106 : Tuberculose

Objectifs

• Diagnostiquer une tuberculose thoracique et connaître les localisations extra-thoraciques
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Physiopathologie

• Maladie infectieuse transmissible due à Mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch)

Histoire naturelle

• Transmission aérienne à partir d'un sujet bacillifère : aérosols de gouttelettes infectantes lors de la toux
• Primo-infection tuberculeuse :
  • En général asymptomatique → infection tuberculeuse latente (ITL)
  • Dépôt alvéolaire de bacilles → formation d'un foyer primaire avec multiplication intra-macrophagique
  • Drainage vers ganglion du foyer primaire → complexe primaire (foyer + ganglion)
  • Puis dissémination en foyers secondaires avec réponse immune et formation de granulomes épithélioïdes gigantocellulaires avec nécrose caséeuse contenant des bacilles quiescents
  • Manifestations pouvant être associées à la PIT : AEG, érythème noueux, kératoconjonctivite phlycténulaire, ADP cervicales, toux, dyspnée
  • Chancre d'inoculation sur la RXT
• Tuberculose maladie :
  • Multiplication des bacilles quiescents (ITL) → patient symptomatique, imagerie thoracique anormale (5% en 2 ans, 5% au-delà)

Facteurs de risque de développer une TM

• Ages extrêmes
• Malnutrition
• Alcoolisme, tabagisme, toxicomanie
• Précarité
• Diabète, insuffisance rénale
• Immunosuppression : HIV, tumeurs, hémopathies, traitement immunosuppresseur (anti-TNFα ++)

Tuberculose-maladie

Formes cliniques

Pulmonaires

• Tuberculose pulmonaire commune :
  • Forme classique
  • Prédominance lobes supérieurs, segments postérieurs
  • Formation d'une caverne fistulisée à l'arbre bronchique
  • Dissemination bronchogène au reste du poumon
• Miliaire tuberculeuse :
  • Dissémination hématogène lors de la bacillémie initiale ou par érosion vasculaire dans un foyer de nécrose caséeuse
  • Clinique : AEG fébrile, dyspnée
  • RXT : pneumopathie interstitielle diffuse micronodulaire bilatérale symétrique ± lésions macronodulaires
  • Prélèvements répétés pour le diagnostic
• Pleurésie tuberculeuse :
  • Effraction d'un foyer parenchymateux sous-pleural
  • Pleurésie unilatérale, exsudative, lymphocytaire
  • Diagnostic : analyse cyto-bactériologique du liquide pleural (peu rentable)/biopsie pleurales (90%)
• Pneumonie aiguë tuberculeuse :
  • Ensemencement massif à partir d'une lésion excavée avec réaction inflammatoire intense
  • Tableau de pneumopathie aiguë communautaire avec excavations au sein du foyer

Extra-pulmonaires

• Rares
• Tuberculose ganglionnaire (50% des extra-pulmonaires) : cervicale et médiastinale ++
• Tuberculose ostéo-articulaire → mal de Pott
• Tuberculose génito-urinaire
• Tuberculose neuro-méningée

Radio-clinique de la tuberculose pulmonaire commune

• Evolution insidieuse, semaines/mois
• Signes généraux :
  • AEG
  • Fébricule à prédominance nocturne
  • Sueurs nocturnes
• Signes fonctionnels :
  • Toux chronique avec ou sans expectoration
  • Hémoptysie
  • Dyspnée
  • Douleur thoracique si épanchement pleural
• Signes physiques (rares) :
  • Syndrome pleural : pleurésie tuberculeuse
  • Syndrome de condensation alvéolaire : pneumonie aiguë tuberculeuse
• Lésions radiologiques :
  • Nodules multiples ± confluents
  • Infiltrats
  • Caverne (lésion excavée)
  • Prédominance postéro-supérieure
  • Si doute en RXT → TDM
• Lésions séquellaires :
  • Lésions fibreuses rétractiles
  • Dilatation des bronches (risque d'hémoptysie)
  • Aspergillome
  • Chancre d'inoculation calcifié

Diagnostic

Circonstances

• Evolution chronique (semaines/mois)
• Lésions radiologiques évocatrices
• Terrain : contage, précarité, immigration, vie en communauté, immunosuppression, HIV

Prélèvements

• Multiples
• 3 jours de suite :
  • Si le patient crache → ECBC avec BK-crachat
  • Si ne crache pas → tubage gastrique le matin à jeun avant le lever (sécrétions dégluties)
• Si échec ou miliaire → fibroscopie bronchique avec aspiration dirigée et LBA + ECBC post-fibroscopie
• Hémocultures sur milieu spécifique en cas de miliaire
• TB extra-pulmonaires :
  • Génito-urinaire : ECBU 3 j de suite → leucocyturie aseptique
  • Ganglionnaire : biopsie-exérèse
  • Neuroméningée : PL

Analyses

• Bactériologie :
  • Examen direct à la recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) en coloration de Ziehl-Nielsen
  • Culture sur milieux enrichis solides et liquides (4 semaines)
  • Identification de M. tuberculosis par la culture ou par PCR si direct positif
  • Antibiogramme obligatoire
• Anatomo-pathologie : recherche de granulome giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse + bactériologie

Traitement

• 3 populations de bacilles :
  • Bacilles extracellulaires (contagiosité, symptomatologie)
  • Bacilles quiescents intra-macrophagiques
  • Bacilles extracellulaires au sein du caséum (rechute à distance)

Antituberculeux

Molécule	Posologie	Effets secondaires	Surveillance
Isoniazide	5 mg/kg/j	Nausées Hépatite Polynévrites sensitivomotrices (carence B6) Algodystrophie (syndrome épaule-main)	Transaminases
Rifampicine	10 mg/kg/j	Inducteur enzymatique → risque d'interaction (AVK, POP, antirétroviraux) Phénomènes immuno-allergiques : thrombopénie, hémolyse Nausées Coloration orange des sécrétions (Attention aux lentilles de contact)	Prévenir le patient de la coloration (urines, larmes, sperme)
Ethambutol	20 mg/kg/j	Névrite optique rétrobulbaire surtout si association avec alcool ou insuffisance rénale	Consultation ophtalmologique préthérapeutique puis mensuelle Vision des couleurs, AV, CV
Pyrazinamide	25 mg/kg/j	Contre-indication : insuffisance hépatocellulaire/rénale Cytolyse hépatique Hyperuricémie Rash vasomoteur	Transaminases

• Autres :
  • Streptomycine et amikacine : IV/IM, 2^ème intention, toxicité rénale et auditive
  • Fluoroquinolones : si TB résistante documentée
• Possibilité d'associations fixes pour faciliter l'observance : Rifater

Mise en place

• Per os, prise unique quotidienne, le matin à jeun 1 à 2 h avant le repas
• Risque d'émergence de souches résistantes et nécessité d'action sur les 3 populations → poly-antibiothérapie
• Traitement prolongé :
  • Quadrithérapie IREP 2 mois
  • Puis bithérapie IR 4 mois
  • Alternative si CI PZA : IRE 3 mois + IR 6 mois
• Bilan préthérapeutique : hémogramme, créatininémie, bilan hépatique complet, uricémie, examen de la vision des couleurs
• Surveillance :
  • Clinique : J15, M1, M2, M4, M6, M9, M12
  • Radiologique : M1, M2, M6, M12, M18, et 2 ans après fin du traitement
  • Biologique : bilan hépatique hebdomadaire le premier mois puis mensuel
    • Arrêt du PZA si transaminases entre 3 et 6N
    • Arrêt INH et PZA si > 6N puis réintroduction INH demi-dose
  • Ophtalmologique : vision des couleurs mensuelle
• Inefficacité de la pilule estroprogestative → contraception adaptée

Mesures associées

• Corticothérapie si forme sévère de miliaire tuberculeuse fulminante, méningite ou péricardite
• Isolement :
  • Jusqu'à 15 jours de traitement plein
  • Précautions complémentaires air, masque spécifique FFP1 (voire FFP2 pour gestes invasifs type tubage)
• Déclaration obligatoire :
  • TM confirmée ou suspectée dès qu'un traitement est débuté ou ITL chez un enfant < 15 ans (identifier le contaminant)
  • Notification anonyme à l'ARS à but épidémiologique
  • Signalement nominatif immédiat au CLAT (Centre de Lutte Antituberculeuse) par moyen simple
  • Signalement → enquête autour du cas : dépistage des sujets (examen clinique, RXT, IDR ou QuantiFERON ± chimioprophylaxie
  • Déclaration des issues de traitement à l'ARS 9-12 mois après DO
• ALD 100% (2 ans)

Infection tuberculeuse latente

Dépistage

Sujets concernés

• Enquête autour du cas :
  • Personne ayant des contacts répétés et rapprochés avec le malade
  • Risque fonction de la contagiosité du cas index et du type de contact et de proximité + durée d'exposition (contact étroit/régulier/occasionnel)
  • Risque de TM fonction des caractéristiques du contaminé
  • Dépistage de toute personne en contact étroit ou régulier + contact occasionnel pour les personnes fragiles
• Patient devant être mis sous anti-TNFα
• Bilan d'infection par HIV
• Professionnels de santé
• Enquêtes épidémiologiques de prévalence

Moyens

• Intradermoréaction à la tuberculine :
  • Réaction cutanée après injection d'Ag mycobactériens témoin d'immunité à médiation cellulaire
  • Peut être négative malgré une infection = anergie tuberculinique
  • Réalisation : 0,1 mL de tuberculine en intradermique avec lecture à 72h et mesure de l'induration autour du point de ponction (négative si < 5 mm)
  • Virage tuberculinique : ↑ diamètre de l'induration > 10 mm à 3 mois d'intervalle
• Test in vitro de détection de production d'IFNγ :
  • Plus fiable, plus facile, plus coûteux
  • 4 indications :
    • Enquête autour d'un cas d'un adulte > 15 ans
    • Bilan préthérapeutique avant anti-TNFα
    • Professionnels de santé avant l'embauche ou travaillant dans un service à risque
    • Aide au diagnostic des formes extra-pulmonaires

Traitement

• Chimioprophylaxie primaire :
  • Enfant < 2 ans ou sujet immunodéprimé sévère exposé à un porteur de TB pulmonaire
  • Avant les résultats des tests tuberculiniques
• Chimioprophylaxie secondaire :
  • ITL enfant < 15 ans, récente ou non (et déclaration obligatoire)
  • ITL récente (< 2 ans) de l'adulte : enquête autour du cas +++
  • ITL chez un sujet nécessitant un traitement par anti-TNFα
  • Tuberculose séquellaire (séquelles radiologiques) jamais traitée chez un sujet susceptible de devenir immunodéprimé
• Modalités :
  • INH monothérapie 6 à 9 mois
  • Ou INH + RMP 3 mois
  • Même surveillance (sauf ophtalmologique)

Vaccination

• Protège contre :
  • Tuberculose méningée (90%)
  • Miliaire tuberculeuse (70%)
  • ± Tuberculose pulmonaire (50%)
• Diminution de la protection en 10 à 15 ans
• Indications :
  • Professionnels de santé : discussion au cas par cas après test tuberculinique à l'embauche
  • Conseillée pour les enfants à risque élevé : lien avec une zone de forte endémie, ATCD familiaux
• Modalités :
  • Le plus tôt possible
  • Test tuberculinique préalable sauf nourrisson < 3 mois
  • Administration intradermique
• Complications :
  • Réaction inflammatoire locale
  • Adénomégalies axillaires inflammatoires
  • BCGite disséminée
• Contre-indications :
  • Infection HIV
  • Déficit immunitaire congénital/acquis
  • Traitement immunosuppresseur
  • Dermatose étendue évolutive

Tuberculose de l'immunodéprimé

• Le plus souvent extra-pulmonaire, fréquemment disséminée
• Diagnostic tardif, symptômes atténués avec la profondeur de l'immunodépression
• Patient HIV+ :
  • Risque multiplié par 7
  • Classe d'emblée le patient au stade SIDA
  • CD4 > 350/mm³ → manifestations classiques
  • CD4 < 200 →
    • Haut risque de TM
    • Absence de granulome
    • Fièvre isolée fréquente, atteintes extra-respiratoires fréquentes
    • RXT pouvant être normale
    • Traitement identique, risque d'interaction médicamenteuse avec les antirétroviraux
    • IDR ininterprétable
• Patient sous anti-TNFα :
  • ↑ incidence tuberculose
  • Bilan préthérapeutique obligatoire :
    • Interrogatoire, examen clinique, RXT
    • IDR ou QuantiFERON
  • Si TB active → pas d'anti-TNFα avant la fin du traitement
  • Si ITL/séquelles → INH+RMP 3 mois au moins 3 semaines avant les anti-TNFα + surveillance clinico-radio-bactériologique