148 : Tumeurs du colon et du rectum

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Objectifs

  • Diagnostiquer une tumeur du colon et une tumeur du rectum
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Tumeurs bénignes : polypes

  • Tumeurs bénignes faisant saillie dans la lumière intestinale
  • Peut être sessile, pédiculé ou plan
  • Nature bénigne ou maligne
  • Polypose = > 10 polypes

Histologie

  • Polypes adénomateux :
    • Prolifération des cellules des glandes de Lieberkühn
    • 3 sous-types par ordre décroissant de fréquence : tubuleux, tubulo-villeux, villeux
    • Fréquents, prévalence augmente avec l'âge
    • 2H/1F
    • Bas grade = bénin, haut grade = cancer intraépithélial
  • Polypes hyperplasiques :
    • Allongement des cryptes glandulaires avec aspect festonné du contour luminal
    • Côlon distal et rectum
    • Prévalence : 30% après 50 ans, augmente avec l'âge
  • Polypes juvéniles :
    • Tubes kystiques développés dans le chorion
    • Souvent uniques
    • Enfant 1 à 7 ans
  • Pseudo-polypes inflammatoires : cicatrisation d'ulcération de MICI

Histoire naturelle

  • Adénocarcinomes colorectaux se développent souvent à partir d'un adénome
  • Risque de cancer augmente avec le nombre, la taille (>1 cm ++) de l'adénome et la proportion du contingent villeux
  • 25 adénomes sur 1000 deviendront cancéreux

Diagnostic

  • Souvent asymptomatiques → diagnostic par coloscopie réalisée :
    • Individuellement pour des symptômes digestifs sans rapport
    • Dans le cadre du dépistage : recommandations individuelles en cas de risque élevé ou très élevé, ou recherche de sang occulte dans les selles positive
    • En cas d'hémorragie ou d'anémie par carence martiale sur un gros polype saignant

Conduite à tenir

  • Traitement systématique de tout polype découvert :
    • Destruction à la pince si petit, sinon ablation à l'anse diathermique
    • Mucosectomie en cas de polype sessile
    • Risques : hémorragie, perforation
    • En cas d'exérèse endoscopique impossible → exérèse chirurgicale par colectomie segmentaire
  • Etude histologique systématique : type, degré de dysplasie, degré d'envahissement si malignité
  • Surveillance :
    • En cas de polypes adénomateux
    • Coloscopie de contrôle à 3 ans si > 1 cm ou contingent villeux
    • Si examen de bonne qualité négatif à 3 ans → coloscopie /5 ans
    • Autres types : coloscopie à 5 ans si polype hyperplasique > 1 cm ou > 5 polypes hyperplasiques
  • Possibilité de surseoir à l'exérèse chirurgicale en cas de transformation cancéreuse limitée avec :
    • Absence d'atteinte de la sous-muqueuse
    • Exérèse complète certaine, marge de sécurité > 1 mm
    • Cancer bien ou moyennement différencié
    • Absence d'embole lymphatique

Polyposes

  • Polypose adénomateuse familiale :
    • Maladie héréditaire, transmission AD, pénétrance complète
    • 1% des cancers du côlon
    • Mutation du gène APC (p = 1/5000)
    • > 100 polypes
    • Colectomie préventive (sinon cancérisation inévitable avant 40 ans)
    • Autres tumeurs fréquemment associées : adénomes duodénaux avec risque de dégénérescence, tumeurs desmoïdes (mésentère)
    • Enquête familiale et recherche de mutation du gène APC en cas de suspicion
  • Polyposes à transmission dominante :
    • Syndrome de Peutz-Jeghers : risque de cancer du côlon, du grêle, du pancréas et de l'ovaire
    • Maladie de Cowden : cancers du sein et de la thyroïde ++
    • Polypose juvénile : hamartomes colorectaux
  • Polypose hyperplasique
  • Syndrome MAP : transmission AR, tableau de "PAF atténuée"

Cancers colorectaux

  • 37'000 cas/an, 15'000 décès/an
  • Type histologique : adénocarcinome lieberkühnien

Risque et dépistage

Risque moyen

  • Population générale, dépistage organisé
  • Hommes et femmes > 50 ans (et jusqu'à 74 ans) sans facteurs de risque et sans symptômes
  • Tous les 2 ans, recherche d'un saignement occulte dans les selles (Hémoccult)
  • En cas de positivité → coloscopie
  • Permet de faire le diagnostic à un stade précoce, de bon pronostic

Risque élevé

  • MICI évoluant depuis > 10 ans → coloscopie tous les 5 ans
  • ATCD de polype (> 1 cm, ou ≥ 2 polypes, ou contingent villeux) → coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans
  • ATCD personnel de CCR : coloscopie de contrôle à 3 ans, puis à 5 ans et tous les 5 ans ensuite
  • ATCD familial de CCR (1er degré avant 65 ans ou 2 apparentés au 1er degré ) → tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans avant l'âge au diagnostic du cas index
  • ATCD familial d'adénome colorectal (> 10 mm avant 65 ans) → coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans avant l'âge au diagnostic du cas index

Risque très élevé

  • PAF
  • Syndrome de Lynch (HNPCC) :
    • Cancers du spectre HNPCC : côlon, endomètre, voies urinaires, intestin grêle, estomac, voies biliaires, ovaires, pancréas
    • Diagnostic moléculaire : mutation d'un des gènes du système MMR (phénotype MSI : instabilité microsatellite)
  • Consultation d'oncogénétique + coloscopie itérative (annuelles ou biennales)

Circonstances diagnostiques

  • Dépistage
  • Découverte fortuite
  • Symptômatique :
    • Cancer du côlon (longtemps asymptomatique) :
      • Douleurs abdominales
      • Troubles du transit d'apparition récente (ou modification récente)
      • Anémie ferriprive
      • Méléna, rectorragies
      • AEG
      • Tumeur abdominale, métastase hépatique palpable
      • Complication : occlusion, perforation
    • Cancer du rectum :
      • Rectorragies
      • Syndrome rectal : faux besoins impérieux, émissions afécales glairo-sanglantes, épreintes, ténesme
      • Constipation, diarrhée
      • Occlusion
      • Anémie
      • Masse palpée au toucher rectal

Démarche diagnostique

  • Coloscopie → visualisation + biopsie
  • En cas de cancer rectal : TR, rectoscopie au tube rigide
  • Bilan d'extension :
    • Cancer du côlon :
      • Examen clinique complet
      • Recherche de lésions synchrones par coloscopie totale (coloscopie à 6 mois après résection si incomplète)
      • Recherche de métastases : TDM TAP injectée (ou RXT + échographie abdominale)
      • Dosage ACE
    • Cancer du rectum :
      • TR : siège de la tumeur, rapport au sphincter, mobilité
      • Echo-endoscopie : extension pariétale, atteinte ganglionnaire
      • IRM pelvienne : extension dans le mésorectum, distance par rapport à la limite externe de la loge rectale
      • TDM TAP : recherche de métastases (à défaut, RXT + écho abdo)
      • Coloscopie complète avant intervention pour rechercher d'autres lésions
  • Classification histopronostique :
    • Stade I : sous-séreuse intacte, pas de métastase ganglionnaire
    • Stade II : sous-séreuse atteinte (A) ou franchie (B, ± envahissement organes de voisinage), pas de métastase ganglionnaire
    • Stade III : envahissement ganglionnaire (A = T1 ou T2, B = T3 ou T4, C = N2)
    • Stade IV : métastase à distance

Prise en charge

Cancers non-métastasés

  • Traitement curatif

Cancer du côlon

  • Traitement chirurgical :
    • Exérèse du primitif avec marges saines (> 5 cm)
    • Avec exérèse des vaisseaux et du mésocôlon
    • Type d'intervention selon le siège : hémicolectomie, sigmoïdectomie
    • Rétablissement de continuité souvent immédiat
  • Chimiothérapie adjuvante :
    • 5FU + acide folinique, 6 mois
    • En cas de stade III (envahissement ganglionnaire)

Cancer du rectum

  • Peut-on conserver le sphincter anal ? → fonction du siège de la tumeur :
    • Haut rectum (> 10 cm de la marge anale) : exérèse de la tumeur et du mésorectum avec anastomose colorectale
    • Bas rectum (< 4 cm de la marge anale) : amputation abdomino-périnéale du rectum avec exérèse totale du mésorectum
    • Moyen rectum (5-10 cm) : conservation sphinctérienne si possible (marges de sécurité ≥ 1 cm) + exérèse totale du mésorectum
  • Radiothérapie préopératoire ? :
    • Cancer du bas et du moyen rectum
    • Radiothérapie ou radio-chimiothérapie néo-adjuvante en cas de tumeur T3 (atteinte de la sous-séreuse) ou T4 (séreuse et au-delà)
    • En l'absence de radiothérapie pré-opératoire, radio-chimiothérapie post-opératoire de rattrapage

Cancers colorectaux compliqués

  • Intervention souvent en urgence
  • Occlusion :
    • Colostomie première en amont de la tumeur
    • Résection et anastomose emmenant la stomie à 8-15 jours
    • Alternatives :
      • Anastomose en 1 temps
      • Prothèse colique transtumorale sous contrôle radiologique ou endoscopique (temporaire en général, définitive si carcinose péritonéale)
  • Perforation :
    • Résection de la tumeur avec 1 ou 2 stomies
    • Rétablissement ultérieur de la continuité

Surveillance

  • Examen clinique régulier (tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois)
  • Echographie abdominale tous les 4 mois pendant 3 ans puis tous les ans
  • Radiographie pulmonaire annuelle
  • Coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans si normale
  • Surveillance ACE si utile

Cancers métastasés

Traitement curatif

  • 25% de métastases hépatiques au diagnostic (synchrones), 35% de métastases ultérieures (métachrones)
  • 25% des métastases hépatiques sont chirurgicalement résécables complètement
  • Chimiothérapie adjuvante ou néo-adjuvante améliore la survie

Traitement palliatif

  • Chimiothérapie :
    • 50% de réponses
    • Allonge la survie
    • Améliore la qualité de vie
    • En cas d'échec, possibilité de 2 voire 3 lignes selon l'état général
  • Chirurgie :
    • En cas de tumeur très symptomatique : syndrome rectal, syndrome obstructif
    • Ou compliquée : hémorragie, occlusion
    • Possibilités : chirurgie classique ou chirurgie non-carcinologique
  • Endoscopie : traitement local palliatif hémostatique ou désobstructif