201 : Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces
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Sommaire
- 1 Objectifs
- 2 Brûlé
- 3 Polytraumatisé
- 4 Traumatisme crânio-facial
- 5 Traumatisme des membres
- 6 Traumatisme du rachis
- 7 Traumatisme abdominal
- 8 Traumatisme thoracique
- 9 Plaie des parties molles
Objectifs
- Evaluater la gravité et rechercher des complications précoces :
- Chez un brûlé
- Chez un polytraumatisé
- Chez un traumatisé abdominal
- Chez un traumatisé cranio-facial
- Chez un traumatisé des membres
- Chez un traumatisé du rachis
- Chez un traumatisé thoracique
- Devant une plaie des parties molles
- Identifier les situations d’urgence
Brûlé
Physiopathologie
- 500'000 personnes victimes de brûlures en France/an, majoritairement accidents domestiques
- 1000 décès/an
- Causes :
- Brûlures thermiques (90%) :
- Liquidiennes : eau bouillante, huile chaude...
- Solides : métal chaud ++
- Feu, gaz chaud...
- Brûlures électriques (5%) :
- Arc électrique : courant ne pénètre pas l'organisme, brûlure similaire à une brûlure thermique
- Contact direct avec le conducteur : brûlures profondes, point d'entrée et de sortie à rechercher, complication cardiaques, rénales et neurologiques
- Brûlures chimiques (5%) : produit d'entretien, industrie chimique, radiations ionisantes...
- Brûlures thermiques (90%) :
- Profondeur :
Caractéristiques | 1er degré | 2ème degré superficiel | 2ème degré profond | 3ème degré |
---|---|---|---|---|
Atteinte histologique | Couche cornée | Ensemble de l'épiderme | Epiderme + derme sans les phanères | Epiderme + tout le derme ± hypoderme |
Clinique | Erythème simple ("coup de soleil") | Phycltènes, aspect rosé Ulcérations suintantes Douleur +++ |
Aspect blanc et rose Hypoesthésie |
Aspect cartonné et induré Anesthésie complète |
Evolution | Guérison sans séquelle en quelques jours | Guérison sans séquelle en 15 jours | Cicatrisation longue sur mode hypertrophique | Pas de cicatrisation spontanée |
- Conséquences :
- Inflammation +++ à la phase aiguë → hypovolémie et vasoplégie
- Extravasation d'eau, d'électrolytes et de protéines → hypovolémie
- ↓ Pression oncotique → risque d'OAP et d’œdème cérébral
- Hyperactivité métabolique → risque de dénutrition
- Risque de contamination bactérienne
Diagnostic
- Diagnostic positif est évident, but = rechercher des signes de gravité conditionnant le pronostic
Clinique
- Interrogatoire :
- Age
- ATCD médicochirurgicaux, traitement habituel
- Statut vaccinal antitétanique
- Anamnèse : circonstances et horaire de la brûlure, nature de l'agent responsable
- Examen physique :
- Glasgow
- Recherche d'un état de choc : évaluation hémodynamique, signes d'hypoperfusion
- Recherche d'une DRA
- T°c
- Evaluation de la surface corporelle brûlée = règle des 9 de Wallace :
- Tête : 9%
- Tronc : 18%/face
- Membres supérieurs : 9% par membre
- Membres inférieurs : 18% par membre
- OGE : 1%
- Recherche de lésions associées :
- Examen local sera réalisé en conditions d'asepsie rigoureuse :
- Evaluation de la profondeur
- Surface corporelle brûlée précise
- Indice de Baux = âge + % de SCB, brûlure grave si > 50%
- Critères de gravité :
- Polytraumatisme associé
- Intoxication au CO/HCN associée
- Brûlures 2ème degré profond et 3ème degré
- Etendue > 20% SC
- Atteinte des muqueuses, de la face, des VAS et des mains
- Brûlures circulaires du thorax et des membres : risque de striction avec DRA ou ischémie aiguë respectivement
Paraclinique
- Hémogramme, TP, TCA
- Bilan prétransfusionnel
- Ionogramme sanguin, protidémie, fonction rénale
- Gaz du sang, lactates, HbCO
- ECG notamment si électrocution
- RXT
- Prélèvements bactériologiques multiples et répétés des surfaces brûlées
Prise en charge
Sur les lieux de l'accident
- Extraction de l'agent causal
- Libération des VAS
- Oxygénothérapie haut débit
- Lutte contre l'hypothermie
- Pose d'un scope cardiotensionnel + oxymétrie de pouls (pas sur les membres brûlés...)
- 2 VVP de bon calibre en zone saine + commencer remplissage vasculaire par Ringer lactate
- Pansements occlusifs sur les zones atteintes
- Analgésie : morphiniques +++
- Transfert médicalisé vers un centre de réanimation avec centre de traitement des brûlés ± centre d'OHB
En hospitalier
- Prise en charge générale :
- Remplissage vasculaire par cristalloïdes (Ringer lactate) selon la formule de Percy: 20 mL/kg la première heure + 2 mL/kg/% SCB dans les 8h
- Rééquilibration hydroélectrolytique
- Oxygénothérapie voire IOT/VM si troubles de conscience ou épuisement respiratoire
- Prise en charge d'une intoxication associée :
- CO : oxygénothérapie haut débit au MHC ± OHB selon indications
- HCN : hydroxocobalamine (Cyanokit)
- Analgésie efficace voire sédation
- Nutrition entérale ou parentérale hypercalorique hyperprotidique
- Pas d'antibioprophylaxie systématique
- Prophylaxie anti-tétanique
- Anticoagulation à dose préventive
- Prévention des complications du décubitus
- Traitement local :
- Refroidissement initial des brûlures
- Lutte contre la déperdition thermique
- Cicatrisation dirigée : détersion + nettoyage au savon antiseptique + mise à plat des phlyctènes
- Pansements stériles quotidiens adaptés : sulfadiazine (Flammazine)
- Incisions de décharge si brûlures circulaires
- A distance : greffes de peau, voire amputation
- Surveillance clinico-biologique :
- Constantes, poids
- Ionogramme sanguin, diurèse
- Prélèvements bactériologiques
- Cicatrisation
Pronostic
- Fonction du score de Baux ++
- Complications à court terme :
- Choc hypovolémique et troubles hydroélectrolytiques +++
- IRA fonctionnelle par hypovolémie ou organique (NTA) par rhabdomyolyse
- Respiratoires : OAP, SDRA, pneumonies
- Surinfecton locale avec risque de sepsis sévère :
- Ablation de la barrière cutanée + dénutrition entraînant une immunodépression
- Principale cause de décès
- Origine cutanée +++, respiratoire, urinaire, sur cathéter central
- Ischémie aiguë de membre et syndrome de loges
- Hypothermie
- Dénutrition
- Complications du décubitus
- Décès
- Complications à long terme :
- Séquelles esthétiques et fonctionnelles : cicatrices, rétractions, amputations
- Cancers cutanés secondaires
- Psychiatriques : dépression, PTSD
- Handicap social
Polytraumatisé
- Blessé grave présentant plusieurs lésions dont une au moins met en jeu le pronostic vital à court terme
- 4ème cause de mortalité tous âges confondus
Prise en charge préhospitalière
Secourisme
- Sécuriser :
- Protéger les victimes de l'accident, extraire du danger
- Eviter le suraccident
- Alerter :
- Appel services d'urgence : 15, 18
- Informations précises : lieu, heure, nombre de victimes, gravité potentielle, identité, moyen de contact
- Secourir :
- Dégager le blessé si possible par traction crânio-caudale
- Bilan rapide de l'ensemble des blessés
- Manœuvres de réanimation si état de mort apparente (voir ACR)
- Libération des VAS
- Pansement compressif si hémorragie extériorisée
Première prise en charge médicalisée
- Airway :
- Assurer la liberté des voies aériennes : aspiration de sang/salive/vomissements, dégagement digital de la cavité buccale, ablation de prothèses dentaires
- Discuter intubation/ventilation si :
- Coma : GCS < 8
- Inhalation suspectée ou observée
- Saignement des VAS
- Signes d'épuisement respiratoire
- Breathing :
- Evaluation : FR, auscultation, SpO2
- Mise en place d'un oxymètre de pouls
- En cas de plaie thoracique, pansement occlusif antiseptique
- PNO compressif → exsufflation à l'aiguille en urgence
- Circulation :
- Mise en place d'un scope cardiotensionnel
- Abord veineux : 2 VVP de bon calibre, remplissage par cristalloïdes réchauffés voire amines si instabilité majeure
- Hémorragie extériorisée : pansement compressif +++
- Prélèvements d'emblée : groupe, Rhésus, Hemocue, Hb et Ht, glycémie capillaire
- Evaluation des pertes sanguines : fémur = 1L, bassin = 2L, hémorragie intra-abdominale = 3L
- Surveillance : pâleur, marbrures, TRC, FC, PA
- Si échec de remplissage et instabilité majeure : discuter transfusion/chirurgie immédiate de sauvetage
- Disabilities :
- GCS
- Examen neurologique
- ROT et réflexes du tronc
- Exposure :
- Examen complet de la tête au pied
- Noter allergies, tares, heure du dernier repas, diurèse
- Consigné par écrit
- Analgésie efficace commencée précocement
Transport
- En général, transport après stabilisation
- Doit être rapide et médicalisé
- En liaison avec centre 15
- Respect de l'axe tête-cou-tronc si suspicion traumatisme rachidien/crânien
- Orientation :
- Catégorie 1 = détresse hémodynamique extrême → patient restant instable malgré remplissage massif : orientation vers centre d'urgence le plus proche ou admission directe au bloc via SMUR
- Catégorie 2 = hémodynamique stabilisée → syndrome hémorragique actif dépendant du remplissage : orientation vers SAU avec plateau technique adapté
- Catégorie 3 = hémodynamique stable : orientation vers une structure multidisciplinaire
Surveillance
- Cardiovasculaire : scope-ECG, PNI
- Température : tympanique ou œsophagienne si IOT
- Respiratoire : oxymétrie de pouls avec O2 pour SpO2 > 94% : EtCO2 si IOT
- Neurologique : GCS répété, prévention des ACSOS
- Biologique : glycémie capillaire, Hemocue, GdS
- Douleur : EVA si possible
- Femme enceinte : électrotococardiographie
Prise en charge hospitalière
Evaluation de la gravité
- Score de Vittel = traumatisé grave si un seul critère présent (sauf terrain) :
- Constances : GCS < 13, PAs < 90 mmHg, SpO2 < 90%
- Mécanisme : éjection d'un véhicule, autre passager décédé, chute > 6 m, déformation du véhicule, vitesse > 60 km/h, absence de casque/ceinture
- Lésions anatomiques : traumatisme pénétrant, volet thoracique, brûlure sévère, inhalation de fumée...
- Réanimation nécessaire pour maintenir une PAs > 90 mmHg ou SpO2 > 95%
- Terrain : enfant, âge > 65 ans, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, grossesse, trouble de l'hémostase
- Score ISS (Injury Severity Score) :
- Calculé dans un second temps
- Items côtés de 0 à 5 : SNC, appareil respiratoire, fonction cardiovasculaire, abdomen, extrémités, peau/tissus sous-cutanés
- Permet d'établir un pronostic
Bilan diagnostique
Clinique
- Examen clinique rapide, méthodique, complet et répété
- Recherche des défaillances à traiter en urgence
- Inspection après déshabillage complet : recherche de plaies, de tuméfactions, déformations
- Examen neurologique central (GCS, réflexes du tronc) et périphérique
- Examen du tronc :
- Palpation, percussion et auscultation de chaque partie
- Touchers pelviens systématiques
- Examen des membres :
- Palpation des segments
- Palpation des pouls périphériques
- Recherche d'une mobilité anormale
- BU systématique à la recherche d'une atteinte du bassin
Paraclinique
- Radiographie de thorax :
- De face, en inspiration
- Systématique
- Recherche de PNO, hémothorax, lésions pulmonaires, signes de rupture aortique, emphysème sous-cutané, fracture de côte, rupture diaphragmatique...
- Vérification du positionnement des sondes/voies
- Radiographie de bassin de face :
- Systématique
- Risque de fracture passant inaperçue et pouvant beaucoup saigner
- Recherche de contre-indication au sondage vésical chez l'homme
- Radiographies du rachis :
- Cervical, thoracique et lombaire, F+P, charnière C7-Th1, cliché bouche ouverte
- Pour tout patient traumatisé avec GCS < 8
- FAST échographie :
- Echographie abdominale systématique
- Examen de débrouillage à la recherche d'une hémorragie intra-abdominale occulte
- Body scanner :
- TDM cérébrale sans injection + TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvienne sans puis avec injection avec clichés centrés sur le rachis
- Recherche de saignements, perforation d'organes, fractures...
- Uniquement si patient stable
- Radiographies des membres traumatisés :
- Sur patient stable, au moindre doute
- F+P avec articulations sus- et sous-jacentes
- ETT à visée hémodynamique ou recherche de lésions cardiaque/péricardiques/aortiques
- Biologie :
- Systématiques : groupe, Rhésus, RAI, gazométrie artérielle
- Hémogramme
- Bilan d'hémostase voire de CIVD
- Ionogramme sanguin, calcium, phosphore
- Urée, créatinine
- Bilan hépatique complet
- CPK, troponines
- Alcoolémie, recherche de toxiques
- Hémocultures
- Lactates
- HbCO si incendie
Gestes thérapeutiques urgents
- Détresse respiratoire aiguë :
- IOT/VM
- RXT
- Epanchement aérique ou liquidien (à confirmer par échographie) → drainage pleural en urgence
- Instabilité hémodynamique :
- Saignement thoracique :
- RXT en urgence
- Hémothorax → drainage pleural voire chirurgie en urgence si échec/trop abondant
- Hémomédiastin → TDM injectée ou ETO à la recherche d'une indication chirurgicale urgente
- Saignement abdominal :
- Hémopéritoine abondant → chirurgie en urgence
- Hématome rétropéritonéal → radioembolisation
- Saignement pelvien :
- Radiographies du bassin en urgence
- Fractures → radioembolisation voire chirurgie en urgence
- Ouverture de l'anneau pelvien → clamp pelvien, radioembolisation voire chirurgie
- Lésions périphériques :
- Plaie du scalp, plaie vasculaire, délabrement d'un membre
- → Compression manuelle, chirurgie si échec
- Saignement thoracique :
- Traumatisme crânien ou anomalie neurologique :
- TDM cérébrale en urgence
- Urgence neurochirurgicale (HED, HSD...) : bloc en urgence
- Pas d'urgence neurochirurgicale et GCS < 8 : mesure PIC en continue, proclive 30°, sédation, contrôle PA, PaCO2, T°c, glycémie
- GCS > 8 : surveillance
Mesures associées
- Antibioprophylaxie : amoxiclav double dose 2 à 4h après traumatisme
- Séroprophylaxie antitétanique
- Prévention de l'hypothermie
- Corticothérapie en cas d'atteinte médullaire
Traumatisme crânio-facial
Approche générale
Evaluation clinique
- Tout traumatisé crâniofacial est un traumatisé vertébromédullaire cervical jusqu'à preuve du contraire → immobilisation par collier cervical rigide
- Interrogatoire :
- Anamnèse du traumatisme :
- Mécanisme, énergie, circonstances, forces de décélération
- Recherche de malaise responsable du traumatisme
- Recherche d'une perte de connaissance ± intervalle libre
- Plaintes fonctionnelles
- Prise de toxiques/médicaments
- Terrain, ATCD, allergies
- Anamnèse du traumatisme :
- Examen physique :
- Evaluation des fonctions vitales : hémodynamique et ventilatoire +++
- Examen du crâne et de la face :
- Recherche de plaie du scalp, déformation de la voûte avec embarrure, plaie crânio-cérébrale
- Toute plaie doit être reportée sur un schéma (plaies jugales, labiales, palpébrales)
- Recherche d'un traumatisme du globe oculaire ou d'un hématome péri-orbitaire
- Recherche d'une paralysie faciale périphérique
- Recherche de plaie du pavillon de l'oreille
- Recherche d'un écoulement de LCS : otorrhée (traumatisme du rocher), rhinorrhée (fistule ostéo-durale), écoulement postérieur dans l'oropharynx
- Recherche d'otorragie (fracture du rocher ou de l'os tympanal), épistaxis
- Examen neurologique : GCS, signes de focalisation, syndrome méningé, réflexes du tronc, altération des fonctions neurovégétatives
- Evaluation en critères de Masters :
- Groupe 1 :
- Asymptomatique, céphalées, sensations ébrieuses, plaie du scalp
- → Risque faible
- → Surveillance à domicile
- Groupe 2 :
- Conscience modifiée lors du TC, céphalées progressives, intoxication, histoire du traumatisme ambiguë, crise comitiale précoce, vomissements, amnésie, polytraumatisme, âge < 2 ans, lésions faciales sévères, fracture de la base
- → Risque modéré
- → Surveillance hospitalière 24h
- Groupe 3 :
- Altération de la conscience, signes neurologiques focaux, plaie pénétrante, embarrure probable
- → Risque élevé
- → Hospitalisation en service de neurochirurgie + TDM cérébrale
- Groupe 1 :
Prise en charge préhospitalière du traumatisé crânien grave
- Coordination des intervenants par la régulation du SAMU → transport médicalisé
- Prévention des agressions cérébrales secondaires d'origine systémique :
- Maintien des fonctions ventilatoire et cardiocirculatoire (SpO2 > 90%, normocapnie, PAs > 90 mmHg)
- Immobilisation : collier cervical rigide, matelas coquille
- Lutte contre l'hypoglycémie
- Lutte conte l'hypothermie
- Remplissage = SSI
- Si signes d'engagement, discuter mannitol 20%
Examens complémentaires
- TDM :
- Cérébrale :
- Coupes habituelles + coupes axiales orbitoméatales + fenêtre osseuse
- Recherche d'hématomes, contusions cérébrales, lésions axonales diffuses
- Faciale :
- Avec reconstructions coronales et sagittales
- Recherche de fractures, d'hémosinus, de fistule ostéodurale
- Rachidienne
- TAP si polytraumatisme
- Cérébrale :
- Biologie :
- Recherche d'anomalies métaboliques
- Bilan d'hémostase
- Recherche de toxiques
- IRM :
- Pas de place en urgence
- Sauf dissociation radioclinique chez un traumatisé vertébromédullaire : recherche de lésions discoligamentaires compressives
Surveillance
- Surveillance clinique horaire pendant les 24 premières heures :
- Fonctions ventilatoire et hémodynamique
- Risque d'ACSOS
- Etat neurologique : GCS, réflexe photomoteur, etc.
- TDM répétée devant toute détérioration
Traumatismes maxillofaciaux
Explorations radiologiques
- Radiographies standards :
- Mandibule :
- Orthopantomogramme : cliché de référence mais uniquement si patient tient assis
- Défilés mandibulaires (D&G) : si orthopantomogramme ne peut être réalisé
- Cliché occlusal du bas : rayon vertical ascendant, lésions de l'arc symphysaire +++
- Face basse : incidence antéropostérieure permettant de visualiser les régions angulaires et les branches mandibulaires
- Etage moyen :
- Clichés de Blondeau et Waters : incidences antéropostérieures, exploration du squelette du tiers moyen de la face (orbites et sinus ++)
- Incidence des os propres du nez : cliché de profil centré sur la pyramide nasale
- Clichés axiaux de Hirtz et Gosserez : incidences caudocrâniennes ascendantes, visualisation des arcades zygomatiques et de la pyramide nasale
- Cliché occlusal du haut
- Dents :
- Orthopantomogramme, clichés occlusaux du haut/du bas
- Clichés rétroalvéolaires : clichés endobuccaux, visualisation précise de groupes de 2-3 dents
- Mandibule :
- TDM :
- Remplace fréquemment les clichés radiologiques multiples car plus facile
- Permet l'exploration d'autres régions (rachis et encéphale ++)
- Indications formelles :
- Doute sur fracture malgré radiologie conventionnelle
- Fracture complexe du 1/3 moyen
- Signes fonctionnels ophtalmologiques, rhinorrhée cérébrospinale
- Possibilité de reconstructions dans différents plans :
- Coronales : orbite, base du crâne, région condylienne
- Sagittales : analyse des parois supérieure et inférieure de l'orbite, base du crâne
- Reconstructions dans le plan neuro-optique : oblique d'arrière en avant et de médial en latéral, étude du trajet du nerf optique ++
- Tridimensionnelles
- IRM rarement indiquée sauf lésions intra-orbitaires ou encéphaliques
Traumatismes des parties molles
- Contusions de la face :
- Douleur et œdème au point d'impact
- Ecchymoses et hématomes ont tendance à diffuser le long des espaces celluloadipeux
- Evolution spontanément favorable sauf hématomes volumineux compressifs nécessitant drainage
- Plaies muqueuses :
- En bouche ++ : gencive attachée, fibromuqueuse palatine, langue, voile du palais...
- Sialorrhée réactionnelle fréquente
- Plaies péri-orificielles :
- Importance d'un repérage précis des berges pour éviter un décalage lors de la réparation
- Risque de rétraction cicatricielle : ectropion, sténoses orificielles
- Plaies cutanées de la face :
- Vérifier l'intégrité des organes nobles sous-jacents :
- Nerf facial → suture sous loupe ++
- Conduit parotidien → suture sur cathéter pour éviter une sténose cicatricielle
- Vaisseaux faciaux
- Plaie du parenchyme salivaire : souvent bénigne mais risque de collection/fistule secondaire avec risque infectieux
- Plaie de l'angle interne de l’œil : rechercher lésion du globe oculaire et atteinte des voies lacrymales
- Suture soigneuse, plan par plan, après parage économique des berges
- Facteurs influençant le pronostic esthétique :
- Orientation de la plaie par rapport aux lignes de moindre tension cutanée (plaies parallèles de meilleur pronostic)
- Intensité de la phase active
- Qualité de la suture : plan par plan, sans décalage des berges, sans tension excessive, fil le plus fin possible, ablation précoce si non résorbable
- Eviction solaire stricte pendant toute la phase active de cicatrisation
- Vérifier l'intégrité des organes nobles sous-jacents :
- Particularités en cas de morsure :
- Dermabrasions :
- Lésions de râpage : plaies superficielles → cicatrisation dirigée par pansements gras
- Rechercher et retirer d'éventuels corps étrangers
Traumatismes dentaires
Contusions
- Douleurs dentaires post-traumatiques spontanées ou provoquées, exacerbées au froid ou à la morsure
- Examen physique et radiologique normal
- Impose une surveillance de la vitalité dentaire : tests de vitalité pulpaire répétés
- Risque de nécrose pulpaire secondaire avec :
- Dyschromie
- Rhyzalyse
- Granulome apical
- Perte prématurée de la dent
Fracture dentaire
- Fracture de la couronne :
- Dent douloureuse, surtout si pulpe exposée +++
- Cliché rétroalvéolaire : trait de fracture, position par rapport à la pulpe
- Si chambre pulpaire exposée : dévitalisation et traitement endodontique rapide
- Sinon, vernis protecteur sur la tranche de la fracture à visée antalgique
- Réparation de la couronne
- Surveillance clinique et radiologique de la dent traumatisée
- Fracture radiculaire :
- Douleur dentaire exagérée à la morsure
- Mobilité dentaire anormale
- Etude du trait de fracture par cliché rétroalvéolaire et localisation par rapport à l'apex
- Fracture des 2/3 proximaux : tentative de sauvetage par traitement endodontique (sinon, avulsion)
- Surveillance prolongée de la dent ++
- Luxation alvéolodentaire :
- Subluxation :
- Dent mobile, douloureuse, avec saignement au collet
- Confirmation par cliché rétroalvéolaire : élargissement du ligament alvéolodentaire sans fracture radiculaire
- Traitement : réduction, contention par collage aux dents adjacentes
- Importance de la surveillance pour détecter tout signe de dévitalisation (→ traitement endodontique)
- Luxation complète :
- Dent totalement expulsée
- Si dent retrouvée et état du parodonte correct, réimplantation et contention dans l'heure +++
- Conservation de la dent en milieu humide jusqu'à réimplantation
- Surveillance clinique et radiologique pour traitement endodontique en cas de dévitalisation
- Subluxation :
- Fracture alvéolodentaire :
- Mobilité anormale d'un bloc de plusieurs dents intactes
- Diagnostic radiologique ++
- Traitement par réduction et contention du bloc dentaire
- Surveillance prolongée clinico-radiologique
- Penser au certificat médical détaillé initial mentionnant les traitements réalisés en urgence et à prévoir (médico-légal)
- Pronostic à long terme globalement mauvais, à expliquer au patient
Fractures de la mandibule
Portion dentée et région angulaire
- Régions symphysaire, parasymphysaire et branches horizontales
- Fracture systématiquement ouvertes → traitement urgent
- Mécanisme direct ++
- Clinique :
- Douleur localisée au trait de fracture
- Stomatorragie, sialorrhée
- Impotence fonctionnelle et trismus antalgique
- Plaie de la muqueuse gingivale au niveau du trait de fracture
- Modifications de l'articulé dentaire
- Mobilité osseuse anormale
- Signe de Vincent : anesthésie labiomentonnière par lésion du nerf alvéolodentaire inférieur (V3)
- Radiographies :
- Orthopantomogramme en première intention, peut suffire
- Face basse pour la région angulaire
- Cliché mordu du bas pour la région symphysaire
- TDM si doute
- Recherche : trait de fracture, siège exact, rapport au canal mandibulaire, caractéristiques du trait, déplacement, état de la denture
- Formes cliniques :
- Enfant : souvent peu déplacées, risque de lésion d'un germe dentaire sous-jacent (surveillance +++), rechercher une fracture condylienne associée
- Sujet édenté : fractures fréquentes des branches horizontales secondaires à la perte osseuse liée à l'édentation
- Complications :
- Court terme : troubles respiratoires ++ (œdème ou glossoptose en cas de fracture parasymphysaire bilatérale)
- Moyen/long terme :
- Troubles sensitifs dans le territoire du nerf alvéolaire inférieur à rechercher avant toute réduction (ML)
- Risque septique → prise en charge urgente + antibioprophylaxie
- Consolidation en cal vicieux : risque de malocclusion séquellaire
- Retard de consolidation et pseudarthrose
- Principes de prise en charge :
- Urgence thérapeutique, patient à jeun, antibioprophylaxie IV
- Fracture déplacée : traitement chirurgical +++ avec réduction et ostéosynthèse par voie ouverte, ou traitement orthopédique pendant 6 semaines
- Fracture non déplacée : abstention thérapeutique possible avec alimentation liquide et surveillance radiologique 6 semaines
Région condylienne
- Fréquemment bilatérales, très fréquentes chez l'enfant
- Traumatisme indirect bouche ouverte
- Clinique :
- Plaie sous-mentonnière fréquente
- Douleur préauriculaire ipsilatérale avec tuméfaction en regard
- Otorragie par plaie de la paroi antérieure du CAE (fracture de l'os tympanal)
- Impotence fonctionnelle : ouverture buccale, propulsion, diduction controlatérale
- Latérodéviation ipsilatérale lors de l'ouverture buccale
- Modification de l'articulé dentaire :
- Fracture unilatérale : contact molaire prématuré ipsilatéral, décalage du point interincisif inférieur
- Fracture bilatérale : contact molaire prématuré bilatéral + pseudo-béance antérieure
- Radiographies :
- Orthopantomogramme : souvent insuffisant mais débrouillage
- Face basse : permet de visualiser la région condylienne de face
- TDM systématique avant traitement ++
- Formes cliniques :
- Fractures bilatérales : fréquentes, traitement difficile
- Fractures trifocales (bilatérales + fracture du corps) : valgisation des angles mandibulaires → élargissement du 1/3 inférieur de la face ; traitement chirurgical
- Fracture associée de l'os tympanal : otorragie ++, vérifier l'absence de fracture du rocher (risque de surdité de perception, PF et vertiges)
- Rares fractures avec pénétration intracrânienne du fragment condylien
- Complications :
- Court/moyen terme :
- Troubles de l'articulé dentaire
- Troubles cinétiques de la mandibule : limitation de l'ouverture buccale, de la propulsion et de la diduction controlatérale, avec latérodéviation ipsilatérale à l'ouverture buccale
- Dysfonctionnement de l'ATM : triade douleur, bruits intra-articulaires et limitation de l'ouverture buccale
- Ankylose de l'ATM : grave, limitation progressive et chronique de l'ouverture buccale par ossification de l'articulation (traitement chirurgical difficile et temporaire)
- Long terme :
- Troubles de la croissance mandibulaire si survenue chez l'enfant
- Hypomandibulie avec profil d'oiseau en cas de fracture bilatérale
- Court/moyen terme :
- Principes thérapeutiques :
- Traitement fonctionnel : mobilisation la plus précoce possible de la mandibule, active ou active-aidée (enfant +++)
- Traitement chirurgical : réduction par voie ouverte avec ostéosynthèse par plaques et vis, importance de la rééducation au décours
Ramus
- Présentation comparables aux fractures condyliennes mais moins de complications
- Souvent fermées et protégées par les masses musculaires de part et d'autres
- Traitement souvent différé sauf répercussions fonctionnelles majeures
Fractures de l'étage moyen
Zygomatomaxillaire
- 3 foyers de fracture :
- Paroi antérieure du sinus maxillaire, du plancher de l'orbite au cintre zygomatomaxillaire
- Processus frontal de l'os zygomatique en regard de la suture
- Processus temporal de l'os zygomatique au niveau de la coulisse temporale
- = Fractures ouvertes avec risque infectieux (sinus maxillaire)
- Mécanisme : choc direct sur la pommette
- Clinique :
- Epistaxis ipsilatérale avec hémosinus maxillaire
- Effacement du relief de la pommette avec élargissement de l'hémiface traumatisée
- Hémorragie sous-conjonctivale externe par diffusion sous-conjonctivale de l'hématome péri-fracturaire
- Trismus douloureux par embrochage du tendon temporal
- Diplopie par incarcération dans le plancher orbitaire
- Enophtalmie ou exophtalmie
- Examen ophtalmologique initial indispensable : AV, DO, Lancaster
- Palpation du foyer de fracture : reliefs anormaux, douleur exquise, mobilité anormale
- Emphysème sous-cutané de la paupière inférieure (pneumorbite)
- Rechercher une hypoesthésie du V2 (joue, aile du nez, hémilèvre supérieure) par contusion au niveau du canal infra-orbitaire
- Radiologie :
- Incidences standards : Blondeau/Waters + Hirtz
- Signes directs : décalage osseux, rupture du cintre zygomatomaxillaire, diastasis de la suture frontozygomatique
- Signes indirects : asymétrie des contours orbitaires, opacité du sinus maxillaire, signe de la goutte si atteinte du plancher de l'orbite
- TDM en cas de doute ou d'atteinte du plancher orbitaire, avec reconstructions frontales et sagittales centrées sur l'orbite
- Complications :
- Court/moyen terme :
- Diplopie : incarcération du droit inférieur dans la fracture du plancher, désincarcération en urgence sinon définitive
- Enophtalmie et dystopie oculaire, nécessitant une réparation chirurgicale rapide des parois de l'orbite
- Perte d'AV par contusion du globe
- Cécité (rare) : contusion directe du nerf optique au niveau du trait de fracture ou hématome compressif intraorbitaire (avis ophtalmologique en urgence)
- Hypoesthésie du V2, réversible dans 80% des cas
- Complications infectieuses
- Limitation de l'ouverture buccale : embrochage du tendon temporal ou cal vicieux au niveau de l'os zygomatique
- Long terme :
- Séquelles morphologiques
- Diplopie résiduelle
- Sinusites post-traumatiques
- Hypoesthésie définitive du V2
- Court/moyen terme :
- Principes thérapeutiques :
- Antibioprophylaxie
- Tout signe fonctionnel orbitaire est une urgence thérapeutique
- Fracture déplacée : réduction au crochet de Ginestet (percutanée), stabilisation par ostéosynthèse si instable
- Si BAV : décompression du nerf optique en urgence
Plancher de l'orbite
- Par choc direct antéropostérieur sur le globe oculaire
- Examen ophtalmologique et TDM indispensables
- Fracture type blow out :
- Ouverte dans le sinus maxillaire ++
- Incarcération du muscle droit inférieur + graisse intraorbitaire (énophtalmie)
- Fracture en trappe :
- 2 fractures sagittales dont 1 complète et l'autre en bois vert
- → Trappe dans laquelle les structures intraorbitaires peuvent se bloquer
- → Diplopie ++
- Urgence thérapeutique
Os propres du nez
- Mécanisme : choc direct antéropostérieur ou latéral sur le nez
- Clinique :
- Sensation de craquement contemporaine
- Douleur
- Epistaxis bilatérale
- Ecchymose en lunettes par diffusion de l'hématome
- Déformation de la pyramide nasale : nez couché sur le côté, ensellure nasale (peut être masquée par l’œdème)
- Obstruction nasale (miroir de Glatzel) → rhinoscopie à la recherche d'un hématome de la cloison nasale (urgence thérapeutique)
- Bilan radiologique : os propres du nez + incidence de Gosserez (déviations dans le plan frontal)
- Complications :
- Court terme : épistaxis parfois sévère ± conséquences propres
- Long terme :
- Séquelles morphologiques ++ incomplètement prévenues par la réduction
- Séquelles fonctionnelles respiratoires (traitement par septoplastie à distance)
- Principes thérapeutiques :
- Prise en charge en urgence d'une épistaxis
- Antibioprophylaxie
- Analgésie
- Patient revu à 72h après fonte de l’œdème pour bilan lésionnel et discussion d'un traitement chirurgical
- Fracture déplacée : réduction sous AG + contention par plâtre et méchage ou attelles siliconnées
- Si hématome de cloison : drainage en urgence
Fractures centrofaciales complexes
- Mécanisme : choc violent sur la région nasale
- Au maximum, fracture du CNEMFO = complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire
- Considérés comme traumatisés crâniens au moins légers
- Clinique :
- Fracture des os propres du nez : épistaxis bilatérale, douleur, obstruction, hématome en lunettes
- Méplat frontal par embarrure si atteinte frontale
- Télécanthus par désinsertion des ligaments canthaux
- Larmoiement par atteinte des parois osseuses du sac lacrymal
- Enophtalmie (effondrement des parois orbitaires)
- Œdème ++ palpébral et intra-orbitaire
- Emphysème sous-cutané péri-orbitaire
- Diplopie statique ou dynamique par atteinte des muscles oculomoteurs (ou dystopie oculaire)
- Rhinorrhée cérébrospinale
- Anosmie si atteinte ethmoïdale
- Cécité si atteinte des canaux optiques ou de l'étage antérieur de la base du crâne
- Radiographies :
- Blondeau, Waters et crâne de profil + TDM systématique avec reconstructions frontales et sagittales
- Rechercher une pneumocéphalie +++ témoignant d'une brèche duremérienne
- Complications :
- Court terme :
- Long terme :
- Méningite tardive si brèche mal cicatrisée
- Séquelles morphologiques : pyramide nasale, canthi médiaux, énophtalmie séquellaire
- Obstruction des voies lacrymales
- Séquelles mnésiques secondaires au TC
- Principes thérapeutiques :
- Antibioprophylaxie
- Traitement d'une épistaxis ou décompression d'un nerf en optique en urgence
- Bilan neurochirurgical et ophtalmologique
- Traitement facial se fera après fonte de l’œdème
Fractures occlusofaciales de Le Fort
Frontales
Traumatismes crâniens
Lésions crânioencéphaliques
- Embarrure osseuse :
- Enfoncement de la voûte crânienne en regard de l'impact
- Complications : lésions cutanées, compression/contusion corticale, brèche méningée
- Analyse = TDM en fenêtre osseuse
- Embarrure ouverte = plaie crâniocérébrale
- Plaie crâniocérébrale :
- Issue de matière cérébrale à travers un orifice osseux traumatique
- Urgence neurochirurgicale
- Plaies par projectiles +++ ou objets contondants
- Bilan lésionnel = TDM
- Traitement = parage chirurgical en urgence plans par plans, excision des tissus nécrosés, ablation de corps étranger, réparation étanche
- Triple antibiothérapie : C3G, imidazolé, aminoside
- Fistule ostéodurale :
- Ecoulement de LCS : rhinorrhée (fracture de l'étage antérieur), otorrhée (fracture du rocher)
- Ecoulement augmenté à la flexion antérieure en position assise ou lors des manœuvres d'hyperpression abdominale
- Prise en charge : vaccination antipneumococcique, réparation chirurgicale si fistule importante, pas d'antibioprophylaxie
- Complications infectieuses :
- Méningite post-traumatique : le plus souvent à pneumocoque, prise en charge médico-chirurgicale
- Abcès cérébral :
- Rare sauf corps étranger ou fragments osseux embarrés non traités
- Tableau d'HTIC + signes neurologiques focaux
- Traitement : ponction et lavage chirurgicaux avec prélèvements et antibiothérapie active sur les anaérobies
Hématome extradural
- Collection de sang entre la dure-mère et la voûte crânienne
- Saignement peut être d'origine :
- Artérielle : déchirure d'une branche de l'artère méningée moyenne
- Veineuse : issu du diploé osseux fracturé ou du décollement d'un sinus dural
- Traumatisme crânien souvent modéré avec lésion de la voûte
- Intervalle libre évocateur avant survenue d'une HTIC
- TDM :
- Hyperdensité spontanée en lentille biconvexe
- Effet de masse
- Recherche de lésions associées
Hématome sous-dural aigu
- Présence de sang entre la dure-mère et l'arachnoïde (espace virtuel à l'état physiologique)
- Physiopathologie :
- Rupture de veines corticales en pont
- Collection secondaire de contusions cérébrales dans le cas de lésions cérébrales multiples
- Facteurs de risque : anticoagulants, coagulopathies
- Clinique :
- Mécanisme : TC avec décélération importante : AVP, chute violente
- Signes d'HTIC : troubles de la conscience +++, intervalle libre très bref, engagement temporal (coma, paralysie III ipsilatérale, réaction motrice stéréotypée controlatérale)
- Signes de souffrance focale : hémiparésie, crises d'épilepsie partielle
- Signes de souffrance du tronc : Babinski bilatéral, déséquilibre neurovégétatif ventilatoire, hémodynamique
- TDM sans injection :
- Hyperdensité spontanée biconcave se moulant sur la surface corticale
- Effet de masse
- Recherche de lésions associées : contusion cérébrale, lésions axonales diffuses, hématomes
Contusion cérébrale
- Lésions encéphaliques liées à la transmission de l'onde de choc
- Types :
- Collections sanguines
- Collections œdémateuses focales
- Lésions axonales diffuses : microsections à l'interface substance grise/substance blanche
- Principes de prise en charge :
- Réanimation neuroprotectrice
- Monitoring de la PIC
- Lutte contre l'HTIC :
- Position proclive 30°
- Maintien d'une PAs normale et d'une normothermie
- Neurosédation
- Hyperventilation assistée pour capnie < 30 mmHg
- Restriction hydrosodée
- Mannitol
- Prévention des crises d'épilepsie
Complications
Précoces
- Infectieuses (vide supra)
- Vasculaires :
- Fistules carotidocaverneuses :
- Secondaires à un arrachement des branches collatérale de l'artère carotide interne intracaverneuse
- Installation rapidement progressive d'une exophtalmie pulsatile, d'un syndrome du sinus caverneux (jusqu'à ophtalmoplégie), atteinte AV, souffle systolodiastolique à l'auscultation
- Dissection des artères cervicales :
- Survenue d'un AVC ischémique au décours d'un TC
- Diagnostic par ARM : artère de calibre externe augmenté avec hypersignal en croissant de la paroi et lumière rétrécie
- Fistules carotidocaverneuses :
Tardives
- Hydrocéphalie :
- Triade de Hakim :
- Troubles des fonctions supérieures
- Troubles de la marche
- Troubles sphinctériens
- TDM : dilatation ventriculaire, hypodensité en regard des cornes des ventricules latéraux
- Régression lors de soustractions itératives de LCS
- Traitement définitif = dérivation interne
- Diagnostic différentiel : dilatation ventriculaire par atrophie corticale sur lésions axonales diffuses
- Triade de Hakim :
- HSD chronique :
- Collection liquidienne limitée par une membrane entre la dure-mère et l'arachnoïde
- Facteurs de risque : âge > 50 ans, coagulopathie, prise d'anticoagulant, alcoolisme chronique, TC ancien (50% seulement)
- Membrane secondaire à la mise en jeu de la fibrinolyse et à la réaction inflammatoire
- Elargissement de l'hématome à l'occasion de saignements itératifs sur néovascularisation de la membrane externe
- Clinique = démence curable :
- Céphalées
- Troubles des fonctions cognitives : lenteur d'idéation, troubles mnésiques, confusion
- Signes focaux : hémiparésie, épilepsie
- Signes d'HTIC
- TDM :
- Collection hypo- ou isodense au parenchyme parfois hétérogène (saignement récent)
- Effet de masse avec effacement des sillons et déplacement des structures de la ligne médiane
- Epilepsie post-traumatique
- Séquelles :
- Etat pathologique résiduel non sensible aux traitements
- Syndrome post-commotionnel subjectif : céphalées, vertiges, troubles neuropsychiques, troubles du sommeil
- Déficits neurologiques sur lésions localisées
- Voire états végétatifs
Traumatisme des membres
Physiopathologie
Fractures
- Fracture = dissolution de continuité osseuse
- Classification selon :
- Trait fracturaire :
- Transversal
- Oblique
- Spiroïde
- Comminutif
- Impacté
- Localisation :
- Segment osseux : division par tiers, méta/épi/diaphysaire
- Rapport avec une articulation : articulaire ou extra-articulaire
- Enfant : position par rapport au cartilage de conjugaison ++
- Trait fracturaire :
- Mécanisme :
- Direct :
- Impact directement au niveau de la zone lésée
- Entraîne des fractures transversales, obliques ou comminutives
- Indirect :
- Fréquent +++
- Fracture à distance du point d'impact par transmission d'énergie
- Direct :
- Lésions associées :
- Ouverte/fermée selon atteinte cutanée
- Compliquée : lésion neurovasculaire, viscérale, ligamentaire ou musculaire
Déplacements
- Angle entre le fragment distal et le fragment proximal
- Grands types :
- Translation
- Angulation
- Baïonnette
- Rotation
- Conséquences :
- Diastasis : écartement de 2 surfaces articulaires d'os parallèles
- Subluxation : perte de contact entre les surfaces cartilagineuses, persistance d'un contact anormal
- Luxation : perte totale de contact entre les surfaces articulaires
Consolidation
- Initiée par l'hématome périfracturaire
- Phase inflammatoire :
- 7 à 10 jours
- Hématome entre les fragments osseux
- → Réponse inflammatoire intense
- Résorption du tissu nécrotique
- Phase de réparation :
- 3 à 12 semaines
- Migration d'ostéoblastes
- → Formation d'un tissu de granulation = cal mou
- Phase de remodelage :
- > 8 semaines
- Organisation des trabécules osseux dans le cal mou
- → Transformation en cal osseux avec propriétés mécaniques similaires à l'os
Diagnostic
Clinique
- Anamnèse :
- Mécanisme et intensité du traumatisme
- Point d'impact
- Etiologie du traumatisme (ex : chute secondaire à une lipothymie)
- Douleur, intensité, localisation
- Impotence fonctionnelle
- Examen physique :
- Inspection :
- Asymétrie de position des membres, attitude vicieuse
- Déformation d'un membre
- Altération du volume, de la couleur ou de la chaleur de la région lésée
- Lésion cutanée en regard, hématome
- Palpation :
- Douleur exquise à la palpation du foyer de fracture
- Crépitation si fragments fracturés à distance
- Mobilité anormale (patient anesthésié ++)
- Inspection :
- Evaluer le retentissement, notamment hémodynamique (fracture du bassin/fémur +++)
- Recherche de lésions associées :
- Cutanées
- Vasculaires : palpation des pouls périphériques
- Ostéoarticulaires
- Nerveuses : examen neurologique complet du membre concerné
Paraclinique
- Radiographies standards :
- Incidences complémentaires comprenant les articulations sus- et sous-jacentes
- Confirmation des lésions osseuses, étude des déplacements et du trait de fracture
- TDM :
- Intérêt particulier si : fracture vertébrale, fracture du bassin, fracture calcanéenne, fracture articulaire
- Complète les RXT
- IRM :
- Lésions vertébro-médullaires
- Lésions méniscales et ligamentaires du genou/de l'épaule
Fractures ouvertes
- Types :
- Ouverture de dehors en dedans :
- Traumatisme direct violent (écrasement, objet contondant)
- Contamination constante du foyer, délabrement tissulaire +++
- Ouverture de dedans en dehors :
- Fragment osseux fracturé perforant la peau lors du déplacement initial
- Degré de contamination faible
- Ouverture secondaire :
- Nécrose cutanée retardée en regard d'un fragment osseux sous-cutané contondant
- Risque septique secondaire
- Ouverture de dehors en dedans :
- Classification de Cauchoix et Duparc :
- Cauchoix I :
- Ouverture punctiforme de dedans en dehors, sans contusion
- Suture possible sans tension
- Risque infectieux minime
- Cauchoix II :
- Plaie contuse ou associée à un décollement sus-aponévrotique
- Suture possible avec tension
- Risque de nécrose secondaire
- Cauchoix III :
- Perte de substance cutanée traumatique ou suite au parage chirurgical
- Suture sans tension impossible
- Discuter la couverture par lambeau
- Cauchoix I :
- Classification anglo-saxonne = classification de Gustilo (prend en compte les lésions des parties molles associées)
Situations particulières
Fractures
- Fractures de fatigue :
- Sites fréquemment touchés : tibia +++, tarse, métatarse, fémur et fibula
- Contexte sportif ou professionnel de surmenage avec contraintes répétées
- Diagnostic : douleur exquise osseuse (signes radiographies inconstants)
- Consolidation nécessite l'arrêt des contraintes sur l'os lésé
- Fracture pathologique :
- Sur lésion osseuse préexistante
- Causes systémiques : ostéogenèse imparfaite (maladie de Lobstein), anomalies du métabolisme osseux
- Causes locales : métastases osseuses (sein, rein, thyroïde, poumon, prostate), tumeurs bénignes, tumeurs malignes osseuses primitives
Autres lésions
- Lésions ligamentaires :
- Entorse minime : simple élongation des fibres sans rupture, pas d'impotence fonctionnelle
- Entorse bénigne : rupture partielle des fibres ligamentaires, impotence fonctionnelle avec mobilité articulaire normale
- Entorse grave : rupture complète du ligament, mobilité anormale, nécessité de traitement chirurgical ++
- Lésions tendineuses :
- Avulsion : au niveau de l'insertion osseuse ou au niveau de la jonction musculo-tendineuse
- Section : tendons de la main +++
- Lésions musculaires :
- Mécanisme direct pouvant entraîner un hématome/une hémorragie intramusculaire
- Mécanisme indirect :
- Contracture : pas de lésion anatomique, récupération spontanée rapide
- Elongation : lésions microscopiques, récupération spontanée rapide
- Déchirures musculaires :
- Rupture de quelques fibres épargnant le tissu de soutien : réparation ad integrum
- Atteinte mineure du tissu de soutien : cicatrisation de bonne qualité
- Rupture partielle du corps musculaire : cicatrisation imparfaite
- Rupture musculaire totale : pas de cicatrisation spontanée
Principes de prise en charge
Préhospitalière
- Déformation importante → réaxation immédiate + immobilisation
- Diminution/absence de pouls sous-jacent → réduction si possible, transfert vers milieu chirurgical urgent
- Plaie → pansement antiseptique occlusif
- Fracture ouverte → pansement antiseptique occlusif, urgence chirurgicale, ATB, SAT-VAT
- Fracture instable → immobilisation par attelle gonflable avec examen neuro-vasculaire avant et après
Traitement étiologique
- Types de prise en charge traumatologique :
Traitement fonctionnel | Traitement orthopédique | Traitement chirurgical | |
---|---|---|---|
Principe | Pas d'immobilisation Utilisation d'orthèses Mobilisation guidée Antalgiques, AINS et physiothérapie |
Immobilisation de la lésion et des articulations sus- et sous-jacente Durée = durée de la consolidation Moyens : plâtre, résine, bandage, traction Après réduction par manœuvres externes ± sous AG |
Chirurgie sous anesthésie Implantation de matériel d'ostéosynthèse Voire arthroplastie |
Indications | Lésions capsulo-ligamentaires modérées | Fracture peu déplacée et stable Contre-indication chirurgicale |
Fracture instable Fracture articulaire déplacée Fracture compliquée Echec/contre-indication du traitement orthopédique |
Avantages | Facile Peu de limitation fonctionnelle Pas de complication d'immobilisation |
Pas de risque chirurgical Pas de risque infectieux |
Réduction anatomique Fixation solide de la fracture |
Inconvénients | Moins antalgique qu'une immobilisation Nécessité de compliance |
Risque de déplacement secondaire Hospitalisation longue si membres inférieurs/rachis Complications du décubitus |
Risque anesthésique et chirurgical |
- Principes de traitement d'une fracture ouverte :
- Urgence thérapeutique : traitement dans les 6h après le traumatisme
- Risque infectieux +++ : BGN, S. aureus
- Traitement chirurgical :
- Débridement
- Lavage abondant au sérum physiologique
- Traitement chirurgical de la fracture
- Couverture du foyer fracturaire
- Immobilisation par fixateur externe : réduit le risque infectieux ; systématique si Cauchoix II ou III
- Traitement médical :
- ATB : amoxiclav pendant 48h
- SAT-VAT
Mesures associées
- Rééducation :
- Auto-rééducation notamment initiale
- Rôle du kinésithérapeute ++
- Lésions des membres inférieurs :
- Mise en décharge initiale durant le délai de consolidation
- Déambulation avec béquille/fauteuil roulant
- Remise en charge progressive
- Objectifs de la kinésithérapie :
- Physiothérapie
- Récupération des amplitudes articulaires par mobilisation passive puis active
- Renforcement musculaire
Complications
Court terme
- Cutanées :
- Dermabrasions, excoriations, phlyctènes
- Lésions nettes : risque de nécrose faible
- Lésions contuses : risque de nécrose et de contamination
- Voire amputation
- Vasculaires :
- Rares mais graves
- Genou et coude +++
- En général par lésion de la paroi artérielle (rupture rare)
- Toute suspicion de lésion artérielle impose une artériographie en urgence pour préciser le type et le niveau d'atteinte
- Traitement = chirurgical, urgent
- Risque de syndrome de revascularisation
- Nerveuses :
- Examen neurologique moteur et sensitif systématique
- Souvent, neurapraxie par contusion, compression ou élongation
- Rarement, section vraie
- Crush syndrome :
- Ecrasement des parties molles
- Lésions cutanées (phlyctènes, rash), musculaires (œdème, tension des loges), ischémie des membres, paralysies, voire choc
- Rhabdomyolyse : ↑ CPK, hyperkaliémie, hypocalcémie, IRA par NTA
- Traitement : réanimation médicale, correction des troubles métaboliques, aponévrotomies de décharge
- Syndrome de Morel Lavallée :
- Décollement sous-cutané et sus-aponévrotique entraînant un épanchement séro-hématique post-traumatique
- Fréquent aux cuisses et avant-bras
- Traitement chirurgical : drainage et lambeau sur le fascia
Moyen terme
- Syndrome de loges
- Embolie graisseuse :
- Diffusion dans la circulation générale d'amas de cellules adipeuses contenues dans la cavité centromédullaire
- Fractures fréquemment en cause : fémur, tibia, sternum
- Période de latence caractéristique : 48h ou après mobilisation du foyer fracturaire
- Signes respiratoires : tachypnée, hypoxémie, SDRA avec syndrome alvéolo-interstitiel
- Signes neurologiques : troubles de conscience, syndrome pyramidal, signes neurovégétatifs
- Signes oculaires (FO) : œdème maculaire, tâches cotonneuses, hémorragies rétiniennes
- Signes cutanéo-muqueux : hémorragies sous-conjonctivales, purpura cervico-thoracique
- CIVD, anémie, lipurie, augmentation des acides gras libres
- Pas de traitement curatif étiologique, uniquement symptomatique
- 80% de mortalité → prévention : immobilisation immédiate et stabilisation chirurgicale rapide de la fracture
- Déplacement secondaire : dépistage par contrôles radiographiques ++
- Infection profonde : après fracture ouverte ou traitement chirurgical, surtout si matériel d'ostéosynthèse
Long terme
- Syndrome de Volkmann :
- Rétraction musculaire ischémique
- Avant-bras +++, surtout chez l'enfant, touche les fléchisseurs du poignet et des doigts le plus souvent
- Conséquence d'un syndrome de loges non traité
- Algodystrophie
- Défaut de consolidation :
- Retard de consolidation : fracture non consolidée passé le délai théorique
- Pseudarthrose : fracture non consolidée passé le double du délai théorique
- Consolidation hypertrophique : élargissement des extrémités osseuses
- Consolidation atrophique
- Pseudarthrose septique ++
- Cal vicieux :
- Fracture consolidée ne respectant pas l'axe anatomique
- Conséquences :
- Déformations : plan frontal (varus/valgus), sagittal (recurvatum/flessum)
- Torsions
- Défaut de fonction selon localisation
- Traitement chirurgical si mal tolérés
- Enraidissement :
- Immobilisation prolongée ++
- Rééducation insuffisante
- Troubles trophiques
Traumatisme du rachis
Physiopathologie
- Contextes fréquents :
- AVP
- Chute
- Accident de travail
- Contexte de polytraumatisme ++
- Gravité liée aux lésions neurologiques potentielles
- Segments vertébraux :
- Antérieur : ligament longitudinal antérieur, partie antérieure du corps vertébral, partie antérieure du disque
- Moyen : LLP, partie postérieure du corps vertébral (mur postérieur), partie postérieure du disque
- Postérieur : pédicules, lames, processus transverses et épineux, complexe ligamentaire postérieur (ligaments intertransversaire, jaune, interépineux et supraépineux)
- Segment mobile rachidien (SMR) : ensemble de ligaments + capsule articulaire (SMR antérieur et postérieur)
- Lésions stables = atteignant un segment isolément
- Lésions instables = atteintes du segment moyen + segment antérieur et/ou postérieur ; lésions du segment mobile rachidien
- Complications neurologiques conséquences :
- De lésions instables
- Et de lésions stables du segment moyen
- Mécanismes lésionnels :
- Fractures par compression-distraction :
- Les plus fréquentes, AVP ++
- Hyperflexion +++
- Fractures du segment antérieur +++, stables et à risque neurologique faible
- Fractures par compression (burst fractures) :
- Compression axiale écrasant les segments antérieur et moyen
- Lésions stables mais risque de complications neurologiques +++ (expulsion de débris dans le canal vertébral)
- Fractures par distraction (Tear drop fractures) :
- Accidents avec décélération rapide ++
- Atteinte des segments moyen et postérieur
- Instabilité en flexion ++
- Fractures-dislocations :
- Atteinte des 3 segments
- Instables +++, neuro-agressives +++
- Atteintes isolées du SMR :
- Entorses bénigne (cervicalgies isolées, radiographies normales) ou graves
- RX : antélisthésis, perte d'alignement des plateaux vertébraux, bâillement articulaire postérieur, augmentation de l'écart inter-épineux
- Fractures par compression-distraction :
Diagnostic
- Syndrome rachidien :
- Douleurs rachidiennes localisées
- Déformation axiale
- Douleur à la palpation des épineuses
- Contracture paravertébrale
- Recherche d'une atteinte médullaire :
- Syndrome lésionnel (radiculaire) :
- Douleur
- Déficit sensitivomoteur dans le territoire concerné
- Abolition des ROT
- Syndrome sous-lésionnel
- Syndrome lésionnel (radiculaire) :
- Examen neurologique répété toutes les 6h :
- Cotation de la force motrice segmentaire /5
- Examen sensitif précis, noter les niveaux d'atteinte (T4 → mamelons, T6 → xiphoïde, T10 → ombilic)
- Réflexes ostéotendineux +++
- Syndromes médullaires :
- Interruption médullaire :
- Section physiologique complète
- Stade initial = choc spinal : paralysie flasque, rétention d'urines et des selles
- Secondairement = automatisme médullaire : réapparition des ROT, paralysie spastique
- Syndrome cordonal antérieur :
- Lésion des 2/3 antérieurs de la moelle
- Paralysie motrice complète et perte de la sensibilité tactile épicritique
- Sensibilité proprioceptive conservée
- Mauvais pronostic (irréversible dans > 80% des cas)
- Cordonal central :
- Lésions en hyperextension ++
- Atteinte motrice et sensitive étagée sur plusieurs niveaux
- Mauvais pronostic
- Syndrome de la queue de cheval :
- Lésion des racines lombaires et sacrées
- Paraplégie, anesthésie des membres inférieurs, RAU
- Pas de syndrome lésionnel
- Mauvais pronostic sauf si lésions partielles
- Syndrome de Brown-Séquard :
- Hémisection de moelle
- Atteinte motrice + sensibilité épicritique et proprioceptive ipsilatérale
- Anesthésie thermoalgique controlatérale
- Bon pronostic
- Syndrome cordonal postérieur :
- Perte de la sensibilité profonde
- Mauvais pronostic
- Interruption médullaire :
- Atteintes neurovégétatives :
- Risque de RAU
- Iléus réflexe voire syndrome occlusif
- Dilatation gastrique aiguë pouvant entraîner la rupture
- Paralysie des muscles inspirateurs si > C4
- Conséquences hémodynamiques (vasoplégie)
- Complications cutanées : escarres ++
Principes de prise en charge
Mesures d'urgence
- Mise en place immédiate d'un collier cervical rigide
- Manipulation monobloc du patient, respect de l'axe tête-cou-tronc
- Examen neurologique rapide précis consigné par écrit, répété régulièrement
- Transport sur matelas coquille
Lésions rachidiennes selon niveau
- Rachis cervical :
- Prise en charge urgente d'un traumatisme crânien souvent associé +++
- Critères de Hoffman :
- Vigilance normale, pas d'intoxication, pas de sensibilité cervicale médiane, pas de déficit neurologique focalisé
- Si remplis → éliminent une lésion cervicale significative
- Bilan d'imagerie :
- Radiographies : face, face bouche ouverte, profil avec charnière cervico-thoracique
- TDM +++ si lésions suspectes
- Clichés dynamiques si suspicion de lésions isolées du SMR
- Lésion cervicale instable = traitement chirurgical en urgence
- Rachis thoraco-lombaire :
- Bilan d'imagerie : radiographies standard, TDM si doute, IRM si lésions neurologiques
- Traitement chirurgical en urgence si lésions déficitaires
- Chirurgie en urgence différée si :
- Lésions instables avec déficit neurologique complet car associées à des lésions thoraciques graves +++
- Lésions instables sans déficit
- Principes du traitement chirurgical :
- Réduction
- Recalibrage canalaire
- Stabilisation par ostéosynthèse
- Traitement orthopédique possible pour lésions stables, sans déficit et sans nécessité de réduction
- A long terme : rééducation en centre spécialisé, réinsertion socioprofessionnelle
Lésions médullaires
- Traitement chirurgical :
- En cas de déficit neurologique central complet
- Stabilisation en urgence
- Traitement d'une paralysie médullaire :
- Prévention des complications du décubitus
- Rééducation prolongée spécialisée
- Surveillance cutanée ++
- Prise en charge des complications sphinctériennes
- Spasticité : traitements décontracturants
- Difficultés d'analgésie car douleurs mixtes +++
- Importance d'une psychothérapie de soutien
Traumatisme abdominal
Traumatisme thoracique
Plaie des parties molles
Diagnostic
- Interrogatoire :
- Terrain
- ATCD, notamment : diabète, immunodépression, tabagisme, obésité
- Traitement habituel
- Heure du dernier repas
- Côté dominant (mains ++)
- Statut antitétanique
- Anamnèse précise :
- Circonstances de survenue
- Nature de l'agent vulnérant, degré de contamination
- Signes fonctionnels immédiats et retardés
- Estimation des pertes sanguines
- Heure de survenue
- Conduite entreprise
- Examen physique :
- Local :
- Siège exact de la plaie
- Nature de la plaie : coupure, écrasement, abrasion
- Recherche de corps étranger
- Recherche d'extension en profondeur
- Evaluation de la vitalité des tissus
- Recherche de signes infectieux
- Examen moteur des muscles à proximité
- Général :
- Recherche d'un syndrome infectieux
- Décompensation d'une pathologie sous-jacente
- Tolérance hémodynamique d'un éventuel saignement
- Local :
- Radiographies standards : recherche de corps étranger
- Bilan paraclinique non systématique, orienté par le terrain et la nature de la plaie
Prise en charge
- Exploration :
- Conditions d'asepsie
- Après désinfection et retrait des corps étrangers
- ± Au bloc
- Traitement chirurgical :
- Parage ± débridement
- Exploration
- Réparation des lésions
- ± Drainage
- Antibiothérapie :
- Estimation du risque en fonction de :
- Terrain : diabète, immunodépression...
- Degré de contamination
- Atteinte des tissus en profondeur
- Nature : systématique si fracture ouverte
- La plupart du temps, amoxiclav IV avec relais per os pendant 48h
- Estimation du risque en fonction de :
- Prévention antitétanique
Particularités des plaies de la main
- Toute plaie de la main doit être explorée chirurgicalement
- Urgences chirurgicales absolues :
- Infections graves avérées
- Lésions tendineuses des fléchisseurs
- Dévascularisation de la main ou des doigts
- Lésions ostéo-articulaires
- Particularités des lésions de la face dorsale :
- Risque élevé de lésion des tendons extenseurs et des articulations
- Déformations selon atteinte du tendon extenseur :
- Mallet finger : rupture du tendon terminal
- Doigt en boutonnière : rupture de la bandelette médiane
- Doigt en col de cygne : mallet finger non traité évolué
- Plaie d'un tendon extenseur = réparation chirurgicale immédiate
- Plaie articulaire : lavage au bloc + ATB
- Lésions de la face palmaire :
- Risque d'atteinte des :
- Tendons fléchisseurs et leur gaine
- Nerfs et vaisseaux
- Muscles intrinsèques de la main
- Examen clinique des fléchisseurs :
- Recherche de la perte de l'effet ténodèse
- Testing du fléchisseur profond : flexion active de l'IPD
- Testing du fléchisseur superficiel : flexion active de l'IPP
- Interosseux et lombricaux : flexion des MCP
- Lésion d'un tendon fléchisseur impose la réparation chirurgicale en urgence
- Ouverture de la gaine des fléchisseurs → lavage abondant au sérum physiologique + ATB
- Recherche d'une dévascularisation : mesure du TRC sous-unguéal et pulpaire
- Recherche de lésions nerveuses :
- Opposition du pouce (nerf médian)
- Abduction et adduction des doigts, signe de Froment (nerf ulnaire)
- Territoires sensitifs
- Risque d'atteinte des :