274 : Péricardite aiguë

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Objectifs

  • Diagnostiquer une péricardite aiguë
  • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Diagnostic

  • Inflammation aiguë des feuillets péricardiques

Clinique

  • Fièvre modérée, myalgies, asthénie
  • Souvent précédée d'un syndrome pseudo-grippal
  • Douleur thoracique :
    • Rétrosternale ou précordiale gauche
    • Prolongée et trinitrorésistante
    • Augmentée en décubitus, à l'inspiration profonde, à la toux
    • Calmée par l'antéflexion
  • Dyspnée inconstante, soulagée par l'antéflexion ± toux sèche ou hoquet
  • Frottement péricardique précoce, râpeux, inconstant
  • Tachycardie
  • Epanchement pleural parfois associé
  • ECG :
    • Fluctuant, peut être normal → à répéter
    • Anomalies diffuses non systématisées sans image en miroir
    • 4 stades :
      • I : sus-décalage concave vers le haut du ST, ondes T positives (24h)
      • II : ondes T plates(24-48h)
      • III : ondes T négatives (1 semaine)
      • IV : normalisation (1 mois)

Paraclinique

  • Biologie :
    • Bilan inflammatoire : hémogramme, VS, CRP
    • Marqueurs de nécrose à la recherche d'une myocardite : CPK, troponines
    • Ionogramme, fonction rénale
    • Hémocultures si fièvre
    • Discuter IDR
  • Radiographie de thorax :
    • Souvent normale
    • Cœur triangulaire en carafe = épanchement abondant
    • Recherche d'un épanchement pleural associé
    • Orientation étiologique éventuelle
  • Echocardiographie :
    • Peut être normal
    • Epanchement péricardique : décollement des 2 feuillets, à quantifier
    • Tolérance hémodynamique, recherche de tamponnade
    • Recherche d'une masse péricardique (péricardite néoplasique)
  • TDM/IRM cardiaque : patient anéchogène, péricardite néoplasique, épanchement cloisonné
  • Ponction péricardique si tamponnade, suspicion de péricardite néoplasique, épanchement symptomatique
  • Analyses sur liquide péricardique : biochimie (glucose, protides, LDH), cytologie, mise en culture, PCR virales et TB
  • Drainage péricardique chirurgical en cas de péricardite aiguë purulente

Etiologie

  • Péricardite aiguë virale (90%) :
    • Tableau : homme jeune, syndrome grippal, début brutal et fébrile, douleur typique, ECG typique, ETT normal, épanchement pleural associé fréquent
    • Virus fréquents : entérovirus (coxsackie A et B), échovirus, adénovirus, CMV, PVB19, EBV, HSV, HIV, HCV
    • Diagnostic par sérologies répétées à 15 j d'intervalle, peu utile dans les formes bénignes typiques
    • Evolution favorable mais 30% de récidive
    • Tamponnade rare
  • Péricardite purulente :
    • Rare mais grave
    • Germes : staphylocoques, pneumocoque, streptocoques, BGN
    • Sujet immunodéprimé ou avec infection sévère en cours
    • Risque élevé de tamponnade, récidive et constriction
    • Traitement = antibiothérapie documentée par la ponction
  • Péricardite tuberculeuse :
    • Tableau : subaigu, AEG, fièvre persistante, sujet immunodéprimé (greffe, HIV) ou alcoolique
    • Notion de contage dans l'entourage, IDR +
    • Anomalies pulmonaires associées fréquentes
    • Risque élevé de tamponnade, récidive et constriction
  • Péricardite néoplasique :
    • Métastases +++ (mésothéliome péricardique primitif très rare)
    • Primitifs fréquents : CBP, cancer du sein, mélanome, hémopathies malignes, sarcome de Kaposi
    • Risque d'épanchement hémorragique et de tamponnade
    • Analyse cytologique de ponction péricardique ++
    • Récidive fréquente
  • Péricardite des maladies systémiques :
    • Causes : LED, polyarthrite rhumatoïde, sclérodermie, PAN, dermatomyosite
    • Péricardite auto-immune : lymphocytose, présence d'AC anti-sarcolemme dans le liquide péricardique
  • Péricardite et IDM :
    • Précoce (< J5) : souvent bénigne
    • Tardive (> 2 semaines) : syndrome de Dressler → fièvre, péricardite, pleurésie, arthralgies, AEG, syndrome inflammatoire, allongement du QT
  • Péricardite et IRC : péricardite urémique (IRC sévère non dialysée), péricardite du patient dialysé
  • Syndrome post-péricardiotomie :
    • Origine immunologique
    • Dans les jours/mois suivant une chirurgie cardiaque
    • Risque de tamponnade et de constriction
  • Dissection aortique avec tamponnade
  • Péricardite radique
  • Traumatismes
  • Médicamenteuse : pénicillines ++
  • Hypothyroïdie
  • RAA

Complications

A court terme

  • Tamponnade :
    • Compression des cavités droites par un épanchement péricardique abondant ou brutal
    • Urgence : risque d'arrêt cardiocirculatoire par adiastolie
    • Drainage en urgence
    • Cliniquement : douleur thoracique, dyspnée puis polypnée et orthopnée, signes d'insuffisance ventriculaire droite, chute PAS, BdC assourdis, pouls paradoxal (PAS inspiration < PAS expiration - 10 mmHg)
    • Paraclinique : microvoltage à l'ECG, cardiomégalie en RXT, aspect de swinging heart en ETT avec septum paradoxal
  • Myocardite :
    • Insuffisance cardiaque aiguë fébrile
    • Voire état de choc
    • Souvent virale
    • Peut être fulminante
    • Diagnostic en IRM +++

A long terme

  • Péricardite récidivante :
    • Favorisée par un traitement insuffisant
    • Prévention par colchicine
  • Péricardite chronique :
    • Durée > 3 mois
    • Rechercher une cause préoccupante ++ (TB, néoplasique)
  • Péricardite chronique constrictive :
    • Constriction modérée fréquente, résolutive en quelques mois
    • Epaississement fibreux du péricarde
    • Tableau d'adiastolie avec égalisation des PTD des 4 cavités → insuffisance cardiaque globale
    • Diagnostic échographique
    • Peut nécessiter une décortication chirurgicale

Traitement

Indications d'hospitalisation

  • Tableau clinique orientant vers une étiologie non virale
  • Facteurs prédictifs de tamponnade :
    • Fièvre > 38°C
    • Symptômes > 1 semaine
    • Immunodépression
    • Patient sous AVK
    • Contexte traumatique
    • Myocardite associée
    • Epanchement abondant, tamponnade
    • Résistance au AINS depuis 7 j

Péricardite aiguë bénigne

  • Repos
  • Analgésie efficace
  • Traitement anti-inflammatoire :
    • AINS type ibuprofène 300 mg × 4/j (± protecteur gastrique)
    • Colchicine (0,5 mg × 2) seule ou associée à l'ibuprofène
    • Arrêt progressif après 1 mois de traitement et après vérification échographique de la résorption de l'épanchement
  • Pas d'indication à une corticothérapie

Tamponnade

  • Urgence médicochirurgicale
  • Hospitalisation en USIC
  • Ponction péricardique échoguidée ou drainage chirurgical
  • Arrêt/neutralisation d'un éventuel traitement anticoagulant