314 - Exanthème, érythrodermie : Différence entre versions
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Version actuelle en date du 29 avril 2014 à 09:09
Sommaire
Objectifs
- Devant un exanthème ou une érythrodermie :
- Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
- Justifier les examens complémentaires pertinents
Exanthème
Diagnostic
Positif
- Eruption cutanée d'apparition brutale, transitoire
- ± Atteinte muqueuse (énanthème)
- Erythème : rougeur transitoire de la peau par vasodilatation, ± œdème dermique (papuleux)
- Classification :
- Exanthème roséoliforme : petites macules rosées, pâles, bien séparées
- Exanthème morbilliforme : maculo-papuleux, rouge, peut confluer en plaques séparées par des espaces de peau saine, surface douce
- Exanthème scarlatiniforme : plaques diffuses rouge vif, granitées, sans intervalle de peau saines, chaudes, pouvant desquamer en larges lambeaux
Différentiel
- Purpura : ne disparaît pas à la vitropression
- Angiomes et télangiectasies : topographie stable, intensité variable avec la température
- Urticaire : difficile car parfois chronique et non confluente
- Erythèmes vasomoteurs :
- Erythème de la rosacée : visage, évolution par poussées favorisées par les facteurs émotionnels, alimentaires ou thermiques
- Erythème pudique du décolleté : localisé au cou/au visage, quelques minutes après une émotion
- Erythèmes de cause exogène :
- Piqûres d'insectes : papule centrée par un point de piqûre
- Brûlure thermique ou caustique
- Erythème phototoxique : zones photoexposées
- Erythrodermie : atteinte de tous les téguments, squames, durée
Etiologie
Infections
- Arguments en faveur :
- Contexte épidémique
- Notion de contage, IST
- Fièvre
- Syndrome grippal
- Enanthème associé
- Adénopathies
Erythèmes morbilliformes
- Mégalérythèe épidémique :
- Infection à Parvovirus B19
- Age : 5 - 10 ans
- Exanthème en dentelle touchant les convexités du visage puis des membres
- Durée : quelques heures à jours
- Complications : anémie aiguë érythroblastopénique, arthralgies
- Mononucléose infectieuse :
- Infection à EBV
- Précédée d'une fièvre, d'une angine, d'une asthénie, d'ADP, de splénomégalie
- Régression en quelques jours
- Eruption maculo-papuleuse confluente en cas de prise de pénicillines A
- Rougeole :
- Paramyxovirus
- Rare depuis la vaccination
- Phase de catarrhe oculo-nasal prééruptive avec fièvre > 39°C, toux et signe de Köplick (points blancs jugaux)
- Eruption en quelques jours, une seule poussée descendante commençant derrière les oreilles s'étendant vers le visage et le tronc
- Complications rares : méningo-encéphalite, pneumopathie, myocardite, kératite
- Fièvre boutonneuse méditerranéenne :
- Infection à Rickettsia conorii
- Période estivale, région méditerranéenne
- Fièvre à 40°C avec céphalées et myalgies
- Suivie d'une éruption papuleuse ± purpurique évoluant en plusieurs poussées avec atteinte palmo-plantaire
- Recherche d'un chancre d'inoculation au niveau de la piqûre de tique
- Complications : méningo-encéphalite, glomérulopathie, atteintes cardiaques ou pulmonaires, CIVD
- Diagnostic : hémocultures/sérologies/culture de biopsie cutanée
- Traitement par cyclines ou quinolones
- Autres :
- Infection à entérovirus : éruption fugace atteignant le tronc, les paumes et les plantes faisant suite à un épisode de gastro-entérite ; parfois vésicules (syndrome pied-main-bouche)
- Adénovirus : atteinte adéno-pharyngo-conjonctivale, exanthème morbilliforme de la moitié supérieure du corps
- HBV
- Maladies exotiques : fièvre jaune, dengue
Erythèmes roséoliformes
- Exanthème subit :
- Infection à HHV6 ou 7
- Nourrisson entre 6 et 24 mois
- Eruption après quelques jours de fièvre élevée, touchant principalement le tronc
- Risque de CCH
- Rubéole :
- Rare depuis la vaccination
- Exanthème fruste, pâle, fugace (quelques jours), signes généraux discrets (ADP cervicales postérieures, arthralgies, conjonctivites)
- Gravité = rubéole congénitale
- Primo-infection HIV :
- Syndrome fébrile pseudo-grippal avec éruption érythémato-maculeuse du tronc ± du visage et des extrémités
- Signes associés inconstants : syndrome mononucléosique, pharyngite, ADP, asthénie fébrile, érosions buccales et génitales
- Sérologie négative → antigénémie p24
- Syphilis secondaire :
- Plusieurs semaines après chancre
- Roséole : macules de 5-10 mm, arrondies, roses, planes, prédominant sur le tronc
- Régression en quelques semaines, parfois cicatrices dyschromiques = collier de Vénus
- Diagnostic : TPHA-VDRL
Erythèmes scarlatiniformes
- Scarlatine :
- Maladie toxinique par sécrétion d'une toxine érythrogène par un streptocoque β-hémolytique
- Début brutal, enfant d'âge scolaire
- Angine rouge, fièvre > 39°C
- Exanthème 24h plus tard débutant au tronc et à la racine des membres, granité, avec aspect souffleté du visage
- Enanthème : gorge rouge, langue blanche qui desquame avec aspect framboisé
- Desquamation secondaire de l'exanthème en larges lambeaux
- Signes généraux : fièvre, tachycardie, vomissements, céphalées, ADP sous-maxillaires
- Complications : RAA, GNA post-streptococcique
- Confirmation : prélèvement de gorge
- Scarlatine staphylococcique : forme bénigne de choc toxique staphylococcique par sécrétion de toxine TSST1
- Syndrome de choc toxique :
- Adolescents, adultes
- Libération d'une toxine TSST1 par un S. aureus à partir d'un foyer cutané ou viscéral
- Signes généraux majeurs : fièvre élevée, choc hypovolémique
- Eruption du visage et du tronc ± énanthème, chéilite, conjonctivite, vulvite
- Risque de complications viscérales : CIVD, atteinte d'organes nobles
- Syndrome de Kawasaki :
- Syndrome inflammatoire infectieux entraînant une vascularite des artères de moyen calibre
- Risque de décès par anévrisme coronarien
- Terrain : enfant < 5 ans
- Clinique :
- Fièvre > 38,5°C, > 5 j
- Conjonctivite congestive bilatérale, œdème palpébral, énanthème des lèvres et de la muqueuse buccale, chéilite
- Erythème palmo-plantaire avec œdème induré des mains et des pieds avec desquamation scarlatiniforme à 3 semaines
- Adénopathies cervicales aiguës
- Risque d'anévrisme coronarien avec TdR, myocardite, IDM, embolie cérébrale
- Hospitalisation pour échographie cardiaque, surveillance et traitement par IgIV + aspirine
Erythèmes médicamenteux
- Arguments évocateurs :
- Prurit
- Eruption polymorphe
- Eosinophilie
- Anamnèse
- Peuvent donner toutes les formes d'érythèmes
- Médicaments les plus fréquemment en cause : ATB, sulfamides, antiépileptiques, AINS
Examens complémentaires pertinents
- Enfant → aucun sauf :
- Suspicion de scarlatine : hémogramme, prélèvement de gorge
- Suspicion de syndrome de Kawasaki : hémogramme, ETT
- Adulte :
- Hémogramme
- Bilan hépatique
- MNI-test
- TPHA-VDRL
- HIV : antigène p24, charge virale
- Femme enceinte :
- Sérologies toxoplasmose et rubéole selon sérologies de suivi
- CMV, parvovirus B19
- TPHA-VDRL
Erythrodermie
Diagnostic positif
- Diagnostic clinique :
- Erythème confluant avec desquamation touchant > 90% des téguments
- Evolution prolongée (plusieurs semaines)
- Erythème : généralisé, inflammatoire, violacé en déclivité, fluctuant, d'apparition ± rapide
- Desquamation peut être fine ou en larges lambeaux
- Prurit et dysrégulation thermique cutanée
- Pachydermie des plis
- Œdème du visage
- Atteinte muqueuse : chéilite, conjonctivite, stomatite
- Atteinte des phanères après plusieurs semaines : chute des cheveux, des sourcils et cils, ongles dystrophique avec ligne de Beau ± chute
- Altération de l'état général : fièvre, polyadénopathies
- Troubles hémodynamiques si complications
Diagnostic étiologique
Chez l'adulte
- Interrogatoire standardisé :
- Ancienneté de l'éruption
- ATCD dermatologiques et généraux
- Prise médicamenteuse dont traitement topique
- Contexte infectieux contemporain
- Dermatoses érythrodermiques :
- Les plus fréquentes
- Causes fréquentes : psoriasis, eczéma, lichen plan
- Souvent facile car ATCD dermatologiques, sinon → biopsie cutanée
- Toxidermies erythrodermiques :
- Classes médicamenteuses fréquentes : sels d'or, sulfamides, ATB, antiépileptiques, allopurinol, β-lactamines
- Critères d'imputabilité, notamment chronologie (survenue 1 semaine après introduction)
- Rechercher un DRESS syndrome : Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms (œdème du visage, ADP cervicales, hyperéosinophilie, syndrome mononucléosique, cytolyse hépatique)
- Hémopathies :
- Lymphome T cutané épidermotrope : érythrodermie chronique, prurigineuse, infiltrée, ADP de grande taille
- Erythrodermie sans cause retrouvée persistant malgré traitement symptomatique → biopsie cutanée à la recherche d'un lymphome
- Plus rarement : maladie de Hodgkin, LMNH, leucémie, SMD
- Erythrodermies infectieuses :
- Idiopathique : 10%
Chez l'enfant
Avant 3 mois
- Rares mais graves
- Ichtyose :
- Erythrodermie congénitale ichtyosiforme
- Maladie héréditaire, anomalie de la kératinisation
- A la naissance, tableau de bébé collodion
- Nécessite une prise en charge spécialisée dermo-pédiatrique en urgence et un conseil génétique
- Erythrodermie desquamative de Leiner-Moussous :
- Succède à une dermatite séborrhéique
- Bénin, pas d'AEG
- 1/3 de dermatites atopiques, 1/3 de psoriasis, 1/3 idiopathiques
- Epidermolyse staphylococcique du nouveau-né :
- Tableau d'"enfant ébouillanté", fièvre, AEG sévère, vaste décollement épidermique, grands placards rouges peu suintants sous-jacents
- Risque de complications infectieuses et hydroélectrolytiques ++
- Due à une infection par staphylocoque sécréteur de toxine exfoliante
- Erythrodermies liées à des déficits immunitaires : Wiskott-Aldrich, SIDA...
Après 3 mois
- Erythrodermie sur dermatite atopique +++
- Histiocytose langerhansienne
- Causes rejoignent progressivement celles de l'adulte
Complications
- Troubles hydroélectrolytiques (desquamation, suintement, œdème, fièvre) avec risque de décompensation viscérale (cardiaque, respiratoire, rénale)
- Complications de décubitus : dénutrition, escarre
- Complications infectieuses : principale cause de mortalité ; diagnostic difficile +++ car fièvre liée à l'érythrodermie
Principes de prise en charge
- Hospitalisation en urgence (médecine ou réanimation selon gravité initiale)
- Traitement des troubles hydroélectrolytiques ± des défaillances viscérales
- Enquête étiologique :
- Interrogatoire
- Arrêt des médicaments suspects
- Biopsie cutanée à la recherche de lésions spécifiques (rares)
- Prélèvements bactériologiques multiples
- Traitement étiologique
- Mesures associées : réchauffement du malade, corticothérapie locale dans les formes graves