148 : Tumeurs du colon et du rectum
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Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une tumeur du colon et une tumeur du rectum
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Tumeurs bénignes : polypes
- Tumeurs bénignes faisant saillie dans la lumière intestinale
- Peut être sessile, pédiculé ou plan
- Nature bénigne ou maligne
- Polypose = > 10 polypes
Histologie
- Polypes adénomateux :
- Prolifération des cellules des glandes de Lieberkühn
- 3 sous-types par ordre décroissant de fréquence : tubuleux, tubulo-villeux, villeux
- Fréquents, prévalence augmente avec l'âge
- 2H/1F
- Bas grade = bénin, haut grade = cancer intraépithélial
- Polypes hyperplasiques :
- Allongement des cryptes glandulaires avec aspect festonné du contour luminal
- Côlon distal et rectum
- Prévalence : 30% après 50 ans, augmente avec l'âge
- Polypes juvéniles :
- Tubes kystiques développés dans le chorion
- Souvent uniques
- Enfant 1 à 7 ans
- Pseudo-polypes inflammatoires : cicatrisation d'ulcération de MICI
Histoire naturelle
- Adénocarcinomes colorectaux se développent souvent à partir d'un adénome
- Risque de cancer augmente avec le nombre, la taille (>1 cm ++) de l'adénome et la proportion du contingent villeux
- 25 adénomes sur 1000 deviendront cancéreux
Diagnostic
- Souvent asymptomatiques → diagnostic par coloscopie réalisée :
- Individuellement pour des symptômes digestifs sans rapport
- Dans le cadre du dépistage : recommandations individuelles en cas de risque élevé ou très élevé, ou recherche de sang occulte dans les selles positive
- En cas d'hémorragie ou d'anémie par carence martiale sur un gros polype saignant
Conduite à tenir
- Traitement systématique de tout polype découvert :
- Destruction à la pince si petit, sinon ablation à l'anse diathermique
- Mucosectomie en cas de polype sessile
- Risques : hémorragie, perforation
- En cas d'exérèse endoscopique impossible → exérèse chirurgicale par colectomie segmentaire
- Etude histologique systématique : type, degré de dysplasie, degré d'envahissement si malignité
- Surveillance :
- En cas de polypes adénomateux
- Coloscopie de contrôle à 3 ans si > 1 cm ou contingent villeux
- Si examen de bonne qualité négatif à 3 ans → coloscopie /5 ans
- Autres types : coloscopie à 5 ans si polype hyperplasique > 1 cm ou > 5 polypes hyperplasiques
- Possibilité de surseoir à l'exérèse chirurgicale en cas de transformation cancéreuse limitée avec :
- Absence d'atteinte de la sous-muqueuse
- Exérèse complète certaine, marge de sécurité > 1 mm
- Cancer bien ou moyennement différencié
- Absence d'embole lymphatique
Polyposes
- Polypose adénomateuse familiale :
- Maladie héréditaire, transmission AD, pénétrance complète
- 1% des cancers du côlon
- Mutation du gène APC (p = 1/5000)
- > 100 polypes
- Colectomie préventive (sinon cancérisation inévitable avant 40 ans)
- Autres tumeurs fréquemment associées : adénomes duodénaux avec risque de dégénérescence, tumeurs desmoïdes (mésentère)
- Enquête familiale et recherche de mutation du gène APC en cas de suspicion
- Polyposes à transmission dominante :
- Syndrome de Peutz-Jeghers : risque de cancer du côlon, du grêle, du pancréas et de l'ovaire
- Maladie de Cowden : cancers du sein et de la thyroïde ++
- Polypose juvénile : hamartomes colorectaux
- Polypose hyperplasique
- Syndrome MAP : transmission AR, tableau de "PAF atténuée"
Cancers colorectaux
- 37'000 cas/an, 15'000 décès/an
- Type histologique : adénocarcinome lieberkühnien
Risque et dépistage
Risque moyen
- Population générale, dépistage organisé
- Hommes et femmes > 50 ans (et jusqu'à 74 ans) sans facteurs de risque et sans symptômes
- Tous les 2 ans, recherche d'un saignement occulte dans les selles (Hémoccult)
- En cas de positivité → coloscopie
- Permet de faire le diagnostic à un stade précoce, de bon pronostic
Risque élevé
- MICI évoluant depuis > 10 ans → coloscopie tous les 5 ans
- ATCD de polype (> 1 cm, ou ≥ 2 polypes, ou contingent villeux) → coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans
- ATCD personnel de CCR : coloscopie de contrôle à 3 ans, puis à 5 ans et tous les 5 ans ensuite
- ATCD familial de CCR (1er degré avant 65 ans ou 2 apparentés au 1er degré ) → tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans avant l'âge au diagnostic du cas index
- ATCD familial d'adénome colorectal (> 10 mm avant 65 ans) → coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans avant l'âge au diagnostic du cas index
Risque très élevé
- PAF
- Syndrome de Lynch (HNPCC) :
- Cancers du spectre HNPCC : côlon, endomètre, voies urinaires, intestin grêle, estomac, voies biliaires, ovaires, pancréas
- Diagnostic moléculaire : mutation d'un des gènes du système MMR (phénotype MSI : instabilité microsatellite)
- Consultation d'oncogénétique + coloscopie itérative (annuelles ou biennales)
Circonstances diagnostiques
- Dépistage
- Découverte fortuite
- Symptômatique :
- Cancer du côlon (longtemps asymptomatique) :
- Douleurs abdominales
- Troubles du transit d'apparition récente (ou modification récente)
- Anémie ferriprive
- Méléna, rectorragies
- AEG
- Tumeur abdominale, métastase hépatique palpable
- Complication : occlusion, perforation
- Cancer du rectum :
- Rectorragies
- Syndrome rectal : faux besoins impérieux, émissions afécales glairo-sanglantes, épreintes, ténesme
- Constipation, diarrhée
- Occlusion
- Anémie
- Masse palpée au toucher rectal
- Cancer du côlon (longtemps asymptomatique) :
Démarche diagnostique
- Coloscopie → visualisation + biopsie
- En cas de cancer rectal : TR, rectoscopie au tube rigide
- Bilan d'extension :
- Cancer du côlon :
- Examen clinique complet
- Recherche de lésions synchrones par coloscopie totale (coloscopie à 6 mois après résection si incomplète)
- Recherche de métastases : TDM TAP injectée (ou RXT + échographie abdominale)
- Dosage ACE
- Cancer du rectum :
- TR : siège de la tumeur, rapport au sphincter, mobilité
- Echo-endoscopie : extension pariétale, atteinte ganglionnaire
- IRM pelvienne : extension dans le mésorectum, distance par rapport à la limite externe de la loge rectale
- TDM TAP : recherche de métastases (à défaut, RXT + écho abdo)
- Coloscopie complète avant intervention pour rechercher d'autres lésions
- Cancer du côlon :
- Classification histopronostique :
- Stade I : sous-séreuse intacte, pas de métastase ganglionnaire
- Stade II : sous-séreuse atteinte (A) ou franchie (B, ± envahissement organes de voisinage), pas de métastase ganglionnaire
- Stade III : envahissement ganglionnaire (A = T1 ou T2, B = T3 ou T4, C = N2)
- Stade IV : métastase à distance
Prise en charge
Cancers non-métastasés
- Traitement curatif
Cancer du côlon
- Traitement chirurgical :
- Exérèse du primitif avec marges saines (> 5 cm)
- Avec exérèse des vaisseaux et du mésocôlon
- Type d'intervention selon le siège : hémicolectomie, sigmoïdectomie
- Rétablissement de continuité souvent immédiat
- Chimiothérapie adjuvante :
- 5FU + acide folinique, 6 mois
- En cas de stade III (envahissement ganglionnaire)
Cancer du rectum
- Peut-on conserver le sphincter anal ? → fonction du siège de la tumeur :
- Haut rectum (> 10 cm de la marge anale) : exérèse de la tumeur et du mésorectum avec anastomose colorectale
- Bas rectum (< 4 cm de la marge anale) : amputation abdomino-périnéale du rectum avec exérèse totale du mésorectum
- Moyen rectum (5-10 cm) : conservation sphinctérienne si possible (marges de sécurité ≥ 1 cm) + exérèse totale du mésorectum
- Radiothérapie préopératoire ? :
- Cancer du bas et du moyen rectum
- Radiothérapie ou radio-chimiothérapie néo-adjuvante en cas de tumeur T3 (atteinte de la sous-séreuse) ou T4 (séreuse et au-delà)
- En l'absence de radiothérapie pré-opératoire, radio-chimiothérapie post-opératoire de rattrapage
Cancers colorectaux compliqués
- Intervention souvent en urgence
- Occlusion :
- Colostomie première en amont de la tumeur
- Résection et anastomose emmenant la stomie à 8-15 jours
- Alternatives :
- Anastomose en 1 temps
- Prothèse colique transtumorale sous contrôle radiologique ou endoscopique (temporaire en général, définitive si carcinose péritonéale)
- Perforation :
- Résection de la tumeur avec 1 ou 2 stomies
- Rétablissement ultérieur de la continuité
Surveillance
- Examen clinique régulier (tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois)
- Echographie abdominale tous les 4 mois pendant 3 ans puis tous les ans
- Radiographie pulmonaire annuelle
- Coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans si normale
- Surveillance ACE si utile
Cancers métastasés
Traitement curatif
- 25% de métastases hépatiques au diagnostic (synchrones), 35% de métastases ultérieures (métachrones)
- 25% des métastases hépatiques sont chirurgicalement résécables complètement
- Chimiothérapie adjuvante ou néo-adjuvante améliore la survie
Traitement palliatif
- Chimiothérapie :
- 50% de réponses
- Allonge la survie
- Améliore la qualité de vie
- En cas d'échec, possibilité de 2 voire 3 lignes selon l'état général
- Chirurgie :
- En cas de tumeur très symptomatique : syndrome rectal, syndrome obstructif
- Ou compliquée : hémorragie, occlusion
- Possibilités : chirurgie classique ou chirurgie non-carcinologique
- Endoscopie : traitement local palliatif hémostatique ou désobstructif