262 : Migraine et algies de la face

Objectifs

• Diagnostiquer une migraine et une algie de la face
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Migraine

• Due à une hyperexcitabilité neuronale d'origine génétique et environnementale

Diagnostic

• Clinique

Migraine sans aura

• Critères IHS :
  • A : au moins 5 crises répondant aux critères B et D
  • B : durée de 4 à 72 h sans traitement
  • C : céphalée ayant au moins 2 caractéristiques parmi :
    • Unilatérale
    • Pulsatile
    • Modérée à sévère
    • Aggravée par l'activité physique
  • D : durant la crise, nausées/vomissements ou photo-phonophobie
  • E : non-attribuable à une autre affection, examen clinique normal
• Diagnostic certain si 5/5, probable si 4/5

Migraine avec aura

• Critères IHS :
  • A : au moins 5 crises répondant aux critères B et D
  • B : aura comprenant au moins 1 symptôme (sans déficit moteur) parmi :
    • Symptômes visuels entièrement réversibles (taches, lumières scintillantes, scotome, BAV)
    • Symptômes sensitifs entièrement réversibles positifs ou négatifs
    • Troubles du langage dysphasiques réversibles
  • C : au moins 2 caractéristiques parmi :
    • Symptômes visuels homonymes ou symptômes sensitifs unilatéraux
    • Au moins 1 symptôme se développe progressivement en plus de 5 minutes ou les symptômes surviennent successivement en plus de 5 minutes = marche migraineuse
    • Chaque symptôme dure plus de 5 minutes et moins d'1h
  • D : céphalée remplissant les critères B et D de la migraine sans aura, débutant pendant l'aura ou dans les 60 minutes suivant
  • E : non-attribuable à une autre affection, examen clinique normal
• Migraine avec auras motrices très rares (migraine hémiplégique familiale d'origine génétique), imposent une imagerie cérébrale

Autres éléments à rechercher

• Ancienneté : début avant 40 ans ++
• ATCD familiaux
• Association à d'autres types de céphalées :
  • Céphalées de tension : suspicion en cas de persistance de céphalées de fond, personnalité anxieuse, tension musculaire douloureuse de la nuque
  • Céphalées chroniques quotidiennes par abus médicamenteux
• Recherche de facteurs déclenchants :
  • Anxiété : périodes de contrariété ou au contraire situation de détente brutale (migraine de week-end)
  • Facteurs hormonaux : règles (migraine cataméniale), contraception orale
  • Facteurs alimentaires
  • Facteurs sensoriels : lumière clignotante, décor rayé, bruit, odeur...
  • Conditions de vie : sommeil prolongé, hypoglycémie
  • Facteurs climatiques

Diagnostic différentiel

• Migraine sans aura :
  • Autres céphalées primaires évoluant par crises : algies vasculaires de la face, névralgie du trijumeau
  • Affection organique
  • Rarement, tumeur du 3^ème ventricule
• Migraine avec aura :
  • AIT : installation soudaine, déficit d'emblée maximale, symptômes positifs absents
  • Crise d'épilepsie partielle : durée des symptômes plus courte
  • Examens complémentaires au moindre doute

Prise en charge

Mesures générales

• Suppression des facteurs déclenchants
• Rassurer sur la bénignité
• Estimer la gêne fonctionnelle
• Education du patient sur la pathologie et les différents traitements
• Tenue d'un agenda de migraines
• Arrêt du tabac
• Prévention du risque d'abus médicamenteux

Traitement de crise

• Principes :
  • Traitement le plus précoce possible, inactif sur l'aura
  • Antiémétique si nausées
  • Ne pas dépasser les doses prescrites
  • Mise au repos, au calme et dans l'obscurité
• AINS ou paracétamol souvent peu efficace
• Triptans :
  • Agonistes 5-HT1 à action vasculaire
  • Molécules : sumatriptan, zolmitriptan...
  • 1^ère intention en cas de crises sévères
  • A prendre au plus vite mais actifs longtemps
  • Ne pas reprendre le même médicament en cas d'échec lors d'un même accès
• Dérivés de l'ergot de seigle = 2^ème intention car effets indésirables ++
• Cas particuliers :
  • Migraine avec aura : AINS et antalgiques dès l'aura, mais triptan uniquement quand la céphalée a débuté
  • Migraine cataméniale : estradiol percutané pendant 8 j débuté la veille des règles
  • En cas d'efficacité insuffisante : co-prescription d'AINS et de triptan, prendre l'AINS d'abord puis le triptan en cas d'inefficacité après 2h

Traitement de fond

• But = diminuer la fréquence des crises
• Indications : crises fréquentes (≥ 3/mois), sévères, longues, répondant mal au traitement de crise
• Première intention :
  • Propranolol ou métoprolol, contre-indications : BPCO, asthme, trouble de conduction, insuffisance cardiaque décompensée
  • Oxétorone (Nocertone), contre-indications : glaucome, adénome prostatique, prévenir du risque de prise de poids
  • Amitryptiline, contre-indication : glaucome, adénome prostatique
• Autres molécules : pizotifène, méthysergide, flunarizine, dihydroergotamine, topiramate
• Doses progressivement croissantes, efficacité jugée après 2 mois à dose efficace (agenda de migraine)

Etat de mal migraineux

• Crise > 72h ou plusieurs crises successives
• Retentissement général important
• Souvent favorisé par un abus médicamenteux ou un syndrome anxiodépressif
• Traitement :
  • Sumatriptan SC (contre-indication : dérivé ergotés dans les 24h précédentes)
  • En cas d'échec : hospitalisation, réhydratation, perfusion de tricycliques

Algies de la face

Algie vasculaire de la face

Diagnostic clinique

• Terrain : homme jeune (20-40 ans)
• Douleur :
  • Extrême, maximale en quelques minutes
  • A type d'arrachement ou de brûlure
  • Strictement unilatérale, péri-orbitaire
  • Durant 15 à 180 minutes
• Manifestations neurovégétatives ipsilatérales : larmoiement, congestion nasale, sudation cutanée, voire syndrome de Claude-Bernard-Horner
• Plusieurs crises quotidiennes survenant par périodes de 2 à 8 semaines volontiers saisonnières, souvent déclenchées par l'alcool
• Rarement évolution chronique
• Diagnostic clinique mais en cas de Claude-Bernard-Horner, imagerie pour éliminer une dissection carotidienne

Traitement

• Eradication de l'alcool
• Traitement de l'accès :
  • Sumatriptan sous-cutané
  • Ou oxygénothérapie > 6 L/min
• Traitement de fond en période de crises :
  • Vérapamil (première intention)
  • Corticoïdes 1 mg/kg pendant 7 jours (risque de rebond à l'arrêt)
  • Méthysergide
  • Lithium pour les formes chroniques

Névralgie du trijumeau

Névralgie essentielle

• Terrain : femme > 50 ans
• Douleur :
  • Siège : unilatéral, souvent les branches V2 ou V3 (rarement V1, jamais les 3 en même temps)
  • Type : décharges électriques fulgurantes de durée brève
  • Survenue en salves sur quelques minutes avec intervalles libres, répétition pluriquotidiennes
• Spontanée ou déclenchée par des activités spécifiques ou la stimulation de zones gâchettes (risque de comportements d'évitement type anorexie)
• Reste de l'examen clinique normal : pas d'hypoesthésie, pas de déficit moteur, réflexe cornéen normal ; sinon → IRM cérébrale

Névralgie symptomatique

• Caractéristiques particulières :
  • Douleur moins intense
  • Territoire du V1 +++
  • Fond douloureux entre les accès
  • Anomalies à l'examen clinique : hypoesthésie, déficit moteur V3 (masséters, ptérygoïdiens), atteinte d'autres nerfs crâniens
• Causes :
  • Intra-axiales : SEP, syringobulbie, tumeur, infarctus latérobulbaire
  • Angle ponto-cérébelleux : neurinome du VIII, tumeurs, anévrisme de l'artère basilaire, zona du ganglion de Gasser
  • Base du crâne : tumeur, méningite (carcinomateuse ou infectieuse), fracture de la base, thrombose du sinus caverneux, microangiopathie

Traitement

• Etiologique en cas de névralgie secondaire
• Médical :
  • Toujours indiqué
  • 1^ère intention : carbamazépine, dose augmentée progressivement jusqu'à dose minimale efficace, surveiller les effets indésirables et arrêt entre les périodes d'accès
  • Autres : oxcarbazépine, baclofène, clonazépam, lamotrigine, gabapentine, ATD tricycliques
• Chirurgical :
  • En cas de résistance au traitement médical
  • Thermocoagulation percutanée du ganglion de Gasser : AG courte avec réveil en cours d'intervention, action ciblée, préserve la sensibilité dans 80% des cas et peut être renouvelée en cas de récidive
  • Décompression vasculaire microchirurgicale du trijumeau

Autres algies faciales essentielles

• Hémicrânie paroxystique : femme, douleurs très intenses orbitaires avec signes végétatifs, crises brèves et fréquentes disparaissant sous indométacine
• Névralgie essentielle du glossopharyngien (rare)
• Névralgie essentielle occipitale (d'Arnold) : douleur de la région occipitale irradiant vers le vertex par atteinte de la branche postérieure de C2, déclenchée par pression à l'émergence des cheveux, sensible aux AINS (parfois clonazépam ou infiltrations corticoïdes)