55 : Ménopause et andropause

Objectifs

• Diagnostiquer la ménopause et ses conséquences pathologiques
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi d’une femme ménopausée
• Diagnostiquer une andropause pathologique

Périménopause

• Durée d'environ 10 ans
• Epuisement progressif du capital folliculaire ovarien → baisse de la sensibilité aux gonadotrophines → augmentation de la sécrétion de gonadotrophines
• Diminution de la sécrétion de progestérone → insuffisance lutéale → hyperœstrogénie relative
• Diminution progressive de sécrétion d'estradiol → dysovulation puis anovulation

Clinique

• Conséquences de l'hyperestrogénie relative
• Perturbations du cycle menstruel : cycles irréguliers, spanioménorrhée ou cycles courts
• Métrorragies et/ou ménorragies
• Apparition ou aggravation d'un syndrome prémenstruel avec prise de poids, mastodynies, ballonnement abdominal, troubles psychiques

Prise en charge

• Avant tout, éliminer des méno/métrorragies organiques → recherche d'un cancer de l'endomètre par échographie pelvienne + hystéroscopie diagnostique avec biopsies au moindre doute
• Traitement étiologique = progestatifs → 3 possibilités :
  • Progestatifs oraux du 15^ème au 25^ème jour du cycle (type Lutényl car pas d'activité androgénique) pour réduire l'hyperplasie endométriale responsable des métrorragies
  • Progestatifs oraux du 5^ème au 25^ème jour du cycle si un effet contraceptif est souhaité
  • DIU à la progestérone (Miréna) pour avoir un effet contraceptif et sur les métrorragies

Ménopause

• Arrêt définitif du fonctionnement ovarien avec aménorrhée secondaire et anovulation
• Epuisement physiologique du capital folliculaire entre 45 et 55 ans

Diagnostic

Clinique

• Aménorrhée secondaire : Ménopause affirmée si aménorrhée d'au moins 12 mois chez une femme d'âge compatible
• ± Syndrome climatérique : Traduction clinique de la carence estrogénique
  • Bouffées de chaleur (70%) : sensation de chaleur intense, brutale, rougeurs de la face et du tronc, sueurs profuses, principalement nocturnes
  • Troubles neuropsychologiques : troubles de l'humeur, irritabilité, anxiété, asthénie, insomnie
  • Prise de poids
  • Troubles sexuels : ↓ libido, sécheresse vaginale
• Rechercher une contre-indication à un traitement hormonal substitutif : ATCD de cancer du sein, ATCD thrombo-embolique
• Examen général et gynécologique complet avec examen des seins, FCU
• Insuffisance ovarienne précoce :
  • "Ménopause" survenant avant 40 ans
  • Origine génétique (ATCD familiaux +++), iatrogène (ovariectomie, radiothérapie pelvienne, chimiothérapie), auto-immune

Paraclinique

	Périménopause	Ménopause confirmée
FSH	↑	↑↑↑
LH	N	↑
Estradiol	↓	↓↓↓

• Facultatif puisque le diagnostic de ménopause est clinique
• Bilan hormonal :
  • FSH, LH et estradiol
  • Indications : doute diagnostique (hystérectomie, COP), suspicion d'insuffisance ovarienne précoce (< 40 ans)
• Penser au dépistage du cancer du sein

Conséquences à long terme

• Vulve et vagin : atrophie et sécheresse (→ dyspareunies), acidification du pH et disparition de la flore de Döderlein → sensibilité aux infections
• Urinaires : incontinence urinaire d'effort ± trouble de la statique pelvienne
• Utérines : atrophie utérine et endométriale
• Seins : involution adipeuse
• Prise de poids avec redistribution de la masse de type androïde
• Cardio-vasculaires : perte de la "protection vasculaire féminine" → risque rejoint progressivement celui des hommes du même âge
• Ostéo-articulaires : accélération de la déminéralisation osseuse → risque de'ostéoporose, touchant d'abord l'os trabéculaire (vertèbres et poignets) puis cortical (fémur) → risque fracturaire
• Poils et cheveux : cheveux cassants, développement d'une pilosité de type androgénique, diminution de la pilosité axillaire et pubienne
• Cutanées : amincissement cutané et perte d'élasticité
• Neuropsychiques : diminutions des performances cognitives, troubles psychiques (anxiété, insomnie, irritabilité), troubles sexuels (baisse de la libido et dyspareunies)

Prise en charge

Traitement hormonal substitutif

• Indication : traitement des troubles du climatère jugés gênants par la patiente (ostéoporose n'est pas une indication)
• Bilan préthérapeutique :
  • Examen clinique complet (seins, FdRCV)
  • Glycémie à jeun
  • Cholestérol total, HDL et triglycérides
  • Mammographie bilatérale
• Contre-indications :
  • Antécédents de cancer du sein ou de l'endomètre, et de cancer de l'ovaire
  • Antécédent d'accident thrombo-embolique, artériel ou veineux
  • Risque cardiovasculaire élevé
  • Insuffisance hépatique sévère
• Modalités de prescription :
  • Durée limitée à 5 ans maximum
  • 1 œstrogène naturel par voie orale, percutanée (crème) ou transcutanée (patch) + 1 progestatif par voie orale ou en patch
  • Informer la patiente de l'augmentation du risque de cancer du sein (RR = 1,2) s'il est pris plus de 5 ans
  • 2 schémas :
    • Schéma séquentiel avec « règles » : œstrogène du premier au 25^ème jour du mois + progestatif du 14^ème au 25^ème jour du mois, hémorragies de privation en fin de mois
    • Schéma continu : œstrogène + progestatif en continu
• Chez la femme hystérectomisée → pas besoin de progestatif (qui sert à prévenir le cancer de l'endomètre dû à la prise d'’œstrogène)
• Surveillance : tolérance, efficacité
  • Examen gynécologique et cardiovasculaire +++
  • Signes de surdosage : tension mammaire, règles abondantes, nausées, prise de poids
  • Aucune surveillance paraclinique systématique recommandée
  • Inciter régulièrement au dépistage du cancer du sein
• Réévaluation annuelle de l'utilité du traitement avec possibilité de fenêtre thérapeutique

Alternatives

• Bouffées de chaleur :
  • Tibolone (Livial) : efficacité sur le syndrome climatérique, amélioration de la libido et de la sécheresse vaginale
  • Phyto-œstrogènes : effets inconstants sur les bouffées de chaleur
  • β-alanine (Abufene) : effet très inconstant...
  • Veralipride (Agréal) : efficace mais neuroleptique → mêmes effets secondaire, et prescription limitée à 3 mois
• Dyspareunies : œstrogènes par voie vaginale (Colpotrophine) ayant un effet trophique
• Ostéoporose : voir item dédié

Andropause

• Ou DALA : Déficit Androgénique Lié à l'Age
• Syndrome clinique associé à l'avancée en âge : altération de la qualité de vie et de la fonction de certains organes
• Secondaire à une diminution anormale et constante des androgènes sériques

Diagnostic

Clinique

• Asthénie, diminution des performances professionnelles et physiques, difficultés de concentration
• Troubles psychologiques : irritabilité, humeur dépressive, troubles du sommeil
• Troubles sexuels : ↓ libido, dysfonction érectile, ↓ taille des testicules, gynécomastie
• Troubles trophiques : perte des caractères sexuels secondaires, ↓ masse musculaire, ↑ masse grasse, ↓ pilosité faciale pubienne et axillaire, amincissement cutané
• Ostéoporose : ↓ masse minérale osseuse (moins marquée que chez la femme)
• Anémie normochrome normocytaire

Paraclinique

• Diagnostic posé par le dosage de la testostérone sérique, prélèvement sanguin à jeun entre 8h et 10h du matin
  • Diagnostic probable si testostéronémie < 2 ng/mL
  • Entre 2 et 3 ng/mL, 4 possibilités :
    • Baisse partielle liée à l'âge
    • Maladie chronique ou prise médicamenteuse
    • Prélèvement effectué au nadir de la sécrétion → deuxième prélèvement
    • hypogonadisme débutant
• Importance de la testostérone biodisponible : dosage de la testostérone totale, de la SHBG (Sex Hormones Binding Globulin) et de l'albumine
• Affirmer l'origine périphérique du déficit → dosage FSH et LH lors du 2^ème prélèvement de confirmation → élévation de la LH +++
• Dosage de la prolactine : si LH normale

Diagnostics différentiels

• Autres insuffisances testiculaires (infectieuses, traumatiques, torsion de testicule, iatrogène, congénitale)
• Hypogonadisme hypogonadotrope par atteinte hypothalamohypophysaire

Prise en charge

• Androgénothérapie : testostérone naturelle per os, IM ou transdermique. Efficacité inconstante et modeste
• Indication : patient demandeur d'une prise en charge, correctement informé, avec taux de testostérone bas et après avoir élimité une cause organique
• Contre-indications :
  • Cancer de la prostate ou du sein, connu ou suspecté
  • ATCD de perversion ou de crime sexuel
  • Contre-indications temporaires à prendre en charge avant d'instituer le traitement : polyglobulie, HBP symptomatique, apnées du sommeil
• Bilan préthérapeutique :
  • Urologique : évaluation des troubles mictionnels, examen de la prostate, proposer le dépistage individuel du cancer de la prostate
  • Biologique : bilan lipidique, bilan hépatique, TSH
• Effets secondaires : prise de poids, œdèmes, acné, dysurie, augmentation de la libido, priapisme, polyglobulie, hypercalcémie, excitation motrice, irritabilité, apnée du sommeil
• Surveillance : à 3, 6 et 12 mois puis annuelle
  • Efficacité ressentie par le patient
  • Contrôle de la prostate, des seins, de l'hématocrite, du PSA
  • Surveillance initiale de la testostéronémie pour adapter les doses
• Mesures associées : activité physique, arrêt du tabac, lutte contre la carence vitaminocalcique