274 : Péricardite aiguë
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Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une péricardite aiguë
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Diagnostic
- Inflammation aiguë des feuillets péricardiques
Clinique
- Fièvre modérée, myalgies, asthénie
- Souvent précédée d'un syndrome pseudo-grippal
- Douleur thoracique :
- Rétrosternale ou précordiale gauche
- Prolongée et trinitrorésistante
- Augmentée en décubitus, à l'inspiration profonde, à la toux
- Calmée par l'antéflexion
- Dyspnée inconstante, soulagée par l'antéflexion ± toux sèche ou hoquet
- Frottement péricardique précoce, râpeux, inconstant
- Tachycardie
- Epanchement pleural parfois associé
- ECG :
- Fluctuant, peut être normal → à répéter
- Anomalies diffuses non systématisées sans image en miroir
- 4 stades :
- I : sus-décalage concave vers le haut du ST, ondes T positives (24h)
- II : ondes T plates(24-48h)
- III : ondes T négatives (1 semaine)
- IV : normalisation (1 mois)
Paraclinique
- Biologie :
- Bilan inflammatoire : hémogramme, VS, CRP
- Marqueurs de nécrose à la recherche d'une myocardite : CPK, troponines
- Ionogramme, fonction rénale
- Hémocultures si fièvre
- Discuter IDR
- Radiographie de thorax :
- Souvent normale
- Cœur triangulaire en carafe = épanchement abondant
- Recherche d'un épanchement pleural associé
- Orientation étiologique éventuelle
- Echocardiographie :
- Peut être normal
- Epanchement péricardique : décollement des 2 feuillets, à quantifier
- Tolérance hémodynamique, recherche de tamponnade
- Recherche d'une masse péricardique (péricardite néoplasique)
- TDM/IRM cardiaque : patient anéchogène, péricardite néoplasique, épanchement cloisonné
- Ponction péricardique si tamponnade, suspicion de péricardite néoplasique, épanchement symptomatique
- Analyses sur liquide péricardique : biochimie (glucose, protides, LDH), cytologie, mise en culture, PCR virales et TB
- Drainage péricardique chirurgical en cas de péricardite aiguë purulente
Etiologie
- Péricardite aiguë virale (90%) :
- Tableau : homme jeune, syndrome grippal, début brutal et fébrile, douleur typique, ECG typique, ETT normal, épanchement pleural associé fréquent
- Virus fréquents : entérovirus (coxsackie A et B), échovirus, adénovirus, CMV, PVB19, EBV, HSV, HIV, HCV
- Diagnostic par sérologies répétées à 15 j d'intervalle, peu utile dans les formes bénignes typiques
- Evolution favorable mais 30% de récidive
- Tamponnade rare
- Péricardite purulente :
- Rare mais grave
- Germes : staphylocoques, pneumocoque, streptocoques, BGN
- Sujet immunodéprimé ou avec infection sévère en cours
- Risque élevé de tamponnade, récidive et constriction
- Traitement = antibiothérapie documentée par la ponction
- Péricardite tuberculeuse :
- Tableau : subaigu, AEG, fièvre persistante, sujet immunodéprimé (greffe, HIV) ou alcoolique
- Notion de contage dans l'entourage, IDR +
- Anomalies pulmonaires associées fréquentes
- Risque élevé de tamponnade, récidive et constriction
- Péricardite néoplasique :
- Métastases +++ (mésothéliome péricardique primitif très rare)
- Primitifs fréquents : CBP, cancer du sein, mélanome, hémopathies malignes, sarcome de Kaposi
- Risque d'épanchement hémorragique et de tamponnade
- Analyse cytologique de ponction péricardique ++
- Récidive fréquente
- Péricardite des maladies systémiques :
- Causes : LED, polyarthrite rhumatoïde, sclérodermie, PAN, dermatomyosite
- Péricardite auto-immune : lymphocytose, présence d'AC anti-sarcolemme dans le liquide péricardique
- Péricardite et IDM :
- Précoce (< J5) : souvent bénigne
- Tardive (> 2 semaines) : syndrome de Dressler → fièvre, péricardite, pleurésie, arthralgies, AEG, syndrome inflammatoire, allongement du QT
- Péricardite et IRC : péricardite urémique (IRC sévère non dialysée), péricardite du patient dialysé
- Syndrome post-péricardiotomie :
- Origine immunologique
- Dans les jours/mois suivant une chirurgie cardiaque
- Risque de tamponnade et de constriction
- Dissection aortique avec tamponnade
- Péricardite radique
- Traumatismes
- Médicamenteuse : pénicillines ++
- Hypothyroïdie
- RAA
Complications
A court terme
- Tamponnade :
- Compression des cavités droites par un épanchement péricardique abondant ou brutal
- Urgence : risque d'arrêt cardiocirculatoire par adiastolie
- Drainage en urgence
- Cliniquement : douleur thoracique, dyspnée puis polypnée et orthopnée, signes d'insuffisance ventriculaire droite, chute PAS, BdC assourdis, pouls paradoxal (PAS inspiration < PAS expiration - 10 mmHg)
- Paraclinique : microvoltage à l'ECG, cardiomégalie en RXT, aspect de swinging heart en ETT avec septum paradoxal
- Myocardite :
- Insuffisance cardiaque aiguë fébrile
- Voire état de choc
- Souvent virale
- Peut être fulminante
- Diagnostic en IRM +++
A long terme
- Péricardite récidivante :
- Favorisée par un traitement insuffisant
- Prévention par colchicine
- Péricardite chronique :
- Durée > 3 mois
- Rechercher une cause préoccupante ++ (TB, néoplasique)
- Péricardite chronique constrictive :
- Constriction modérée fréquente, résolutive en quelques mois
- Epaississement fibreux du péricarde
- Tableau d'adiastolie avec égalisation des PTD des 4 cavités → insuffisance cardiaque globale
- Diagnostic échographique
- Peut nécessiter une décortication chirurgicale
Traitement
Indications d'hospitalisation
- Tableau clinique orientant vers une étiologie non virale
- Facteurs prédictifs de tamponnade :
- Fièvre > 38°C
- Symptômes > 1 semaine
- Immunodépression
- Patient sous AVK
- Contexte traumatique
- Myocardite associée
- Epanchement abondant, tamponnade
- Résistance au AINS depuis 7 j
Péricardite aiguë bénigne
- Repos
- Analgésie efficace
- Traitement anti-inflammatoire :
- AINS type ibuprofène 300 mg × 4/j (± protecteur gastrique)
- Colchicine (0,5 mg × 2) seule ou associée à l'ibuprofène
- Arrêt progressif après 1 mois de traitement et après vérification échographique de la résorption de l'épanchement
- Pas d'indication à une corticothérapie
Tamponnade
- Urgence médicochirurgicale
- Hospitalisation en USIC
- Ponction péricardique échoguidée ou drainage chirurgical
- Arrêt/neutralisation d'un éventuel traitement anticoagulant