratation
    • Perte de poids
    • AEG
    • Vomissements chroniques
    • Sujet âgé fragile
  • Ionogramme sanguin, fonction rénale
  • Hémogramme
  • Ionogramme urinaire
  • Bilan de dénutrition : albumine, pré-albumine, CRP
• Explorations étiologiques :
  • Non systématiques, fonction de la présentation
  • β-hCG +++
  • TSH
  • Cortisolémie
  • Glycémie
  • Calcémie

Causes de vomissements aigus

• Abdominales :
  • Médicales :
    • Gastro-entérite aiguë, TIAC
    • Hépatite aiguë
    • Sténose du pylore (UGD ++)
    • Colique hépatique
    • Colique néphrétique
  • Chirurgicales :
    • Syndrome occlusif
    • Péritonite
    • Cholécystite aiguë
    • Pancréatite aiguë
    • Infarctus mésentérique
    • Torsion de kyste ovarien
    • GEU
• Médicamenteuses et toxiques :
  • Médicaments : ATB, antimitotiques, colchicine, dérivés de l'ergot de seigle, théophylline, digitaliques, L-DOPA, opiacés, quinine
  • Toxiques : alcool et nicotine ++, opioïdes
• Neurologiques :
  • Pathologie vestibulaire
  • Migraine
  • Méningite
  • HTIC
  • Hémorragie méningée
• Métaboliques :
  • Acidocétose diabétique
  • IRA
  • Hypercalcémie
  • ISRA
  • Hyponatrémie
  • Hyperthyroïdie (thyrotoxicose)
• Grossesse
• IDM inférieur
• Radiothérapie
• Mal des transports
• GAFA
• Psychogène

Causes de vomissements chroniques

• Tractus digestif supérieur :
  • Obstruction mécanique : UGD, cancer gastrique ou duodénal, cancer du pancréas envahissant le duodénum, compression duodénale par pseudo-kyste
  • Obstruction fonctionnelle :
    • Gastroparésie : diabète, sclérodermie, amylose
    • Chirurgie gastrique
• Intestin et côlon :
  • Obstruction mécanique tumorale : CCR, carcinose péritonéale
  • Obstruction mécanique autre : maladie de Crohn, radiothérapie, AINS, adhérences/brides, hernies, invagination
  • Obstruction fonctionnelle : sclérodermie, diabète, amylose
• Psychiatriques : psychogène, TCA
• Neurologiques : HTIC, épilepsie
• Médicaments (vide supra)
• Grossesse : hyperemesis gravidarum

Situations particulières

• Grossesse :
  • 1^er trimestre :
    • Vomissements fréquents, physiologiques en l'absence de retentissement sur l'état général
    • Hyperemesis gravidarum : forme sévère avec déshydratation et pertes ioniques voire dénutrition
  • 3^ème trimestre :
    • Cause non liée à la grossesse
    • Cause spécifique : stéatose aiguë gravique, prééclampsie
• Vomissements induits par les chimiothérapies :
  • Aigus (< 24h après le début) : effet indésirable du produit ++ (notamment sels de platine, cyclophosphamide et adriamycine)
  • Retardés (> 24h après le début)
  • Anticipatoires
  • Facteurs de risque :
    • Mode d'administration : bolus ++
    • Anxiété
    • Sexe féminin
    • Age jeune
    • Vomissements lors de chimiothérapies antérieures

Traitement

Indications d'hospitalisation

• Urgence liée à la cause
• Complications hydro-électrolytiques nécessitant une perfusion
• Troubles de la conscience (inhalation)
• Impossibilité de réhydratation par voie orale
• Impossibilité de prendre un traitement indispensable par voie orale
• Décompensation d'une pathologie chronique sous-jacente
• Complication des vomissements

Traitement symptomatique

• Réhydratation et correction des troubles hydroélectrolytiques, per os ou IV
• SNG en aspiration si risque d'inhalation
• Si troubles de la conscience : IOT pour protéger les VAS
• Surveillance des signes de déshydratation (PA, Fc, diurèse ++)
• Traitements médicamenteux :
  • Métoclopramide :
    • Neuroleptique de la famille des benzamides
    • Stimule la motricité gastrique
    • Effets secondaires : sédation, gynécomastie, galactorrhée, aménorrhée, syndrome extra-pyramidal
    • Contre-indications : ATCD de dyskinésie aux NLP, phéochromocytome, alcoolisme, association à la L-DOPA, insuffisance hépatique
    • Posologies : 5 à 40 mg/j, per os ou IV
  • Dompéridone :
    • NLP de la famille des butyrophénones
    • Stimule la motricité gastrique
    • Ne passe pas la BHE
    • Effets secondaires prolactiniques +++
    • Posologies : 10 à 80 mg/j per os ou sublingual
  • Métopimazine (Vogalène) :
    • NLP de la famille des phénothiazines
    • Ne passe pas la BHE
    • Posologies : 15 à 30 mg/j per os, 10 à 20 mg/j IV

Vomissements induits par les chimiothérapies

• Anti 5-HT₃ (sétrons) :
  • Efficacité +++ notamment sur les vomissements aigus
  • Effets secondaires fréquents : céphalées, constipation, flushes
  • Posologies : ondansétron (Zophren) 8 mg IVL ou per os ou sublingual, jusqu'à 32 mg
• Aprépitant (Emend) :
  • Antagoniste sélectif des récepteurs de la substance P NK1
  • Effets secondaires fréquents : fatigue, constipation, augmentation des transaminases
  • Posologies : schéma sur 3 jours associé aux antagonistes 5-HT3 et aux corticoïdes, 125 mg 1h avant le premier jour puis 80 mg les 2 jours suivant
• Corticoïdes
• Métoclopramide