248 : Hypothyroïdie

Objectifs

• Diagnostiquer une hypothyroïdie
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Diagnostic positif

• Hypothyroïdie primaire (périphérique) la plus fréquente :
  • TSH élevée (> 4 mUI/L)
  • Si FT4 normale (4 - 10 mUI/L) → hypothyroïdie fruste
  • Si FT4 basse → hypothyroïdie patente
• Hypothyroïdie secondaire (atteinte hypophysaire) :
  • FT4 basse
  • TSH normale inadaptée ou basse : origine hypothalamo-hypophysaire
  • TSH légèrement haute : TSH biologiquement inactive, atteinte hypothalamique

Séméiologie

• Fonction de la profondeur et de l'ancienneté
• Pas de symptômes myxœdèmateux si insuffisance thyréotrope
• Syndrome d'hypométabolisme : asthénie physique et psycho-intellectuelle, somnolence, hypothermie, frilosité, constipation acquise, bradycardie, prise de poids contrastant avec anorexie
• Atteinte cutanéo-phanérienne :
  • Peau pâle, jaunâtre, sèche
  • ↓ transpiration, dépilation (axillaire, pubienne, queue des sourcils)
  • Cheveux secs et cassants
  • Cyanose des lèvres
• Myxœdème cutanéomuqueux :
  • Infiltration face dorsale mains et pieds, paupières (matin ++), faciès lunaire
  • Infiltration laryngée → voix rauque, trompe d'Eustache → hypoacousie, langue → macroglossie, ronflements
  • Canal carpien
• Atteinte neuromusculaire :
  • Enraidissement, crampes, myalgies
  • Tendinites, arthralgies, neuropathie périphérique, syndrome cérébelleux
• Retentissement endocrinien :
  • Galactorrhée rare
  • Anomalies du cycle menstruel : oligoménorrhée, spanioménorrhée, aménorrhée
  • Baisse de la libido

Formes cliniques

• Forme cardiovasculaire :
  • Atteinte fonctionnelle : ↓ activité myocardique, bradycardie sinusale, ↓ force de contraction ; rarement, insuffisance cardiaque et troubles du rythme
  • Atteinte infiltrative : épanchement péricardique parfois accompagné d'épanchement pleural ou péritonéal
  • Coronaropathie : hypercholestérolémie induite +++, risque de démasquage à l'instauration du traitement substitutif
• Formes neuromusculaires et neuropsychiques :
  • Etat dépressif, syndrome confusionnel (sujet âgé)
  • Myopathie proximale
  • Apnée du sommeil
• Coma myxœdèmateux :
  • Hypothyroïdie primaire profonde et ancienne, facteur déclenchant (infection, chirurgie)
  • Coma calme, bradycardie, bradypnée, hypothermie, hypotension, ROT lents
  • Pas de signe de focalisation, parfois crises convulsives avec EEG aspécifique et hyperprotéinorachie
  • Hyponatrémie constante
  • Mauvais pronostic

Hypothyroïdie pendant la grossesse

• Complications maternelles : HTA, prééclampsie, fausse couche, hémorragie du post-partum
• Complications fœtales : si hypothyroïdie présente au 1^er trimestre, risque de trouble du développement intellectuel ± retard de croissance
• Particularités biologiques : baisse physiologique de la FT4 durant la grossesse, utiliser la TSH +++ (la plupart du temps, hypothyroïdie primaire)

Biologie

• Anomalies hématologiques :
  • Anémie en général macrocytaire
  • Possible maladie de Biermer associée
  • Troubles de l'hémostase primaire et de la coagulation
• Anomalies métaboliques :
  • Hypercholestérolémie à LDL constante
  • ↑ CPK, ASAT, LDH
  • Hyponatrémie de dilution

Etiologie

Hypothyroïdie primaire

Thyroïdites chroniques lymphocytaires

• = causes auto-immunes

Thyroïdite de Hashimoto

• Goitre + AC anti-TPO à taux élevé ou anti-thyroglobuline si anti-TPO négatifs)
• Infiltration lymphocytaire de la thyroïde d'origine auto-immune avec prédisposition génétique ± facteurs environnementaux
• Hypothyroïdie par destruction progressive des thyréocytes
• Fréquemment associée à d'autres atteintes auto-immunes : vitiligo, diabète type 1, insuffisance surrénale, insuffisance ovarienne, polyarthrite rhumatoïde, Biermer → polyendocrinopathie auto-immunes
• Croissance rapide du goitre ou zone hyperplasique pseudonodulaire hyperéchogène → suspicion de lymphome
• Paraclinique :
  • Echographie systématique : goitre hypoéchogène, zones hyperplasiques pseudonodulaires hyperéchogènes, vascularisation hétérogène, rétraction parenchymateuse prédominant à la face postérieure
  • Scintigraphie : ne doit pas être réalisée sauf thyrotoxicose à la phase initiale pour diagnostic différentiel avec Basedow

Thyroïdite atrophique

• Thyroïdite auto-immune mais sans goitre
• Anticorps en général moins élevés
• Période post-ménopausique +++
• Echographie : volume normal ou petit, hypoéchogénicité diffuse, hétérogénicité

Thyroïdite auto-immune du post-partum

• Mêmes mécanismes auto-immuns + petit goitre
• Thyrotoxicose initiale vers 2 mois post-partum, hypothyroïdie en 3 à 6 mois
• En général récessive dans l'année, parfois définitive
• 5% des grossesses, sous-diagnostiquée

Thyroïdites non-auto-immunes

• Thyroïdite subaiguë de De Quervain :
  • Inflammation du parenchyme thyroïdien → douleurs cervicales intenses, thyrotoxicose initiale
  • Destruction des follicules en histologie d'où thyrotoxicose puis hypothyroïdie en général transitoire
• Thyroïdite du post-partum sans anticorps
• Thyroïdites iatrogènes :
  • Tableau similaire au De Quervain, thyrotoxicose puis hypothyroïdie, souvent silencieuses
  • Réaction inflammatoire suite à la prise d'interféron (hépatite virale, SEP) ou de traitements iodés (amiodarone, PdC)
• Autres : thyroïdite infectieuse (bactérienne ou parasitaire), thyroïdite de Riedel

Causes iatrogènes

• Surcharge iodée : amiodarone +++
• Antithyroïdiens de synthèse : troubles cèdent à l'arrêt du traitement
• Iode 131 : thyroïdite tardive, plusieurs années après → surveillance TSH
• Radiothérapie cervicale : cancer du larynx, lymphome... → surveillance TSH
• Lithium : hypothyroïdie rare, goitre fréquent

Autres

• Carence iodée sévère : crétinisme goitreux (forme grave)
• Causes rares : amylose, hémochromatose juvénile/post-transfusionnelle, sarcoïdose
• Hypothyroïdie congénitale : ectopie thyroïdienne (base de langue +++), athyréose, anomalies de l'hormonogenèse

Démarche diagnostique

• Première intention : TSH
• 2^ème intention :
  • FT4 : déterminer la profondeur de l'hypothyroïdie
  • Bilan étiologique :
    • Echographie thyroïdienne
    • Anticorps anti-TPO (anti-Tg si anti-TPO négatifs)
• Examens inutiles : FT3, thyroglobuline, cholestérol, scintigraphie

Insuffisance thyréotrope

• Compression par une tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire : adénome, craniopharyngiome, méningiome...
• Iatrogène : post-chirurgie, post-radiothérapie
• Séquellaire : méningite, traumatisme crânien, hémorragie méningée, apoplexie d'adénome hypophysaire, syndrome de Sheehan, hypophysite lymphocytaire (post-partum)
• Rares causes génétiques
• IRM systématique : recherche de cause curable, évaluer le risque compressif

Traitement

Cas général

• Principal traitement : LT4 (Levothyrox, L-Thyroxine), rarement T3+T4 ou T3 ; dose adaptée à la profondeur de l'hypothyroïdie
• Objectifs en cas d'hypothyroïdie primaire :
  • Situation standard : TSH < 4 mUI/L et si possible entre 0,5 et 2,5 mUI/L
  • Sujet fragile (coronaropathie non-contrôlée, personne âgée) : TSH < 10 mUI/L
  • Grossesse : TSH < 2,5 mUI/L
• Risques du surdosage : risques osseux et cardiovasculaires +++
• TSH contrôlée 4 à 8 semaines après initiation du traitement puis contrôle tous les 6 mois à l'équilibre
• Pour insuffisance thyréotrope : normaliser la FT4 avec FT3 normale

Situations particulières

• Hypothyroïdie patente :
  • Sujet sain jeune : commencer aux doses substitutives (50-150 µg/j)
  • Sujet âgé/coronarien : débuter à faible dose, augmentation progressive par palier
  • Surveillance : consulter en cas de douleur thoracique, ECG hebdomadaire chez le coronarien grave, hospitalisation si SCA récent
  • Parfois association de β-bloquants
• Hypothyroïdie fruste :
  • En dehors de la grossesse :
    • Risque élevé d'hypothyroïdie patente (TSH > 10 et/ou anti-TPO +) : traitement recommandé
    • Risque faible (TSH < 10, anti-TPO -) : surveiller la TSH à 6 mois puis tous les ans
    • Risque intermédiaire (TSH < 10 mais anti-TPO+ ou hypercholestérolémie) : discussion de traitement
  • Pendant la grossesse : traitement possible dès que TSH < 4, objectif de TSH < 2,5 mUI/L
• Survenue d'une grossesse chez une hypothyroïdienne connue : ↑ posologies pour TSH < 2,5 mUI/L
• Traitements nécessitant une augmentation des posologies de T4  :
  • Interférence avec l'absorption intestinale : sulfate de fer, carbonate de calcium, hydroxyde d'alumine, cholestyramine
  • Augmentation de la clairance : phénobarbital, carbamazépine, rifampicine, phénytoïne, sertraline, chloroquine
  • Augmentation de la liaison aux protéines porteuses (TBG) : estrogènes +++

Dépistage

• Population générale → dépistage ciblé si situation à risque :
  • Femme > 60 ans avec ATCD thyroïdien
  • Pésence d'AC anti-thyroïdiens
  • ATCD de chirurgie/irradiation cervicale
  • Traitement à risque : amiodarone, lithium, IFN
• Grossesse et post-partum → dépistage ciblé devant :
  • Signes cliniques évocateurs (goitre +++)
  • Contexte auto-immun (diabète type 1 +++)
  • Contexte thyroïdien personnel ou familial : ATCD de dysthyroïdie, chirurgie thyroïdienne, AC anti-thyroïdiens