175 : Prescription et surveillance d’un traitement anti-thrombotique

Objectifs

• Prescrire et surveiller un traitement anti-thrombotique à titre préventif et curatif, à court et à long terme (P)

Anti-agrégants plaquettaires

Aspirine

Mode d'action

• Inhibiteur irréversible de la Cox1, produisant le TXA2
• → Empêche l'agrégation plaquettaire

Prescription

• Efficacité principalement dans la thrombose artérielle
• Indications :
  • Athérosclérose significative/symptomatique : 75 à 160 mg/j
  • SCA, AVC, thrombose artérielle : 250 à 500 mg IV
  • FA avec CHADS₂-VASc = 0 : 75 à 325 mg/j

Contre-indications

• Allergie
• Risque hémorragique important : trouble de la coagulation, thrombopathie/thrombopénie sévère
• Situation à risque hémorragique : chirurgie cérébrale ou oculaire, traumatisme grave, UGD non contrôlé
• Insuffisance hépatocellulaire sévère
• Phénylcétonurie
• Grossesse au dernier trimestre

Effets indésirables

• Gastro-intestinaux :
  • Risque d'hémorragie digestive
  • Gastrite et UGD
• Neurologiques : céphalées, vertiges, acouphènes
• Hématologiques : syndromes hémorragiques
• Allergie

Thiénopyridines

• Clopidogrel (Plavix)
• Ticlopidine (Ticlid)
• Prasugrel (Effient)
• Ticagrelor (Brilique)

Mode d'action

• Inhibiteurs du récepteur P2Y12 à l'ADP
• Action retardée après dose de charge

Prescription

• Indications (doses pour le clopidogrel) :
  • AOMI significative/symptomatique : 75 mg/j
  • Après angioplastie coronaire avec mise en place de stent : DDC 300-600 mg puis 75 mg/j associé à l'aspirine pendant 1 à 12 mois
  • SCA : DDC 300-600 mg puis 75 mg/j associé à l'aspirine pendant 12 mois
  • En remplacement de l'aspirine en cas de mauvaise tolérance ou contre-indication

Contre-indications

• Allergie
• Allaitement
• Risque hémorragique accru
• Insuffisance hépatocellulaire sévère
• Phénylcétonurie
• Grossesse au dernier trimestre

Effets indésirables

• Risque hémorragique principalement
• Allergie
• Risque d'aplasie médullaire pour la ticlopidine (d'où utilisation restreinte)

Anti-GpIIb-IIIa

• Abciximab (Réopro)
• Eptifibatide (Intégrilin)
• Tirofiban (Agrastat)

Mode d'action

• Abciximab : ACMC bloquant de façon irréversible la fixation du fibrinogène sur le récepteur GpIIbIIIa → effet dure 24h
• Eptifibatide et tirofiban : inhibiteur de la synthèse du GpIIb-IIIa, effet rapidement réversible

Prescription

• Prescription en milieu spécialisé : salle de coronarographie +++, USIC
• Décision par le médecin réalisant l'angioplastie
• Indications :
  • Angioplastie coronaire complexe avec ou sans endoprothèse
  • SCA

Contre-indications

• Allergie
• Risque hémorragique accru
• Grossesse

Effets indésirables

• Hémorragie
• Hypersensibilité
• Thrombopénie

Surveillance

• Numération plaquettaire 6h après initiation
• Puis tous les jours jusqu'à l'arrêt

Anticoagulants

Héparines

Héparine non fractionnée

Mode d'action

• Liaison à l'antithrombine III
• → Action anti-IIa et anti-Xa
• Administration par voie SC ou IVSE uniquement
• Variabilité +++ de l'effet anticoagulant
• Action sur la thrombose veineuse +++

Prescription

• Souvent remplacée par les HBPM, sauf :
  • Insuffisance rénale sévère
  • Patient porteur d'une valve cardiaque mécanique
  • FA
  • Situations engageant le pronostic vital : EP avec choc, SCA avec choc
• Dose préventive : 5'000 UI × 2/j
• Dose curative : 500 UI/kg/j adaptée au TCA (2-3 T)
• Urgences :
  • SCA : bolus 60 UI/kg puis 12 à 15 UI/kg/h
  • EP : bolus 60 UI/kg puis 18 UI/kg/h

Contre-indications

• Allergie
• ATCD de TIH2
• Risque hémorragique accru
• EI sauf valve mécanique

Effets indésirables

• Hypersensibilité
• Réactions allergiques : urticaire, anaphylaxie, asthme, œdème de Quincke
• Thrombopénie immuno-allergique à l'héparine type 2
• Syndromes hémorragiques graves
• Thrombopénie de type 1

Surveillance

• TCA (activité anti-IIa) 6h après tout changement de dose puis quotidiennement si administration IV
• En cas de difficultés d'adaptation sur le TCA, mesure de l'activité anti-Xa
• Surveillance plaquettaire bihebdomadaire

Héparine de bas poids moléculaire

• Enoxaparine (Lovenox)
• Tinzaparine (Innohep)

Mode d'action

• Identique à l'HNF mais demi-vie beaucoup plus longue → 1 à 2 inj/j

Prescription

• Prévention de la MTEV :
  • Risque élevé : énoxaparine 4'000 UI ×1/j
  • Risque faible : énoxaparine 2'000 UI ×1/j
• TVP/EP :
  • Enoxaparine : 100 UI/kg × 2/j
  • Tinzaparine : 175 UI/kg/j
• SCA sans choc :
  • Avec ST-sus : énoxaparine 3'000 UI IV en bolus puis 100 UI/kg/12h
  • Sans ST-sus : énoxaparine 100 UI/kg/12h

Contre-indications

• Allergie
• ATCD de TIH2
• Risque hémorragique accru
• EI sauf valve mécanique
• Insuffisance rénale sévère avec DFG < 30 mL/min
• Etat de choc

Effets indésirables

• Hypersensibilité
• Réactions allergiques : urticaire, anaphylaxie, asthme, œdème de Quincke
• Thrombopénie immuno-allergique à l'héparine type 2 (moindre qu'avec les HNF)
• Syndromes hémorragiques graves
• Thrombopénie de type 1
• Risque d'accumulation et de surdosage en cas d'insuffisance rénale sévère

Surveillance

• Pas de surveillance d'efficacité sauf insuffisance rénale (activité anti-Xa)
• Numération plaquettaire bihebdomadaire

Pentasaccharides

• Fondaparinux (Arixtra)

Mode d'action

• Anti-Xa pur
• Voie SC uniquement
• T_½ très longue

Prescription

• Prévention de la MTEV : 2,5 mg/j SC peu importe le risque
• TVP/EP sans choc :
  • < 50 kg : 5 mg/j
  • 50 - 100 kg : 7,5 mg/j
  • > 100 kg : 10 mg/j

Contre-indications

• Allergie
• ATCD de TIH2
• Risque hémorragique accru
• EI sauf valve mécanique
• Insuffisance rénale sévère avec DFG < 30 mL/min
• Etat de choc

Effets indésirables

• Hypersensibilité
• Réactions allergiques : urticaire, anaphylaxie, asthme, œdème de Quincke
• Syndromes hémorragiques graves
• Risque d'accumulation et de surdosage en cas d'insuffisance rénale sévère

Surveillance

• Aucune

Antivitamines K

• Fluindione (Préviscan)
• Warfarine (Coumadine)
• Acénocoumarol (Sintrom)

Mode d'action

• Inhibent la synthèse des facteurs vitamine K dépendants : II, VII, IX, X
• Actifs per os uniquement
• Action retardée de 2-3 jours
• Variabilité interindividuelle et temporelle de l'action

Prescription

• Fluindione souvent débutée à 20 mg/j
• Doses adaptées à l'INR à 48h à chaque changement de dose
• Indications :
  • TVP/EP :
    • INR cible : 2,5
    • De 3 mois à indéfinie
    • Dès le premier jour sauf EP avec choc
  • FA et flutter :
    • INR cible : 2,5
    • A vie si FA valvulaire ou CHADS₂-VASc > 1
  • Valve mécanique cardiaque :
    • INR cible varie selon type, 2,5 à 3,5
    • A vie, à ne pas arrêter sans relais
  • Valve biologique cardiaque :
    • INR cible 2,5
    • Durée 3 mois

Contre-indications

• Allergie
• Risque hémorragique accru
• Allaitement (sauf Warfarine)
• Grossesse
• Mauvaise observance attendue
• Femme en âge de procréer sans contraception

Effets indésirables

• Hypersensibilité, allergie
• Alopécie et nécrose cutanée en cas de déficit en protéine C/protéine S
• Syndromes hémorragiques graves
• Risque élevé d'interaction médicamenteuse

Surveillance

• Education du patient avec remise d'un carnet :
  • Prévenir dentiste et pédicure
  • Pas d'injection IM
  • Eviter les aliments riches en vitamine K : choux, crudités, abats
  • Eviter l'alcool
  • Pas d'automédication par AINS ou miconazole
  • Contraception efficace chez la femme
  • Consulter en cas de saignement
• Surveillance INR :
  • 48h après tout changement de dose
  • Tous les jours la première semaine
  • 2 fois par semaine pendant 3 semaines
  • 1 fois par mois minimum à l'état stable

Nouveaux anticoagulants oraux

• Anti-IIa direct : dabigatran (Pradaxa)
• Anti-Xa direct : rivaroxaban (Xarelto)

Thrombolytiques

• rtPA (Actilyse)
• Ténectéplase (Metalyse)

Mode d'action

• Transforment le plasminogène en plasmine
• Plasmine à l'origine de la thrombolyse (destruction de la fibrine dans le thrombus)
• IV uniquement

Prescription

• Situations menaçant le pronostic vital uniquement
• Toujours associés à un traitement par HNF à dose curative
• SCA avec ST-sus < 3h : ténectéplase 0,53 mg/kg IVD
• EP massive avec choc : rtPA 10 mg IVD puis 90 mg IVL sur 2h

Contre-indications

• Allergie
• Risque hémorragique accru
• Poussée d'UGD < 6 mois
• Chirurgie générale < 10 j
• Chirurgie vasculaire < 1 mois
• Traumatisme récent menaçant un gros vaisseau non compressible
• Réanimation cardiopulmonaire prolongée
• Malformation vasculaire cérébrale, anévrysme vasculaire sévère
• HTA non contrôlée
• AVC étendu < 6 mois
• Prise d'AVK
• Insuffisance hépatique sévère
• Péricardite aiguë
• EI
• Grossesse

Effets indésirables

• Hypersensibilité
• Syndrome hémorragique pouvant menacer le pronostic vital

Surveillance

• Surveillance fibrinogène et TCA
• Surveillance du traitement héparinique associé