123 : Psoriasis

Objectifs

• Diagnostiquer un psoriasis
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Physiopathologie

• Dermatose érythémato-squameuse de cause inconnue, d'évolution chronique
• 2% de la population
• Trouble de l'homéostasie épidermique avec hyperprolifération et troubles de la différenciation kératinocytaire
• Histologie : hyperkératose avec parakératose et acanthose de l'épiderme par prolifération excessive de kératinocytes, + infiltrats de LcT CD4 et CD8
• Mécanismes lésionnels :
  • Activation anormale du système immunitaire : activation de CD4+ par cellules dendritiques dermiques → sécrétion cytokines → hyperprolifération kératinocytaire
  • Entretien de l'hyperprolifération par le frottement et le grattage
  • Facteurs intrakératinocytaires : anomales de transduction membrane vers noyau → ↑ expression EGF-R → anomalies de croissance et de différenciation
• Facteurs étiologiques :
  • Environnementaux : stress, climat, infection, traumatisme... → expression du psoriasis chez des sujets génétiquement prédisposés
  • Prédisposition génétique : 30% de cas familiaux, gènes multiples
  • Facteurs infectieux : début suivant un épisode infectieux rhinopharyngé, aggravation en cas d'infection par le HIV
  • Médicaments : sels de lithium, β-bloquants, IEC, IFNα, antipaludéens de synthèse
  • Psychologiques
  • Aggravation par l'alcool et le tabac

Diagnostic

Forme commune

• Lésion élémentaire :
  • Tache érythémato-squameuse bien limitée, arrondie, ovalaire, polycyclique
  • Couche squameuse superficielle blanchâtre
  • Eléments multiples, symétriques, diffus
  • Taille variable : psoriasis en points, en gouttes, nummulaire, en plaques
  • Localisations habituelles = zones de frottement : coudes, genoux, jambes, région lombosacrée, cuir chevelu, ongles
• Etat général conservé
• Non contagieux
• Prurit inconstant
• Régression sans cicatrice

Formes particulières

Topographiques

• Cuir chevelu :
  • Non alopéciant
  • Plaques circonscrites, taille variable, arrondies et bien limitées
  • Largues squames traversées par les cheveux
  • Parfois carapace sur toute la surface du cuir chevelu
  • Région antérieure : lésions inflammatoires ++ → couronne séborrhéique
• Ongles :
  • Dépressions ponctuées cupuliformes (dés à coudre)
  • Onycholyse avec décollement distal et zone proximale couleur cuivrée
  • Hyperkératose sous-unguéale
  • Paronychie
  • Perte de transparence de l'ongle
• Psoriasis inversé : dans les plis
• Palmo-plantaire : kératodermie en îlots ou diffuse
• Psoriasis du gland
• Visage : pseudo-dermatite séborrhéique

Formes graves

• Psoriasis érythrodermique :
  • Généralisé à > 90% des téguments
  • Desquamation abondante
  • Peut être déclenché par la prise de corticoïdes par voie générale
  • Risque de complications : surinfection, trouble de la thermorégulation, anomalies hydroélectrolytiques
• Psoriasis arthropathique :
  • Oligo- ou monoarthrite : fréquent +++, atteinte métacarpophalangienne, interphalangienne proximale, hanches, genoux
  • Polyarthrite : fréquent ++, atteinte interphalangiennes distales, peu destructrice, sérologie rhumatoïde négative
  • Rhumatisme axial : moins fréquent, atteinte vertébrale et sacro-iliaque
• Psoriasis pustuleux :
  • D'emblée ou secondaire, pouvant être déclenché par une prise médicamenteuse
  • Localisation palmo-plantaire : pustules jaunâtres évoluant par poussées, handicap fonctionnel +++, atteinte articulaire sternoclaviculaire fréquente
  • Psoriasis pustuleux généralisé : rare, début brutal, AEG, fièvre, confluence pour former de larges nappes, mise en jeu du pronostic vital
• Infection par HIV : psoriasis plus grave, réfractaire au traitement

Enfant

• Psoriasis du nourrisson : localisé à la zone des langes
• Enfant : aigu, en gouttes, suit souvent une infection rhinopharyngée streptococcique, atteinte du visage ++

Différentiel

• Forme classique :
  • Pityriasis rosé de Gilbert : taches rosées finement squameuses, médaillons de grande surface arrondis à centre clair, éruption limitée au tronc et à la racine des membres, guérison spontanée en 6 - 8 semaines
  • Dermatite séborrhéique : visage, cuir chevelu, région médio-thoracique
  • Dermatite atopique : topographie différente (visage et plis), association à une rhinite allergique/un asthme, ↑ IgE
• Formes particulières :
  • Psoriasis des plis : intertrigos bactériens ou mycosiques
  • Psoriasis palmo-plantaire : kératodermies palmo-plantaires (génétiques, acquises...)
  • Erythrodermie psoriasique : toxidermies, lymphomes, eczéma
  • Psoriasis pustuleux généralisé : toxidermies pustuleuses (PEAG ++)
  • Rhumatisme psoriasique : polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante

Traitement

Mesures générales

• Long cours → bonne relation médecin-malade
• Expliquer que les traitements ne permettent pas de guérison définitive mais une réduction de l'intensité des lésions
• Objectif d'amélioration de la qualité de vie → évaluation par DLQI (Incidence Dermatologique de Qualité de Vie)
• Prise en compte : gravité, étendue, retentissement sur la qualité de vie, préjudice fonctionnel, professionnel, relationnel
• Soutien psychologique

Traitement local

• Dermocorticoïdes :
  • Pommades +++ sur lésions sèches, crème pour les plis, lotion pour le cuir chevelu
  • Activité forte ou très forte en dehors du visage
  • 1 seule application par jour
  • Optimisation de l'efficacité par l'occlusion au niveau des plaques récalcitrantes et des extrémités
  • Association possible avec d'autres traitements
• Analogues de la vitamine D3 :
  • Molécules : calcipotriol, tacalcitol, calcitriol
  • 2 applications par jour (1 pour le tacalcitol)
  • Association possible avec dermocorticoïdes
  • Pas plus de 100g par semaine
• Bains et émollients : décaper les lésions, soulager le prurit
• Acide salicylique : effet kératolytique, notamment avec PUVAthérapie (contre-indiqué chez l'enfant)
• Tazarotène : rétinoïde topique, réservé aux psoriasis très limités, risque d'irritation, contre-indication pendant la grossesse

Photothérapie

• PUVAthérapie :
  • Psoralène sensibilisant (Psoraderm) + irradiation UVA
  • 20 séances (3 /semaine)
• Photothérapie UVB spectre étroit : efficacité comparable, pas de prose de psoralène
• Contre-indications :
  • ATCD de cancer cutané
  • Femme enceinte
  • Enfant
  • Prise de médicament sensibilisant
• Précautions :
  • Protection des OGE
  • Prise en compte de la dose cumulée
  • Surveillance cutanée prolongée car risque de carcinome tardif
• Effets secondaires :
  • Court terme :
    • Erythème (surdosage, prise de médicament photosensibilisant)
    • Troubles digestifs
  • Long terme :
    • Vieillissement prématuré de la peau
    • Cancers cutanés (mélanome)

Traitement général

Caractéristiques	Rétinoïdes (acitrétine)	Méthotrexate	Ciclosporine
Contre-indications	Grossesse, allaitement, femme en âge de procréer sans contraception Anomalies du bilan hépatique ou lipidique	Grossesse, allaitement, femme en âge de procréer sans contracteption Anomalies de l'hémogramme, du BH Insuffisance rénale Infection évolutive ATCD néoplasie Alcoolisme chronique	HTA non contrôlée Insuffisance rénale ATCD néoplasie Infection chronique
Conditions de prescription	Risque tératogène → test grossesse préthérapeutique + contraception efficace pendant le traitement et 2 ans après Surveillance transaminases et bilan lipidique	Contraception efficace jusqu'à 3 mois après l'arrêt RXT préthérapeutique Surveillance hebdomadaire (3 mois) puis mensuelle : hémogramme, BH 1 prise par semaine + supplémentation acide folique	Prescription initiale hospitalière Surveillance mensuelle PA et créatinine Durée limitée < 2 ans
Effets indésirables	Chéilite, sécheresse cutanéo-muqueuse, desquamation, alopécie, prurit Hyperlipidémie, cytolyse hépatique	Cytopénies Fibrose pulmonaire Fibrose hépatique	Néphrotoxicité HTA Risque de lymphomes et carcinomes

• Biothérapies :
  • Psoriasis modéré à sévère avec retentissement important sur la qualité de vie et intolérance ou contre-indication au MTX, à la ciclosporine et à la photothérapie
  • Prescription spécialisée
  • Anti-TNFα : étanercept, infliximab
  • Ustekinumab : anti-interleukines

Indications

• Formes légères à modérées : traitement local si < 10% surface corporelle
• Formes modérées à sévères avec retentissement important : photothérapie, rétinoïdes, MTX, ciclosporine, anti-TNFα
• Psoriasis pustuleux : acitrétine, MTX, ciclosporine
• Kératodermie palmo-plantaire invalidante : acitrétine, MTX
• Rhumatisme psoriasique invalidant : MTX, anti-TNFα

Pronostic

• Début chez l'adulte jeune
• Gravité augmente avec la précocité du début
• Evolution chronique, continue ou par poussées entrecoupées de rémissions (plus fréquentes l'été)
• Facteurs déclenchant des poussées : psychologiques, médicamenteux, infections ORL
• Phénomène de Koebner : lésions psoriasiques profuses siégeant sur un traumatisme cutané
• Risque de surinfection (Candida albicans ++)
• Retentissement sur la qualité de vie, risque de conduites addictives
• Eczématisation : mauvaise tolérance des traitements locaux
• Risque métabolique notamment en cas de forme sévère : obésité, diabète, IDM, AVC