85 : Infection à VIH

Objectifs

• Informer et conseiller en matière de prévention de la transmission sanguine et sexuelle du VIH
• Diagnostiquer une infection à VIH
• Annoncer les résultats d’une sérologie VIH
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
• Savoir reconnaître les principales infections opportunistes
• Savoir reconnaître les principales pathologies malignes associées à l’infection par VIH

Prévention de la transmission

Modes de transmission

Sexuelle

• Virus excrété dans le sperme et les sécrétions vaginales
• Tout rapport sexuel avec une personne infectée est à risque
• Facteurs augmentant le risque de transmission :
  • Rapport anal
  • Lésion génitale, saignement
  • Co-existence d'une IST
  • Quantité de virus importante dans les sécrétions (fonction de la charge virale plasmatique)
• Risque réduit en cas de traitement antirétroviral

Sang et dérivés

• Transfusion sanguine et transplantation : risque = 1/10⁶
• AES : risque < 0,5% variable selon stade clinique, la charge virale, la gravité de l'exposition et le port de gants

Mère-enfant

• Période périnatale +++ : 3^ème trimestre, accouchement, allaitement
• Risque augmenté en cas de primo-infection pendant la grossesse
• Facteurs augmentant le risque de transmission :
  • Stade avancé
  • Charge virale plasmatique élevée

Prévention

Transmission sexuelle

• Campagnes d'information
• Port de préservatif
• Diminution du risque :
  • Traitement des IST associée
  • Circoncision masculine
  • Microbicides
  • Traitement anti-rétroviral post-exposition
• Couple séro-différent : traitement antirétroviral du partenaire VIH+

Transmission sanguine

• Toxicomanes IV : seringues stériles à usage unique, substitution des opiacés
• Dépistage systématique des dons d'organes et de sang
• Précautions universelles contre le risque d'AES : gants, technique des gestes, réservoirs spéciaux pour aiguilles usagées
• Traitement antirétroviral post-exposition

Transmission mère-enfant

• Traitement antirétroviral efficace chez la mère : risque de transmission divisé par 100 si charge virale indétectable
• Césarienne prophylactique si charge virale > 400 copies/mL
• Traitement prophylactique de l'enfant pendant les 6 premières semaines de vie
• Contre-indication à l'allaitement

Diagnostic

• Diagnostic précoce → bénéfice sur la survie
• Longtemps asymptomatique → dépistage devant toute situation à risque ou tout symptôme évocateur +++

Stades cliniques

Stade A

• Primo-infection :
  • 2 - 6 semaines après la contamination
  • Réplication virale intense
  • Symptômes fréquents : fièvre, myalgies, éruption cutanée, ADP, ulcérations buccales et génitales, diarrhée
  • Manifestations rares : pneumopathie interstitielle, méningite, encéphalite, paralysie faciale, myélopathie, neuropathie périphérique
  • Signes biologiques associés : leuco-neutropénie, lymphopénie, thrombopénie, syndrome mononucléosique, cytolyse hépatique
• Phase chronique asymptomatique :
  • Plusieurs années
  • Adénopathies superficielles
  • Parfois thrombopénie périphérique voire PTI
• Peut rester strictement asymptomatique

Stade B

• Manifestations cutanéo-muqueuses :
  • Dermite séborrhéique
  • Prurigo, folliculite
  • Zona
  • Verrues, condylomes, molluscum contagiosum
  • Candidose buccale ou génitale récidivante
  • Leucoplasie chevelue (EBV)
• Signes généraux :
  • AEG
  • Fébricule persistante
  • Sueurs nocturnes abondantes
  • Syndrome constitutionnel : fièvre > 38,5 °C ou diarrhée > 1 mois
• Angiomatose bacillaire
• Dysplasie du col utérin
• Purpura thrombopénique idiopathique
• Neuropathie périphérique
• Signes biologiques :
  • Leuco-neutropénie
  • Thrombopénie
  • Anémie
  • Hypergammaglobulinémie polyclonale

Stade C : SIDA

• Présence d'un événement majeur classant SIDA : tumeur ou infection opportuniste
• Infections opportunistes :
  • Candidose profonde
  • Cryptococcose extrapulmonaire
  • Cryptosporidiose (diarrhée > 1 mois)
  • Infection à CMV : rétine, viscère
  • Infection herpétique chronique : ulcérations cutanées, bronchiques, pulmonaires, oesophagienne
  • Histoplasmose extrapulmonaire
  • Isosporose intestinale chronique
  • Mycobactériose atypique généralisée
  • Tuberculose
  • Pneumocystose
  • Pneumopathie bactérienne récidivante
  • LEMP
  • Septicémie à Salmonella non-Typhi
  • Toxoplasmose cérébrale
• Tumeurs :
  • Maladie de Kaposi : plaques cutanées infiltrées violacées, secondaire à une infection par HHV8
  • Lymphome (hodgkinien ou non)
  • Cancers invasifs du col utérin
• Autres :
  • Encéphalite à VIH
  • Neuropathie périphérique à VIH
  • Syndrome cachectique

Biologique

• Dépistage = test ELISA combiné à la détection de l'Ag p24 :
  • Si négatif → patient indemne sauf exposition < 6 semaines
  • Si positif → confirmation
• Analyse de confirmation sur le même prélèvement = Western-Blot :
  • Si négatif → probable faux positif
  • Si positif → diagnostic confirmé mais nécessité de nouvelle analyse de dépistage pour éliminer une erreur d'identité
• Si précoce : penser à répéter les tests négatifs
• Chez le nouveau-né de mère séropositive : diagnostic direct par détection PCR à la naissance et à 1, 3 et 6 mois
• Si diagnostic confirmé → déclaration anonyme obligatoire à l'ARS

Annoncer les résultats d'une sérologie VIH

Consultation pré-test

• Information du patient avant toute sérologie VIH :
  • Motif de la demande (signes d'appel, facteurs de risque)
  • Signification d'une séropositivité
• Consentement du patient doit être systématiquement recueilli
• Mesures de prévention de la transmission en attente des résultats

Consultation post-test

• Résultat rendu par le médecin qui a prescrit le test, consultation dédiée
• Test négatif → renforcer les mesures de prévention
• Annonce franche, sincère, non-brutale, pas de moralisme
• Préciser :
  • Situation du patient dans l'histoire naturelle
  • Suivi, traitement, pronostic
  • Transmission et sa prévention
  • Conséquences dans la vie du patient
• Inciter au dépistage de l'entourage
• Pas de traitement antirétroviral en urgence

Prise en charge

Bilan préthérapeutique

Clinique

• Mode de vie
• ATCD médicaux et chirurgicaux
• FdRV, alcool, substances illicites
• Médicaments, traitements de substitution
• Statut vaccinal
• Examen clinique complet

Paraclinique

• Systématiquement :
  • Typage lymphocytaire CD4/CD8
  • ARN HIV plasmatique quantitatif
  • Génotypage VIH
  • Hémogramme
  • Bilan hépatique complet
  • Fonction rénale
  • Glycémie à jeun
  • Bilan lipidique
  • Sérologies hépatites : B (Ag HBs, AC anti-HBs, AC anti-HBc), C, A
  • Sérologie syphilis : TPHA, VDRL
  • Sérologie toxoplasmose
  • Sérologie CMV
  • Dosage 25-OH-Vitamine D₃
  • Recherche de protéinurie
• Selon les cas :
  • RXT : ATCD respiratoires, CD4 < 200 /mm³
  • IDR tuberculine et QuantiFERON : originaire d'une zone de forte endémie
  • ECG
  • Ostéodensitométrie : FdR d'ostéoporose
  • Consultation gynécologique avec FCU
  • Examen proctologique si condylome/pratiques sexuelles anales
  • Recherche de co-infections

Traitement

• Par ordre d'importance et d'urgence

Traitement curatif des infections opportunistes

Vide infra

Prophylaxie des infections opportunistes

• Pneumocystose et toxoplasmose :
  • Pour tous les patients si CD4 < 200/mm³
  • Cotrimoxazole à dose préventive + acide folinique
  • Si allergie aux sulfamides : atovaquone
• Mycobactérioses atypiques :
  • Si CD4 < 50/mm³
  • Par azithromycine
• Poursuivies jusqu'à ce que CD4 > 200/mm³ vérifié à 2 reprises à 3 mois d'intervalle

Traitement antirétroviral

• Objectifs :
  • CD4 > 500
  • Charge virale < 50 cp/mL (indétectable)

Indications

• Pas en urgence
• Désormais toujours indiqué, pas d'arrêt à la réasciension des CD4
• Chez la femme enceinte : objectif = charge virale indétectable au 3^ème trimestre

Molécules

• Inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI) : lamivudine, emtricitabine, ténofovir...
• Inhibiteurs non-nucléosidiques de la RT (NNTI) : éfavirenz, névirapine
• Inhibiteurs de la protéase : lopinavir, atazanavir
• Inhibiteurs de fusion : enfuvirtide
• Inhibiteurs de l'intégrase : raltégravir
• Inhibiteurs du CCR5 : maraviroc

Modalités

• Schéma de 1^ère intention :
  • Selon le génotype de résistance
  • Trithérapie
  • 2 inhibiteurs nucléos(t)idiques
  • + NNTI ou inhibiteur de protéase
• Premier traitement = celui qui a le plus de chances de fonctionner
• En cas de persistance d'une réplication à 6 mois, rechercher :
  • Traitement insuffisamment puissant
  • Concentrations plasmatiques insuffisantes : interaction médicamenteuse, mauvaise observance, anomalie d'absorption digestive
  • Résistance du VIH

Vaccinations

• Quand : charge virale indétectable et CD4 > 200
• Vaccination antitétanique et antidiphtérique selon calendrier général
• Vaccination contre l'hépatite B
• Vaccination contre hépatite A en l'absence d'immunité si :
  • Co-infection HBV/HCV
  • Hépatopathie chronique
  • Homosexuels/toxicomanes IV
  • Voyage en zone d'endémie
• Vaccination anti-pneumococcique
• Vaccination anti-grippale
• Contre-indication au BCG
• Vaccins vivants si CD4 < 200

Suivi

Education thérapeutique systématique

• Prévention de la transmission
• Prévention des complications :
  • Arrêt du tabac
  • Mesures hygiéno-diététiques
  • Activité physique régulière
• Observance

Examens systématiques

• Femmes :
  • Examen gynécologique avec frottis annuel
  • Contraception (attention aux interactions)
• Patients homo-/bisexuels : examen proctologique annuel
• Patients avec CD4 < 100 :
  • PCR CMV, Ag cryptocoque plasmatique, hémoculture mycobactéries / 3 mois
  • FO : dépistage de la rétinite à CMV
• Sérologie toxoplasmose et CMV négatives : réévaluation annuelle
• Conduites à risque : sérologies hépatites et syphilis régulières

Surveillance sous traitement antirétroviral

• Réévaluation 4 semaines après initiation puis tous les 3 à 6 mois
• Evaluer et motiver l'observance à chaque consultation
• Efficacité :
  • Charge virale < 400 cp/mL à 3 mois
  • Charge virale indétectable à 6 mois
• Surveillance biologique :
  • Charge virale, CD4
  • Hémogramme à chaque bilan
  • Bilan hépatique et rénal à chaque bilan
  • Bilan lipidique et glycémie à jeun annuels
  • Sérologies :
    • Syphilis annuelle
    • CMV/Toxo : annuelles si antérieurement négatives
    • Hépatites : annuelles (sauf C en l'absence de risque de transmission)
• FCV/anuscopie
• Tolérance :
  • Biologique (vide supra)
  • Syndrome inflammatoire de restauration immunitaire (IRIS) : symptômes généraux quelques semaines après la mise sous traitement, traitement = symptomatique (paracétamol, AINS, antalgiques)
  • Syndrome de lipodystrophie : anomalie de répartition des graisses (lipoatrophie/lipohypertrophie)
  • Troubles métaboliques lipidiques ou glucidiques (inhibiteurs de la protéase +++)
  • Risque cardiovasculaire : contrôle des FdRV ++

Infections opportunistes et pathologies malignes

• Remarque : principale mesure thérapeutique pour toutes les affections opportunistes = restauration immunitaire

Tuberculose

• Absence de seuil de CD4
• Fréquence des atteintes extra-pulmonaires
• Diagnostic par mise en évidence de BK ou lésion histologique évocatrice (granulome avec nécrose caséeuse)
• Traitement = quadrithérapie si possible
• Risque élevé d'IRIS et d'interaction médicamenteuse avec le traitement ARV

Pneumocystose pulmonaire

• Infection à Pneumocystis jirovecii
• Risque si CD4 < 200
• La plus fréquente des infections opportunistes en France
• Diagnostic :
  • Clinique : toux sèche, dyspnée, fébricule, cyanose ; apparition progressive
  • Pneumopathie interstitielle
  • Paraclinique :
    • Dissociation clinicobiologique : hypoxémie plus importante que les signes de gravité cliniques
    • Syndrome interstitiel bilatéral radiologique avec prédominance péri-hilaire
    • Kystes ou trophozoïtes à l'examen direct du LBA
• Traitement :
  • 1^ère intention = cotrimoxazole fortes doses 3 semaines ± corticothérapie si PaO₂ < 75 mmHg
  • Si allergie : atovaquone per os

Toxoplasmose cérébrale

• Risque si CD4 < 200
• Clinique :
  • Déficit neurologique focal
  • Fièvre inconstante
  • A évoquer devant tout tableau neurologique dans ce contexte d'immunodépression
• Paraclinique :
  • Imagerie cérébrale en urgence : abcès cérébraux multiples, aspect en cocarde à l'injection de PdC
  • Sérologie : si négative, rend le diagnostic peu probable
  • PCR T. gondii dans le PCR peu sensible mais spécifique +++
  • Diagnostic de certitude = biopsie cérébrale stéréotaxique, uniquement en cas d'échec du traitement d'attaque
• Traitement :
  • D'attaque : pyriméthamine + sulfadiazine 6 semaines + acide folinique
  • Alternative : cotrimoxazole IV forte dose + acide folinique

Candidose œsophagienne

• Risque si CD4 < 200
• Clinique : candidose orale + dysphagie, nausées, vomissements, anorexie, amaigrissement
• Diagnostic : prélèvements oraux et FOGD positif à Candida
• Traitement : Fluconazole 10 j

Cryptococcose

• Risque si CD4 < 100
• Infection à Cryptococcus neoformans
• Clinique : méningite/méningo-encéphalite d'installation progressive avec fièvre, syndrome méningé, syndrome d'HTIC
• Rarement atteinte multiviscérale
• Paraclinique :
  • LCR : faible cellularité, hyperprotéinorachie, hypoglycorachie, examen direct à l'encre de Chine + culture
  • Recherche d'Ag dans le sang et le LCR
  • IRM cérébrale : peut être normale ou atteintes variables (méningée, encéphalique, granulomateuse)
• Traitement :
  • 1^ère intention : amphotéricine B IV + flucytosine (IV ou per os) ≥ 2 semaines
  • Relais : fluconazole 8 semaines (quand prélèvements et clinique négatifs)
  • Traitement d'entretien par fluconazole jusqu'à CD4 > 200

Leuco-encéphalopathie multifocale progressive

• Risque si CD4 < 100
• Agents : virus JC, virus BK, virus SV 40
• Clinique : troubles neurologiques d'apparition progressive
• Paraclinique :
  • IRM cérébrale : lésions de la substance blanche sous-corticale
  • Détection du virus JC par PCR dans le LCR
• Traitement : restauration immunitaire...

Infection à CMV

• Risque si CD4 < 50
• Atteintes :
  • Rétinite : nécrose hémorragique avec troubles visuels ± importants
  • Digestives : oesophagite, gastro-duodénite, colite, cholangite
  • Neurologiques : encéphalite, ventriculite, névrite, myéloradiculite, méningite
• Diagnostic paraclinique :
  • Virémie à CMV : PCR/Ag pp65
  • Rétinite : FO
  • Atteinte digestive : endoscopie avec biopsies (inclusions virales intranucléaires)
  • Atteinte neurologique : PCR CMV dans le LCR

Mycobactérioses atypiques

• Risque si CD4 < 50
• Infections disséminées : fièvre, AEG, sueurs nocturnes, anémie, localisations viscérales diverses
• Diagnostic par isolement sur milieu de culture spécifique ou mise en évidence de granulome en histologie
• Traitement : clarithromycine + éthambutol + rifabutine 3 à 6 mois

Tumeurs

• Sarcome de Kaposi :
  • Homosexuels masculins
  • Lié à HHV8
  • Lésions cutanées infiltrées, violacées, nodulaires ou en plaques ± lésions muqueuses
  • Diagnostic clinique et histologique : prolifération angiomateuse et fibroblastique
  • Traitement = restauration immunitaire si forme cutanée uniquement, sinon chimiothérapie systémique
• Lymphomes non-hodgkiniens liés à EBV ++ (Burkitt) ou maladie de Hodgkin
• Cancers invasifs du col utérin
• Risque augmenté pour tous les cancers bien que moins spécifiques