345 : Vomissements du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte (avec le traitement)

De Wiki ECN
Aller à : navigation, rechercher

Objectifs

  • Devant des vomissements du nourrisson, de l’enfant ou de l’adulte :
    • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
    • Justifier les examens complémentaires pertinents
  • Argumenter l’attitude thérapeutique (P) et planifier le suivi de l’évolution

Vomissements chez l'enfant

  • /!\ Vomissements ≠ régurgitations/mérycisme
  • Conduite à tenir :
    • Recherche de signes de gravité
    • Prise en charge des situations urgentes
    • Enquête étiologique structurée
    • Prise en charge thérapeutique rapide

Mesures urgentes

Diagnostiques

  • Recherche d'une urgence étiologique :
    • Chirurgicale : vomissements bilieux, défense/contracture abdominale
    • Infectieuse : signes de sepsis sévère
    • Neurologique : signes d'HTIC, syndrome méningé, troubles de conscience
  • Retentissement symptomatique :
    • Contexte aigu : déshydratation aiguë (perte de poids, pli cutané)
    • Contexte chronique : signes de dénutrition
    • Si fausses routes associées : recherche de signes respiratoires

Thérapeutiques

  • Correction d'une hypovolémie :
    • VVP de bon calibre, ionogramme sanguin
    • Remplissage vasculaire : 20 mL/kg de NaCl en 20 min puis réhydratation IV
    • Monitoring hémodynamique, diurèse
  • Préparation à une chirurgie :
    • Appel du chirurgien de garde, consultation d'anesthésie, autorisation parentale d'opérer
    • Bilan pré-opératoire : 2 déterminations de groupe, Rhésus, RAI, hémogramme, hémostase
  • Traitement symptomatique des vomissements :
    • SNG en aspiration, à jeun
    • Antiémétiques IV

Enquête étiologique

Clinique

  • Interrogatoire :
    • ATCD personnels et familiaux (pathologies digestives)
    • Age, sexe, terrain particulier (diabète/maladie métabolique)
    • Régime alimentaire :
      • Modalités d'allaitement, date de diversification
      • Rechercher une erreur diététique (reconstitution/quantité de lait artificiel)
    • Carnet de santé
    • Croissance staturo-pondérale, chiffrer la perte de poids, calendrier vaccinal
    • Médicaments à disposition, notion de contage
    • Caractéristiques des vomissements : mode de début, intervalle libre après la naissance, contexte (trauma crânien ++), horaire, fréquence, aspect, abondance, thérapeutiques entreprises
    • Signes d'accompagnement :
      • Généraux : fièvre, pâleur, asthénie
      • Digestifs : diarrhée, douleurs abdominales, anorexie
      • Syndrome polyuro-polydipsique, toux, céphalées, photophonophobie
  • Examen physique :
    • Abdomino-pelvien :
      • Ondulations péristaltiques, ballonnement, BHA
      • Défense, contracture, boudin d'invagination
      • Hépato/splénomégalie, cicatrice
      • Orifices herniaires, testicules, voire toucher rectal
    • Recherche de foyer extra-digestif : ORL (tympans, amygdales) ou cardiopulmonaire (auscultation, FR, HTA)
    • Signes neurologiques :
      • HTIC : PC, fontanelles, pupilles, nerfs crâniens
      • Glasgow, syndrome méningé, signes de focalisation

Paraclinique

  • Uniquement en cas de signes de gravité ou de suspicion d'urgence diagnostique
  • Biologie :
    • Ionogramme sanguin : déshydratation aiguë nécessitant réhydratation IV, suspicion d'insuffisance surrénalienne aiguë
    • Glycémie capillaire, BU et cétonémie capillaire : suspicion d'acido-cétose diabétique (+ gaz du sang)
    • Recherche de toxiques, bilan métabolique
    • Examen du LCR
    • ECBU
    • β-hCG
  • Imagerie :
    • ASP : si vomissements bilieux
    • Echographie abdominale : si suspicion d'urgence chirurgicale (occlusion néonatale, sténose du pylore, appendicite aiguë, IIA)
    • TDM cérébrale si HTIC
    • Radiographie de thorax si polypnée fébrile

Orientation diagnostique

  • Vomissements aigus :
    • Signes neurologiques/HTIC : méningite aiguë, hématome sous-dural, tumeur
    • Syndrome infectieux/fièvre : GEA, OMA, PNA, pneumopathie aiguë, coqueluche, hépatite aiguë, pancréatite aiguë
    • Signes abdominaux/syndrome occlusif :
      • Nouveau-né : atrésie duodénale/du grêle, malrotation de l'anse intestinale primitive, iléus méconial, maladie de Hirschsprung
      • Nourrisson/enfant : sténose du pylore, IIA, appendicite aiguë, hernie inguinale étranglée, torsion de testicule ou d'ovaire, volvulus du mésentère commun, diverticulite de Meckel
  • Vomissements chroniques :
    • Sténose du pylore (nourrisson)
    • Origine alimentaire : excès d'apport, APLV, TIAC
    • Migraine
    • Epilepsie
    • Intoxication chronique
    • Maladie métabolique
    • Grossesse
    • Psychogène

Situations particulières

Occlusions néonatales

  • Principales causes de vomissements chez le nouveau-né :
    • Atrésie duodénale (penser à l'association avec la trisomie 21)
    • Malrotation de l'anse intestinale primitive
    • Atrésie/sténose du grêle, iléus méconial (penser à la mucoviscidose)
    • Maladie de Hirschsprung
  • La plupart congénitales (parfois diagnostic anténatal possible)

Diagnostic

  • Syndrome occlusif :
    • Vomissements : alimentaires puis bilieux, refus alimentaire
    • Douleurs abdominales, météorisme
    • Arrêt des matières et des gaz, retard à l'élimination du méconium (> 36h de vie)
  • ASP, échographie ± opacification digestive :
    • ASP : distension en amont, défaut d'aération en aval → atrésie
    • Echographie abdominale : spire des vaisseaux mésentériques → malrotation de l'anse intestinale primitive
    • Opacification digestive basse : billes méconiales, microcôlon non-fontionnel → iléus méconial
    • Lavement baryté : zone de transition → maladie de Hirschsprung

Prise en charge

Sténose du pylore

  • Hypertrophie des fibres musculaires du muscle pylorique
  • Garçon > fille

Diagnostic

  • Tableau clinique typique :
    • Jeune nourrisson sans ATCD
    • Intervalle libre 3-4 semaines après la naissance
    • Vomissements alimentaires (lait caillé, jamais bilieux), post-prandiaux, en jets, abondants, ± hématémèse (œsophagite secondaire)
    • Cassure pondérale avec appétit conservé
    • Constipation
    • Parfois ictère prolongé
  • Examen clinique :
    • Ondulations péristaltiques
    • Palpation d'une olive pylorique, voussure épigastique
  • Examens complémentaires :
    • Ionogramme : alcalose hyperchlorémique ± hypokaliémie
    • ASP : distension gastrique à jeun, niveaux hydro-aériques, rareté des gaz
    • Echographie abdominale : aspect en cocarde transversalement, en sandwich longitudinalement (hypertrophie > 4 mm, allongement du canal)

Prise en charge

  • Urgence = corriger une déshydratation aiguë
  • Recours parfois à la voie IV pour les troubles hydro-électrolytiques
  • Enfant à jeun
  • Traitement étiologique chirurgical en urgence différée : pylorotomie longitudinale extramuqueuse
  • Réalimentation précoce

Vomissements chez l'adulte

Physiopathologie

  • Nausées : sensation subjective désagréable non douloureuse associée au besoin de vomir ou à des vomissements imminents
  • Vomissements : contractions cycliques violentes de la musculature abdominale, du diaphragme et des muscles respiratoires conduisant au rejet brutal par la bouche du contenu de l'estomac
  • Mécanismes coordonnés de :
    • Centre du vomissement, dans la substance réticulée du tronc cérébral
    • Stimulations nerveuses afférentes :
      • Area postrema (plancher du V4), sensible aux stimuli chimiques
      • Cortex cérébral : pensée, odeurs, émotions
      • Appareil vestibulaire : mal des transports, Ménière
      • Nerf vague, afférences sympathiques : tube digestif et pharynx
    • Efférences motrices entraînant les vomissements
  • Conséquences des vomissements :
    • Troubles hydro-électrolytiques : hypokaliémie, insuffisance rénale, alcalose métabolique, hypochlorémie
    • Syndrome de Mallory-Weiss : déchirure longitudinale du cardia (hématémèse)
    • Rupture de l’œsophage : exceptionnelle
    • Pneumopathie d'inhalation (favorisée par troubles neurologiques sous-jacents)
    • Œsophagite
    • Hémorragie sous-conjonctivale
    • Dénutrition en cas de chronicité
    • Interruption des traitements per os

Démarche diagnostique

Approche clinique

  • Anamnèse :
    • Contexte
    • Mode évolutif
    • Signes associés
    • Nature et moment de survenue, rythme par rapport aux repas
  • Examen physique :
    • Examen neurologique ++
    • Recherche de signes de complications : déshydratation +++, hématémèse, dénutrition
  • Tableaux cliniques évocateurs :
    • Vomissements matinaux à jeun de liquide glaireux (pituites) : alcoolisme, toxicomanie, intolérance médicamenteuse, grossesse
    • Vomissements en jet, matinaux, sans nausée ni haut-le-cœur : HTIC ++
    • Vomissements post-prandiaux tardifs, aliments nauséabonds partiellement digérés : obstruction chronique gastro-duodénale organique ou fonctionnelle
    • Vomissements fécaloïdes : syndrome occlusif bas, fistule gastro-colique
    • Vomissements immédiatement après les repas : cause psychogène ++
    • Vomissement alimentaires en fin de journée : syndrome obstructif, avec nausées, ballonnements, satiété, crampes
  • Recherche d'une prise médicamenteuse

Examens complémentaires

  • Evaluation du retentissement :
    • Indications :
      • Signes cliniques de déshydratation
      • Perte de poids
      • AEG
      • Vomissements chroniques
      • Sujet âgé fragile
    • Ionogramme sanguin, fonction rénale
    • Hémogramme
    • Ionogramme urinaire
    • Bilan de dénutrition : albumine, pré-albumine, CRP
  • Explorations étiologiques :
    • Non systématiques, fonction de la présentation
    • β-hCG +++
    • TSH
    • Cortisolémie
    • Glycémie
    • Calcémie

Causes de vomissements aigus

Causes de vomissements chroniques

  • Tractus digestif supérieur :
    • Obstruction mécanique : UGD, cancer gastrique ou duodénal, cancer du pancréas envahissant le duodénum, compression duodénale par pseudo-kyste
    • Obstruction fonctionnelle :
      • Gastroparésie : diabète, sclérodermie, amylose
      • Chirurgie gastrique
  • Intestin et côlon :
    • Obstruction mécanique tumorale : CCR, carcinose péritonéale
    • Obstruction mécanique autre : maladie de Crohn, radiothérapie, AINS, adhérences/brides, hernies, invagination
    • Obstruction fonctionnelle : sclérodermie, diabète, amylose
  • Psychiatriques : psychogène, TCA
  • Neurologiques : HTIC, épilepsie
  • Médicaments (vide supra)
  • Grossesse : hyperemesis gravidarum

Situations particulières

  • Grossesse :
    • 1er trimestre :
      • Vomissements fréquents, physiologiques en l'absence de retentissement sur l'état général
      • Hyperemesis gravidarum : forme sévère avec déshydratation et pertes ioniques voire dénutrition
    • 3ème trimestre :
      • Cause non liée à la grossesse
      • Cause spécifique : stéatose aiguë gravique, prééclampsie
  • Vomissements induits par les chimiothérapies :
    • Aigus (< 24h après le début) : effet indésirable du produit ++ (notamment sels de platine, cyclophosphamide et adriamycine)
    • Retardés (> 24h après le début)
    • Anticipatoires
    • Facteurs de risque :
      • Mode d'administration : bolus ++
      • Anxiété
      • Sexe féminin
      • Age jeune
      • Vomissements lors de chimiothérapies antérieures

Traitement

Indications d'hospitalisation

  • Urgence liée à la cause
  • Complications hydro-électrolytiques nécessitant une perfusion
  • Troubles de la conscience (inhalation)
  • Impossibilité de réhydratation par voie orale
  • Impossibilité de prendre un traitement indispensable par voie orale
  • Décompensation d'une pathologie chronique sous-jacente
  • Complication des vomissements

Traitement symptomatique

  • Réhydratation et correction des troubles hydroélectrolytiques, per os ou IV
  • SNG en aspiration si risque d'inhalation
  • Si troubles de la conscience : IOT pour protéger les VAS
  • Surveillance des signes de déshydratation (PA, Fc, diurèse ++)
  • Traitements médicamenteux :
    • Métoclopramide :
      • Neuroleptique de la famille des benzamides
      • Stimule la motricité gastrique
      • Effets secondaires : sédation, gynécomastie, galactorrhée, aménorrhée, syndrome extra-pyramidal
      • Contre-indications : ATCD de dyskinésie aux NLP, phéochromocytome, alcoolisme, association à la L-DOPA, insuffisance hépatique
      • Posologies : 5 à 40 mg/j, per os ou IV
    • Dompéridone :
      • NLP de la famille des butyrophénones
      • Stimule la motricité gastrique
      • Ne passe pas la BHE
      • Effets secondaires prolactiniques +++
      • Posologies : 10 à 80 mg/j per os ou sublingual
    • Métopimazine (Vogalène) :
      • NLP de la famille des phénothiazines
      • Ne passe pas la BHE
      • Posologies : 15 à 30 mg/j per os, 10 à 20 mg/j IV

Vomissements induits par les chimiothérapies

  • Anti 5-HT3 (sétrons) :
    • Efficacité +++ notamment sur les vomissements aigus
    • Effets secondaires fréquents : céphalées, constipation, flushes
    • Posologies : ondansétron (Zophren) 8 mg IVL ou per os ou sublingual, jusqu'à 32 mg
  • Aprépitant (Emend) :
    • Antagoniste sélectif des récepteurs de la substance P NK1
    • Effets secondaires fréquents : fatigue, constipation, augmentation des transaminases
    • Posologies : schéma sur 3 jours associé aux antagonistes 5-HT3 et aux corticoïdes, 125 mg 1h avant le premier jour puis 80 mg les 2 jours suivant
  • Corticoïdes
  • Métoclopramide
Récupérée de « http://wikiecn.norfen.net/index.php?title=345_:_Vomissements_du_nourrisson,_de_l’enfant_et_de_l’adulte_(avec_le_traitement)&oldid=1220 »