118 : Maladie de Crohn et Recto-colite hémorragique
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Objectifs
- Diagnostiquer une maladie de Crohn et une recto-colite hémorragique
Maladie de Crohn
Physiopathologie
- Maladie inflammatoire chronique de cause inconnue
- Peut toucher tous les segments du tube digestif, prédominance pour l'iléon et le côlon ± l'anus
- 1 personne sur 1000, prédominance féminine, pic de fréquence entre 20 et 30 ans
- Risque augmenté en cas de tabagisme
Diagnostic positif
Tableaux évocateurs
- Diarrhée prolongée
- Lésions proctologiques : fissures multiples ou de siège atypique, abcès récidivant, fistules complexes ou récidivantes
- Douleurs abdominales inexpliquées localisées en FID
- Signes extra-digestifs associés :
- Syndrome inflammatoire biologique
- Anémie
- Signes biologiques de malabsorption
- AEG
- Erythème noueux
- Arthralgies
- Atteintes ophtalmologiques
- Retard de croissance
Confirmation
- Endoscopie :
- FOGD et coloscopie avec si possible iléoscopie rétrograde
- Biopsies étagées en territoires macroscopiquement atteints et sains
- Lésions évocatrices : ulcérations aphtoïdes, en carte de géographie ou en rails, avec intervalles de muqueuse saine
- Lésions histologiques : fissures transmurales, granulome épithélioïde gigantocellulaire, infiltration lympho-plasmocytaire du chorion avec nodules lymphoïdes
- Examen proctologique :
- Nécessaire à l'état des lieux initial
- Lésions caractéristiques : fissures latérales, ulcérations endo-anales, pseudo-marisques ulcérées, abcès, fistules complexes
- Imagerie :
- En cas de suspicion d'atteinte du grêle → entéroIRM et/ou transit baryté du grêle
- Caractéristiques : anomalies segmentaires, asymétriques par rapport à l'axe de l'intestin, rigidité ou épaississement des parois, rétrécissements, ulcérations, aspect pseudonodulaire de la muqueuse
- Sérologie : présence d'ASCA (AC anti-Saccharomyces cerevisiae)
Diagnostic différentiel
- Iléo-colite aiguë :
- Diagnostic différentiel d'une maladie de Crohn de début brutal
- Diarrhée aiguë persistant malgré 3 jours de traitement symptomatique (ou directement si glairo-sanglante) → coproculture, examen parasitologique des selles
- Si présence d'hématies ou de leucocytes dans les selles → colite → endoscopie
- En cas de séjour en pays d'endémie amibienne, cure de métronidazole d'épreuve avant de poser le diagnostic de Crohn
- Risque : mise en route de traitements immunomodulateurs en cas d'infection
- Iléite aiguë isolée :
- Première poussée de Crohn ou infection, notamment à Yersinia
- Yersinia enterocolitica : la plus fréquente en Europe, contamination par la viande de porc mal cuite ou le lait cru
- Diagnostic de yersiniose par coprocultures ou culture de biopsies
- Diagnostic rétrospectif sérologique d'intérêt limité
- En cas de lésions persistant > 6 mois après traitement, la suspicion de Crohn est forte
- Tuberculose :
- Rare
- 4 voies de contamination intestinale : hématogène, déglutition des expectorations d'une TB pulmonaire, alimentaire ou par contiguïté avec un organe lésé
- Tableau : douleurs abdominales, AEG, diarrhée inconstante, fièvre, parfois masse palpée en FID
- Cultures inconstamment positives
- Histologiquement : granulomes avec nécrose caséeuse, pas d'atteinte en muqueuse non-inflammatoire
- Arguments indirects : contage, IDR, atteinte pulmonaire, QuantiFERON
- Recto-colite hémorragique :
- Localisation : atteinte distale ++, iléite terminale modérée possible par "reflux"
- Atteintes ano-périnéales : fissures postérieurs et abcès/fistules simples uniquement
- Lésions coliques homogènes, continues depuis le haut du canal anal jusqu'à une limite abrupte, parfois foyer lésionnel péri-appendiculaire
- Macroscopiquement : aspect inflammatoire continu parsemé d'ulcérations
- Microscopiquement : déplétion en mucus, diminution de la densité des cryptes, surface muqueuse villeuse
- Arguments épidémiologiques : adulte non-fumeur non-appendicectomisé
- Arguments sérologiques : pANCA
- Lésions néoplasiques ulcérées
Pronostic
- Evolution par poussées avec périodes de rémission ± longues
- Pas de guérison spontanée
- Complications :
- Occlusions
- Sténoses
- Fistules
- Abcès
- Perforations
- Hémorragies
- Colite aiguë grave avec colectasie
- Risque de cancer colique augmenté en cas d'atteinte du côlon
- Risque d'adénocarcinome du grêle en cas d'atteinte du grêle
- Retard staturo-pondéral chez l'enfant
Principes de traitement
- Médical :
- Traitement des poussées : 5-amino-salicylés, corticoïdes, traitements nutritionnels, anti-TNF
- Traitement d'entretien : analogues des purines (azathioprine ++), méthotrexate, anti-TNFα
- Chirurgical :
- En cas de complication mécanique grave : perforation, sténose...
- Exérèse des segments atteints ne prévient pas la récidive sur les segments sains
- Arrêt du tabac
- ALD 24
Rectocolite hémorragique
Physiopathologie
- Maladie inflammatoire chronique du côlon atteignant constamment le rectum
- Extension continue ± haut vers le cæcum respectant le grêle
- Touche plutôt les non-fumeurs
Diagnostic positif
Tableaux évocateurs
- Toute diarrhée prolongée, surtout hémorragique
- Syndrome dysentérique : évacuations afécales glaireuses ou hémorragiques accompagnant des selles normales
- Parfois pauci-symptomatique, à rechercher en cas de cholangite sclérosante d'apparence primitive
- Modification récente du transit avec AEG, carence martiale ou syndrome inflammatoire inexpliqué
Confirmation
- Endoscopie :
- Atteinte continue de la jonction ano-rectale vers l'amont et s'arrêtant brusquement
- Parfois 2ème foyer inflammatoire péri-appendiculaire
- Muqueuse rouge, granitée, fragile, saignant au contact
- Signes de sévérité : ulcérations parfois sévères
- Histologie :
- Bifurcations et distorsions glandulaires
- Infiltrat lympho-plasmocytaire du chorion
Diagnostic différentiel
- Colite aiguë :
- Diarrhée aiguë
- En cas de RCH, diarrhée souvent hémorragique → endoscopie immédiate
- Rectosigmoïdite aiguë ou subaiguë :
- Colites bactériennes
- En cas de rapports non-protégés anaux : IST → prélèvements spécifiques
- En cas de séjour en zone d'endémie : rectosigmoïdite amibienne (traitement d'épreuve par imidazolés possible)
- Maladie de Crohn (vide supra)
Pronostic
- Evolution par poussées séparées de périodes de rémission ± longues
- Pas de guérison spontanée
- Complications :
- Colite aiguë grave avec risque d'hémorragie, de perforation et de colectasie → prise en charge médico-chirurgicale
- Augmentation du risque de cancer colique, surtout en cas de cholangite sclérosante → prévention par 5-amino-salicylés si risque important
Principes de traitement
- Médical :
- Poussées : 5-amino-salicylés, corticoïdes, rarement ciclosporine ou anti-TNF
- Entretien : 5-amino-salicylés, analogues des purines (azathioprine), anti-TNFα
- Indications chirurgicales :
- Echec du traitement médical :
- Colectomie subtotale avec anastomose iléo-rectale (risque de récidive sur le rectum restant)
- Coloproctectomie avec confection d'un réservoir iléal et anastomose iléo-anale → guérison
- Complications néoplasiques
- Echec du traitement médical :
- ALD 24