267 : Obésité de l’enfant et de l’adulte

De Wiki ECN
(Redirigé depuis Obésité)
Aller à : navigation, rechercher

Objectifs

  • Diagnostiquer une obésité de l’enfant et de l’adulte
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Obésité de l'adulte

  • Maladie chronique évolutive
  • Facteurs :
    • Densité calorique de l'alimentation
    • Sédentarisation
    • Psychologiques
    • Hérédité
    • Contexte socio-économique
  • Risque de complications :
    • Somatiques : respiratoires, mécaniques, cardiovasculaires, métaboliques
    • Psychologiques
    • Sociales

Diagnostic positif

  • Obésité = excès de masse grasse entraînant des conséquences néfastes pour la santé
  • Diagnostic sur l'IMC :
    • Surpoids : 25 - 29,9 kg/m² → risque de comorbidités légèrement augmenté
    • Obésité modérée : 30 - 34,9 → risque modérément augmenté
    • Obésité sévère : 35 - 39,9 → risque fortement augmenté
    • Obésité morbide : ≥ 40 → risque très fortement augmenté

Evaluation du sujet obèse

Interrogatoire

  • Histoire pondérale :
    • Récente et ancienne
    • Age de début de prise de poids excessive
    • Variations pondérales
  • Circonstances de prise de poids :
  • ATCD familiaux : obésité, maladies cardiovasculaires et métaboliques, cancer
  • Enquête alimentaire :
    • Rythmes alimentaires
    • Densité calorique des repas
    • Excès de graisse alimentaire, de boissons sucrées ou alcoolisées
    • Recherche de TCA
  • Enquête d'activité physique :
    • Niveau d'activité physique professionnelle, de loisirs et sportive
    • Niveau de sédentarité : temps passé devant un écran
  • Recherche d'une dépression
  • Contexte socio-familial

Examen physique

  • Evaluation du statut pondéral :
    • Calcul de l'IMC
    • Eliminer une autre cause de prise de poids : œdèmes généralisés, masse musculaire très importante
    • Tour de taille = reflet de la répartition des graisses :
      • Obésité androïde : répartition sur la partie supérieure du corps
      • Obésité gynoïde : partie basse du corps
      • Tour de taille à mi-distance entre le rebord costal inférieur et l'EIAS sur la ligne médio-axillaire est corrélée à la quantité de graisse viscérale
      • Risque de pathologies métaboliques : niveau 1 = 80(F)/94(H), niveau 2 = 88/102
  • Recherche de complications (vide infra)
  • Rechercher une cause d'obésité secondaire :
    • Hypothyroïdie
    • Hypercorticisme : obésité facio-tronculaire, vergetures pourpres (aspécifiques)
    • Tumeur hypothalamique/hypophysaire : troubles du sommeil, hypogonadisme, syndrome polyuro-polydipsique, troubles visuels
    • Cause génétique : histoire familiale, malformations, obésité précoce

Examens complémentaires

  • Systématiques :
    • Glycémie à jeun
    • Bilan lipidique
    • Uricémie
    • Bilan hépatique
    • Hémogramme
    • Ionogramme, fonction rénale
    • ECG de repos
  • Selon le contexte :
    • Polysomnographie
    • EFR + GdS
    • Epreuve d'effort
  • En cas de suspicion de cause endocrinienne :
    • TSH
    • Freinage minute à la dexaméthasone

Complications

Prise en charge

Objectifs

  • Objectif de perte de poids raisonnable après évaluation clinique : 5 à 10 %
  • Prescription individualisée : conseils alimentaires, activité physique régulière, soutien psychologique
  • Traitement des complications
  • Importance des objectifs à long terme ++

Moyens

  • Conseils alimentaires (voir régime) :
    • Rétablir un rythme alimentaire avec répartition des apports dans la journée
    • Réduction des apports énergétiques totaux selon dépense énergétique totale
    • Correction d'erreurs diététiques si présentes
  • Conseils d'activité physique :
    • Permet le maintien du poids après amaigrissement, le maintien de la masse maigre, et l'amélioration des risques métaboliques
    • Limiter les activités sédentaires
    • Niveau d'activité recommandé : 30 min/j d'activité d'intensité modérée (marche rapide)
  • Prise en charge psychologique :
    • Parfois suivi psychologique spécifique : psychothérapie
    • La plupart du temps par le médecin accompagnant la prise en charge nutritionnelle
  • Médicaments :
    • Objectif : aider à la perte et au maintien du poids
    • Orlistat : inhibiteur des lipases intestinales → réduit l'absorption des graisses
    • Sibutramine : inhibiteur de la recapture de la sérotonine, de la nor-adrénaline et de la dopamine → effet anorexigène
    • Indications : IMC ≥ 30 kg/m² ou 28 kg/m² + FdRV
  • Chirurgie bariatrique :
    • But : induire un bilan énergétique négatif par montage au niveau du tube digestif
    • 2 interventions principales : gastroplastie par anneau ajustable et by-pass gastrique
    • Equipe spécialisée après discussion pluridisciplinaire
    • Nécessite l'échec des autres moyens thérapeutiques et un suivi régulier > 1 an
    • Contre-indications :
      • Troubles psychiatriques non stabilisés
      • Alcoolisme, toxicomanie
      • Défaut de compliance au suivi
      • TCA graves
      • Obésité secondaire de cause curable
      • Coefficient de mastication insuffisant
      • Risque anesthésique majeur
      • Pathologie en cours menaçant le pronostic vital
    • 15 à 25 % de perte de poids maintenue à 10 ans
    • Complications :
      • Anneau ajustable : vomissements, intolérance alimentaire, déplacement de l'anneau avec dilatation de la poche
      • By-pass : dumping syndrome, carences (martiale ou vitaminiques), dénutrition
    • Supplémentations en fer et vitamines systématiques
  • Autres : interventions de chirurgie plastique ou réparatrice (lipectomie) après amaigrissement

Suivi

  • Pathologie chronique → suivi régulier
  • Contenu :
    • Mode de vie
    • Traitement
    • Evolution médicale générale
    • Tolérance des mesures
  • Indications d'hospitalisation :
    • Complication somatique nécessitant des investigations ou un traitement urgents
    • Obésité morbide multicompliquée
    • Chirurgie bariatrique
  • Causes d'échec/rechute :
    • Régime trop restrictif et déséquilibré
    • Dépression, TCA
    • Evénement de vie

Obésité de l'enfant

  • Combinaison d'une prédisposition constitutionnelle et d'un environnement "obésogène"
  • Conséquences organiques rares, principalement psychosociales

Diagnostic

Positif

  • Définition selon IMC et courbes
  • Surpoids : IMC > 97ème percentile pour l'âge et le sexe
  • Obésité : IMC > courbe qui correspond à un IMC à 30 kg/m² chez l'adulte
  • Importance du tracé des courbes staturopondérales pour :
    • Constater l'âge du rebond d'adiposité (souvent < 6 ans)
    • Situer un événement de vie déclenchant : familial, médical (prise de traitement +++), environnemental

Recherche d'une obésité secondaire

  • Causes endocriniennes :
    • Déficit en GH
    • Hypothyroïdie
    • Hypercorticisme
    • Point commun : ralentissement de la croissance staturale (accélérée en cas d'obésité primaire)
  • Causes génétiques :
    • Obésité s'intégrant dans un syndrome :
      • Syndrome de Prader-Willi : hypotonie dans les premiers mois de vie, dysmorphie faciale, retard statural, retard mental, hypoplasie des organes génitaux
      • Syndrome de Bradet-Biedl : arriération mentale, hypogonadisme, polydactylie, rétinite pigmentaire
    • Obésité liée à une mutation génétique :
      • Mutations de gènes impliqués dans la régulation hypothalamique de la prise alimentaire
      • Autosomiques récessives : exceptionnelles, obésité précoce et sévère avec consanguinité parentale
      • AD : mutation du gène du récepteur 4 aux mélanocortines ++

Recherche de complications

  • Troubles du métabolisme glucidique :
    • Insulinorésistance : > 50% des enfants obèses, hyperinsulinémie, acanthosis nigricans
    • Intolérance au glucose (10%) : glycémie à jeun normale, glycémie 2h après charge sucrée = 7,8 - 11,1 mmol/L
    • Diabète (exceptionnel) : syndrome polyuro-polydipsique, perte pondérale, hyperglycémie à jeun
    • En pratique, pas d'HGPO, glycémie à jeun uniquement sur suspicion clinique
  • Dyslipidémie :
    • 20% des enfants obèses
    • La plupart du temps, hypoHDLémie et hypertriglycéridémie
    • Recherche uniquement en cas d'ATCD familiaux de dyslipidémie
  • HTA : 10%
  • Conséquences endocriniennes :
    • Accélération de la croissance staturale avec taille définitive normale
    • Avance de l'âge pubertaire chez la fille
    • Parfois spanioménorrhée ou aménorrhée
    • Chez le garçon, pseudohypogénitalisme et adipogynécomastie
  • Complications respiratoires :
    • Asthme ++ notamment sous forme de toux à l'effort
    • SAS rare mais potentiellement grave, obésité morbide ++
  • Complications digestives :
    • Stéatose hépatique (20%) : élévation modérée des transaminases
    • Pas de conséquence thérapeutique → pas de dépistage systématique
  • Complications orthopédiques :
    • Genu valgum : fréquent, non arthrogène, ni douloureux
    • Epiphysiolyse de la tête fémorale : rare mais grave +++
  • Conséquences psychosociales :
    • Souffrance psychologique d'expression variée
    • Discrimination sociale +++
    • Prise en charge spécifique adaptée
  • Pas d'indication à rechercher systématiquement ces complications, uniquement sur point d'appel clinique

Prise en charge

Objectifs

  • Pas d'objectif pondéral systématique
  • Déculpabiliser et rassurer la famille et l'enfant +++
  • Objectif pondéral fixé en fonction de la motivation de l'enfant :
    • Simple stabilisation de l'excès : maintien d'une courbe d'IMC parallèle au 97ème percentile
    • Réduction de l'excès pondéral : se rapprocher du 97ème percentile

Moyens

  • Prise en charge diététique :
    • Objectif : diminuer les apports énergétiques au-dessous des dépenses énergétiques
    • Régime normocalorique souvent suffisant
    • Conseils réalistes et pragmatiques fonction des goûts de l'enfant et des habitudes de la famille
    • Eviter les interdits
    • Diminuer les volumes
  • Augmentation de l'activité physique :
    • Activités physiques quotidiennes +++ : marche ou bicyclette pour aller à l'école, escaliers plutôt qu'ascenseurs
    • Encourager une activité sportive extrascolaire
    • Réduire le temps passé devant les écrans
  • Soutien psychologique :
    • Corriger des situations conflictuelles aggravant la prise pondérale
    • Stimuler la motivation de l'enfant
    • Aider l'enfant à mieux supporter les frustrations secondaires aux restrictions
  • Aucun médicament autorisé en France
  • Chirurgie exceptionnelle

Pronostic

  • Stabilisation de l'excès pondéral pour la majorité des enfants pris en charge
  • Seul 1/3 ne seront plus obèses à l'âge adulte
  • Facteurs de mauvais pronostic :
    • Niveau socio-économique bas
    • Obésité familiale
Récupérée de « http://wikiecn.norfen.net/index.php?title=267_:_Obésité_de_l’enfant_et_de_l’adulte&oldid=1511 »