95 : Maladies sexuellement transmissibles : gonococcies, chlamydiose, syphilis

Objectifs

• Diagnostiquer une gonococcie, une chlamydiose, une syphilis
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Infections sexuellement transmissibles

Facteurs de risque

• Sexe féminin
• Précocité du 1^er rapport
• 2 premières décennies de la vie sexuelle
• Partenaires multiples
• ATCD d'IST
• HIV+
• Niveau socio-économique faible

Syndromes

• Urétrite
• Ulcération génitale
• Bubon : ADP inguinale purulente
• Leucorrhée
• Orchi-épididymite
• Syndrome inflammatoire pelvien
• Conjonctivite néonatale

Mesures thérapeutiques communes

• Règles d'hygiène
• Abstinence sexuelle jusqu'à guérison
• Rapports protégés
• Dépistage d'autres IST : HBV, HIV, syphilis, etc.
• Dépistage et traitement du(des) partenaire(s)
• β-hCG systématique chez la femme
• Vaccination hépatite B et HPV

Gonococcie

• Germe : Neisseria gonorrhoeae : diplocoque Gram -

Diagnostic

Clinique

• Chez l'homme :
  • Urétrite : brûlures mictionnelles, écoulement purulent, dysurie
  • Prostatite : SFU + fièvre et frissons
  • Orchi-épididymite
• Chez la femme :
  • Souvent asymptomatique
  • Cervicite : col inflammatoire avec pus, leucorrhée purulente
  • Inflammation des glandes para-urétrales
  • Salpingite
  • Endométrite
• Dans les 2 sexes :
  • Anorectite souvent asymptomatique avec risque de complication : abcès péri-anaux et ischio-rectaux, fistules anales
  • Oropharyngite
  • Gonococcie disséminée : fièvre, arthrite, signes cutanés, parfois méningite, endocardite, myocardite
  • Gonococcie ophtalmique
• Chez le nouveau-né : ophtalmie purulente avec risque de sepsis

Paraclinique

• Prélèvements :
  • Génital : le matin, avant les premières urines, de l'écoulement urétral ou écouvillonnage
  • Sécrétions cervicales chez la femme
  • Pharyngé
  • Anal
• Examen direct : interprétable uniquement chez l'homme → diplocoque Gram négatif
• Culture systématique avec antibiogramme

Traitement

• Urgence médicale : risque de contamination et de complication
• Urétrite/cervicite :
  • Ceftriaxone en 1 injection IM (si contre-indication : spectinomycine, si refus d'injection : céfixime 1 prise)
  • + Traitement anti-Chlamydia : azithromycine monodose (ou doxycycline 7 j)
• Forme compliquée : traitement prolongé
• Consultations de contrôle à J3 et J7

Chlamydiose

• Infection à Chlamydia trachomatis, bactérie intracellulaire (sérotypes D à K, L pour la lymphogranulomatose vénérienne de Nicolas Favre)
• Principale complication : stérilité chez la femme

Diagnostic

Clinique

• Chez l'homme : urétrite subaiguë
• Chez la femme :
  • Cervicite souvent asymptomatique
  • Risque de complication :
    • Salpingite, endométrite
    • Douleurs pelviennes chroniques
    • Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis : cholécystite alithiasique
• Dans les 2 sexes :
  • Atteinte anale
  • Atteinte conjonctivale
  • Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter : conjonctivite + urétrite + polyarthrite (risque +++ si HLA B27)
• Chez le nouveau-né : conjonctivite, rhinite, otite, pneumopathie alvéolo-interstitielle
• Lymphogranulomatose vénérienne :
  • Régions tropicales
  • 3 stades :
    • Lésion primaire : ulcération muqueuse
    • Secondaire : bubon (2-6 semaines après)
    • Tertiaire : lésions destructrices avec fibrose et troubles du drainage lymphatique

Biologique

• Prélèvements : 1^er jet d'urine, frottis d'endocol
• Recherche de C. trachomatis par PCR et isolement sur cultures cellulaires
• Diagnostic de LGV : PCR sur pus ganglionnaire + sérologie

Traitement

• Urétrite/cervicite : azithromycine prise unique per os
• Epididymite/prostatite : doxycycline (ou ofloxacine) per os
• LGV : doxycycline 3 semaines
• IGH chez la femme : C3G + métronidazole + ofloxacine
• Contrôle clinique de la guérison

Syphilis

• Infection à Treponema pallidum

Diagnostic

Clinique

• 4 phases :
  • Primaire = chancre
  • Secondaire = multiviscérale
  • Phase latente
  • Tertiaire = polarisation viscérale
• Chancre :
  • Ulcération génitale ou muqueuse, superficielle, indolore, unique, bien limitée, à fond propre et base indurée
  • ADP inguinale uni- ou bilatérale indolore
• Syphilis secondaire :
  • Atteinte cutanée précoce : roséole
  • Tardive : syphilides
  • Plaques muqueuses
• Tertiaire : cardiovasculaire, osseuse...
• Neurosyphilis (tous les stades sauf primaire) :
  • Précoce : atteinte ophtalmologique, méningite, vascularite
  • Tardive : tabès, paralysie généralisée, gommes

Biologique

• Direct :
  • Recherche de T. pallidum au microscope à fond noir dans les sérosités d'une ulcération
  • Autres prélèvements : ponction ganglionnaire, lésion cutanéo-muqueuse
• Sérodiagnostic = TPHA - VDRL :
  • VDRL + et TPHA + : syphilis ou autre tréponématose
  • VDRL + et TPHA - : faux positif
  • VDRL - et TPHA + : cicatrice d'une tréponématose ancienne ou syphilis débutante → FTA-abs

Traitement

• ATB de référence : pénicilline G retard IM
• Si allergie : doxycycline
• Modalités :
  • Syphilis précoce : 1 injection IM
  • Syphilis tardive : 3 inj IM à 1 semaine d'intervalle
  • Neurosyphilis : Péni G IV 2 à 3 semaines
• Surveillance :
  • Apparition de la réaction d'Herxheimer
  • Diminution du VDRL quantitatif signe la guérison

Infection à HPV

• Human Papilloma Virus, virus à ADN avec tropisme pour les kératinocytes
• Fréquence augmentée si HIV+

Diagnostic

Clinique

• Principale lésion : condylomes acuminés : papule kératosique à la surface des muqueuses génitales, anales ou orales
• Risque de cancer du col utérin (séquence dysplasie, carcinome in situ, cancer invasif)

Paraclinique

• Diagnostic clinique, prélèvement histologique en cas de doute avec une tumeur ou de persistance malgré traitement
• Bilan pré-thérapeutique :
  • Bilan lésionnel loco-régional
  • Dépistage-traitement de(s) perternaire(s)
  • Recherche d'autre IST et d'immunodépression

Traitement

• Traitement local des condylomes :
  • Cryothérapie
  • Immunomodulateur : imiquimod
• Vaccination contre les sérotypes oncogènes les plus fréquents