201 : Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces

Objectifs

• Evaluater la gravité et rechercher des complications précoces :
  • Chez un brûlé
  • Chez un polytraumatisé
  • Chez un traumatisé abdominal
  • Chez un traumatisé cranio-facial
  • Chez un traumatisé des membres
  • Chez un traumatisé du rachis
  • Chez un traumatisé thoracique
  • Devant une plaie des parties molles
• Identifier les situations d’urgence

Brûlé

Physiopathologie

• 500'000 personnes victimes de brûlures en France/an, majoritairement accidents domestiques
• 1000 décès/an
• Causes :
  • Brûlures thermiques (90%) :
    • Liquidiennes : eau bouillante, huile chaude...
    • Solides : métal chaud ++
    • Feu, gaz chaud...
  • Brûlures électriques (5%) :
    • Arc électrique : courant ne pénètre pas l'organisme, brûlure similaire à une brûlure thermique
    • Contact direct avec le conducteur : brûlures profondes, point d'entrée et de sortie à rechercher, complication cardiaques, rénales et neurologiques
  • Brûlures chimiques (5%) : produit d'entretien, industrie chimique, radiations ionisantes...
• Profondeur :

Caractéristiques	1er degré	2ème degré superficiel	2ème degré profond	3ème degré
Atteinte histologique	Couche cornée	Ensemble de l'épiderme	Epiderme + derme sans les phanères	Epiderme + tout le derme ± hypoderme
Clinique	Erythème simple ("coup de soleil")	Phycltènes, aspect rosé Ulcérations suintantes Douleur +++	Aspect blanc et rose Hypoesthésie	Aspect cartonné et induré Anesthésie complète
Evolution	Guérison sans séquelle en quelques jours	Guérison sans séquelle en 15 jours	Cicatrisation longue sur mode hypertrophique	Pas de cicatrisation spontanée

• Conséquences :
  • Inflammation +++ à la phase aiguë → hypovolémie et vasoplégie
  • Extravasation d'eau, d'électrolytes et de protéines → hypovolémie
  • ↓ Pression oncotique → risque d'OAP et d’œdème cérébral
  • Hyperactivité métabolique → risque de dénutrition
  • Risque de contamination bactérienne

Diagnostic

• Diagnostic positif est évident, but = rechercher des signes de gravité conditionnant le pronostic

Clinique

• Interrogatoire :
  • Age
  • ATCD médicochirurgicaux, traitement habituel
  • Statut vaccinal antitétanique
  • Anamnèse : circonstances et horaire de la brûlure, nature de l'agent responsable
• Examen physique :
  • Glasgow
  • Recherche d'un état de choc : évaluation hémodynamique, signes d'hypoperfusion
  • Recherche d'une DRA
  • T°c
  • Evaluation de la surface corporelle brûlée = règle des 9 de Wallace :
    • Tête : 9%
    • Tronc : 18%/face
    • Membres supérieurs : 9% par membre
    • Membres inférieurs : 18% par membre
    • OGE : 1%
  • Recherche de lésions associées :
    • Traumatismes +++ : AVP, lésions de blast
    • Inhalation de suie et de fumée : risque d'OAP lésionnel, de brûlure des VA, de pneumopathie d'inhalation et de SDRA
    • Intoxication au CO ou aux cyanhydriques
    • Examen ophtalmologique
• Examen local sera réalisé en conditions d'asepsie rigoureuse :
  • Evaluation de la profondeur
  • Surface corporelle brûlée précise
• Indice de Baux = âge + % de SCB, brûlure grave si > 50%
• Critères de gravité :
  • Polytraumatisme associé
  • Intoxication au CO/HCN associée
  • Brûlures 2^ème degré profond et 3^ème degré
  • Etendue > 20% SC
  • Atteinte des muqueuses, de la face, des VAS et des mains
  • Brûlures circulaires du thorax et des membres : risque de striction avec DRA ou ischémie aiguë respectivement

Paraclinique

• Hémogramme, TP, TCA
• Bilan prétransfusionnel
• Ionogramme sanguin, protidémie, fonction rénale
• Gaz du sang, lactates, HbCO
• ECG notamment si électrocution
• RXT
• Prélèvements bactériologiques multiples et répétés des surfaces brûlées

Prise en charge

Sur les lieux de l'accident

• Extraction de l'agent causal
• Libération des VAS
• Oxygénothérapie haut débit
• Lutte contre l'hypothermie
• Pose d'un scope cardiotensionnel + oxymétrie de pouls (pas sur les membres brûlés...)
• 2 VVP de bon calibre en zone saine + commencer remplissage vasculaire par Ringer lactate
• Pansements occlusifs sur les zones atteintes
• Analgésie : morphiniques +++
• Transfert médicalisé vers un centre de réanimation avec centre de traitement des brûlés ± centre d'OHB

En hospitalier

• Prise en charge générale :
  • Remplissage vasculaire par cristalloïdes (Ringer lactate) selon la formule de Percy: 20 mL/kg la première heure + 2 mL/kg/% SCB dans les 8h
  • Rééquilibration hydroélectrolytique
  • Oxygénothérapie voire IOT/VM si troubles de conscience ou épuisement respiratoire
  • Prise en charge d'une intoxication associée :
    • CO : oxygénothérapie haut débit au MHC ± OHB selon indications
    • HCN : hydroxocobalamine (Cyanokit)
  • Analgésie efficace voire sédation
  • Nutrition entérale ou parentérale hypercalorique hyperprotidique
  • Pas d'antibioprophylaxie systématique
  • Prophylaxie anti-tétanique
  • Anticoagulation à dose préventive
  • Prévention des complications du décubitus
• Traitement local :
  • Refroidissement initial des brûlures
  • Lutte contre la déperdition thermique
  • Cicatrisation dirigée : détersion + nettoyage au savon antiseptique + mise à plat des phlyctènes
  • Pansements stériles quotidiens adaptés : sulfadiazine (Flammazine)
  • Incisions de décharge si brûlures circulaires
  • A distance : greffes de peau, voire amputation
• Surveillance clinico-biologique :
  • Constantes, poids
  • Ionogramme sanguin, diurèse
  • Prélèvements bactériologiques
  • Cicatrisation

Pronostic

• Fonction du score de Baux ++
• Complications à court terme :
  • Choc hypovolémique et troubles hydroélectrolytiques +++
  • IRA fonctionnelle par hypovolémie ou organique (NTA) par rhabdomyolyse
  • Respiratoires : OAP, SDRA, pneumonies
  • Surinfecton locale avec risque de sepsis sévère :
    • Ablation de la barrière cutanée + dénutrition entraînant une immunodépression
    • Principale cause de décès
    • Origine cutanée +++, respiratoire, urinaire, sur cathéter central
  • Ischémie aiguë de membre et syndrome de loges
  • Hypothermie
  • Dénutrition
  • Complications du décubitus
  • Décès
• Complications à long terme :
  • Séquelles esthétiques et fonctionnelles : cicatrices, rétractions, amputations
  • Cancers cutanés secondaires
  • Psychiatriques : dépression, PTSD
  • Handicap social

Polytraumatisé

• Blessé grave présentant plusieurs lésions dont une au moins met en jeu le pronostic vital à court terme
• 4^ème cause de mortalité tous âges confondus

Prise en charge préhospitalière

Secourisme

• Sécuriser :
  • Protéger les victimes de l'accident, extraire du danger
  • Eviter le suraccident
• Alerter :
  • Appel services d'urgence : 15, 18
  • Informations précises : lieu, heure, nombre de victimes, gravité potentielle, identité, moyen de contact
• Secourir :
  • Dégager le blessé si possible par traction crânio-caudale
  • Bilan rapide de l'ensemble des blessés
  • Manœuvres de réanimation si état de mort apparente (voir ACR)
  • Libération des VAS
  • Pansement compressif si hémorragie extériorisée

Première prise en charge médicalisée

• Airway :
  • Assurer la liberté des voies aériennes : aspiration de sang/salive/vomissements, dégagement digital de la cavité buccale, ablation de prothèses dentaires
  • Discuter intubation/ventilation si :
    • Coma : GCS < 8
    • Inhalation suspectée ou observée
    • Saignement des VAS
    • Signes d'épuisement respiratoire
• Breathing :
  • Evaluation : F_R, auscultation, SpO₂
  • Mise en place d'un oxymètre de pouls
  • En cas de plaie thoracique, pansement occlusif antiseptique
  • PNO compressif → exsufflation à l'aiguille en urgence
• Circulation :
  • Mise en place d'un scope cardiotensionnel
  • Abord veineux : 2 VVP de bon calibre, remplissage par cristalloïdes réchauffés voire amines si instabilité majeure
  • Hémorragie extériorisée : pansement compressif +++
  • Prélèvements d'emblée : groupe, Rhésus, Hemocue, Hb et Ht, glycémie capillaire
  • Evaluation des pertes sanguines : fémur = 1L, bassin = 2L, hémorragie intra-abdominale = 3L
  • Surveillance : pâleur, marbrures, TRC, F_C, PA
  • Si échec de remplissage et instabilité majeure : discuter transfusion/chirurgie immédiate de sauvetage
• Disabilities :
  • GCS
  • Examen neurologique
  • ROT et réflexes du tronc
• Exposure :
  • Examen complet de la tête au pied
  • Noter allergies, tares, heure du dernier repas, diurèse
  • Consigné par écrit
• Analgésie efficace commencée précocement

Transport

• En général, transport après stabilisation
• Doit être rapide et médicalisé
• En liaison avec centre 15
• Respect de l'axe tête-cou-tronc si suspicion traumatisme rachidien/crânien
• Orientation :
  • Catégorie 1 = détresse hémodynamique extrême → patient restant instable malgré remplissage massif : orientation vers centre d'urgence le plus proche ou admission directe au bloc via SMUR
  • Catégorie 2 = hémodynamique stabilisée → syndrome hémorragique actif dépendant du remplissage : orientation vers SAU avec plateau technique adapté
  • Catégorie 3 = hémodynamique stable : orientation vers une structure multidisciplinaire

Surveillance

• Cardiovasculaire : scope-ECG, PNI
• Température : tympanique ou œsophagienne si IOT
• Respiratoire : oxymétrie de pouls avec O₂ pour SpO₂ > 94% : EtCO₂ si IOT
• Neurologique : GCS répété, prévention des ACSOS
• Biologique : glycémie capillaire, Hemocue, GdS
• Douleur : EVA si possible
• Femme enceinte : électrotococardiographie

Prise en charge hospitalière

Evaluation de la gravité

• Score de Vittel = traumatisé grave si un seul critère présent (sauf terrain) :
  • Constances : GCS < 13, PAs < 90 mmHg, SpO₂ < 90%
  • Mécanisme : éjection d'un véhicule, autre passager décédé, chute > 6 m, déformation du véhicule, vitesse > 60 km/h, absence de casque/ceinture
  • Lésions anatomiques : traumatisme pénétrant, volet thoracique, brûlure sévère, inhalation de fumée...
  • Réanimation nécessaire pour maintenir une PAs > 90 mmHg ou SpO₂ > 95%
  • Terrain : enfant, âge > 65 ans, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, grossesse, trouble de l'hémostase
• Score ISS (Injury Severity Score) :
  • Calculé dans un second temps
  • Items côtés de 0 à 5 : SNC, appareil respiratoire, fonction cardiovasculaire, abdomen, extrémités, peau/tissus sous-cutanés
  • Permet d'établir un pronostic

Bilan diagnostique

Clinique

• Examen clinique rapide, méthodique, complet et répété
• Recherche des défaillances à traiter en urgence
• Inspection après déshabillage complet : recherche de plaies, de tuméfactions, déformations
• Examen neurologique central (GCS, réflexes du tronc) et périphérique
• Examen du tronc :
  • Palpation, percussion et auscultation de chaque partie
  • Touchers pelviens systématiques
• Examen des membres :
  • Palpation des segments
  • Palpation des pouls périphériques
  • Recherche d'une mobilité anormale
  • BU systématique à la recherche d'une atteinte du bassin

Paraclinique

• Radiographie de thorax :
  • De face, en inspiration
  • Systématique
  • Recherche de PNO, hémothorax, lésions pulmonaires, signes de rupture aortique, emphysème sous-cutané, fracture de côte, rupture diaphragmatique...
  • Vérification du positionnement des sondes/voies
• Radiographie de bassin de face :
  • Systématique
  • Risque de fracture passant inaperçue et pouvant beaucoup saigner
  • Recherche de contre-indication au sondage vésical chez l'homme
• Radiographies du rachis :
  • Cervical, thoracique et lombaire, F+P, charnière C7-Th1, cliché bouche ouverte
  • Pour tout patient traumatisé avec GCS < 8
• FAST échographie :
  • Echographie abdominale systématique
  • Examen de débrouillage à la recherche d'une hémorragie intra-abdominale occulte
• Body scanner :
  • TDM cérébrale sans injection + TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvienne sans puis avec injection avec clichés centrés sur le rachis
  • Recherche de saignements, perforation d'organes, fractures...
  • Uniquement si patient stable
• Radiographies des membres traumatisés :
  • Sur patient stable, au moindre doute
  • F+P avec articulations sus- et sous-jacentes
• ETT à visée hémodynamique ou recherche de lésions cardiaque/péricardiques/aortiques
• Biologie :
  • Systématiques : groupe, Rhésus, RAI, gazométrie artérielle
  • Hémogramme
  • Bilan d'hémostase voire de CIVD
  • Ionogramme sanguin, calcium, phosphore
  • Urée, créatinine
  • Bilan hépatique complet
  • CPK, troponines
  • Alcoolémie, recherche de toxiques
  • Hémocultures
  • Lactates
  • HbCO si incendie

Gestes thérapeutiques urgents

• Détresse respiratoire aiguë :
  • IOT/VM
  • RXT
  • Epanchement aérique ou liquidien (à confirmer par échographie) → drainage pleural en urgence
• Instabilité hémodynamique :
  • Saignement thoracique :
    • RXT en urgence
    • Hémothorax → drainage pleural voire chirurgie en urgence si échec/trop abondant
    • Hémomédiastin → TDM injectée ou ETO à la recherche d'une indication chirurgicale urgente
  • Saignement abdominal :
    • Hémopéritoine abondant → chirurgie en urgence
    • Hématome rétropéritonéal → radioembolisation
  • Saignement pelvien :
    • Radiographies du bassin en urgence
    • Fractures → radioembolisation voire chirurgie en urgence
    • Ouverture de l'anneau pelvien → clamp pelvien, radioembolisation voire chirurgie
  • Lésions périphériques :
    • Plaie du scalp, plaie vasculaire, délabrement d'un membre
    • → Compression manuelle, chirurgie si échec
• Traumatisme crânien ou anomalie neurologique :
  • TDM cérébrale en urgence
  • Urgence neurochirurgicale (HED, HSD...) : bloc en urgence
  • Pas d'urgence neurochirurgicale et GCS < 8 : mesure PIC en continue, proclive 30°, sédation, contrôle PA, PaCO₂, T°c, glycémie
  • GCS > 8 : surveillance

Mesures associées

• Antibioprophylaxie : amoxiclav double dose 2 à 4h après traumatisme
• Séroprophylaxie antitétanique
• Prévention de l'hypothermie
• Corticothérapie en cas d'atteinte médullaire

Traumatisme crânio-facial

Approche générale

Evaluation clinique

• Tout traumatisé crâniofacial est un traumatisé vertébromédullaire cervical jusqu'à preuve du contraire → immobilisation par collier cervical rigide
• Interrogatoire :
  • Anamnèse du traumatisme :
    • Mécanisme, énergie, circonstances, forces de décélération
    • Recherche de malaise responsable du traumatisme
    • Recherche d'une perte de connaissance ± intervalle libre
  • Plaintes fonctionnelles
  • Prise de toxiques/médicaments
  • Terrain, ATCD, allergies
• Examen physique :
  • Evaluation des fonctions vitales : hémodynamique et ventilatoire +++
  • Examen du crâne et de la face :
    • Recherche de plaie du scalp, déformation de la voûte avec embarrure, plaie crânio-cérébrale
    • Toute plaie doit être reportée sur un schéma (plaies jugales, labiales, palpébrales)
    • Recherche d'un traumatisme du globe oculaire ou d'un hématome péri-orbitaire
    • Recherche d'une paralysie faciale périphérique
    • Recherche de plaie du pavillon de l'oreille
  • Recherche d'un écoulement de LCS : otorrhée (traumatisme du rocher), rhinorrhée (fistule ostéo-durale), écoulement postérieur dans l'oropharynx
  • Recherche d'otorragie (fracture du rocher ou de l'os tympanal), épistaxis
  • Examen neurologique : GCS, signes de focalisation, syndrome méningé, réflexes du tronc, altération des fonctions neurovégétatives
• Evaluation en critères de Masters :
  • Groupe 1 :
    • Asymptomatique, céphalées, sensations ébrieuses, plaie du scalp
    • → Risque faible
    • → Surveillance à domicile
  • Groupe 2 :
    • Conscience modifiée lors du TC, céphalées progressives, intoxication, histoire du traumatisme ambiguë, crise comitiale précoce, vomissements, amnésie, polytraumatisme, âge < 2 ans, lésions faciales sévères, fracture de la base
    • → Risque modéré
    • → Surveillance hospitalière 24h
  • Groupe 3 :
    • Altération de la conscience, signes neurologiques focaux, plaie pénétrante, embarrure probable
    • → Risque élevé
    • → Hospitalisation en service de neurochirurgie + TDM cérébrale

Prise en charge préhospitalière du traumatisé crânien grave

• Coordination des intervenants par la régulation du SAMU → transport médicalisé
• Prévention des agressions cérébrales secondaires d'origine systémique :
  • Maintien des fonctions ventilatoire et cardiocirculatoire (SpO₂ > 90%, normocapnie, PAs > 90 mmHg)
  • Immobilisation : collier cervical rigide, matelas coquille
  • Lutte contre l'hypoglycémie
  • Lutte conte l'hypothermie
  • Remplissage = SSI
  • Si signes d'engagement, discuter mannitol 20%

Examens complémentaires

• TDM :
  • Cérébrale :
    • Coupes habituelles + coupes axiales orbitoméatales + fenêtre osseuse
    • Recherche d'hématomes, contusions cérébrales, lésions axonales diffuses
  • Faciale :
    • Avec reconstructions coronales et sagittales
    • Recherche de fractures, d'hémosinus, de fistule ostéodurale
  • Rachidienne
  • TAP si polytraumatisme
• Biologie :
  • Recherche d'anomalies métaboliques
  • Bilan d'hémostase
  • Recherche de toxiques
• IRM :
  • Pas de place en urgence
  • Sauf dissociation radioclinique chez un traumatisé vertébromédullaire : recherche de lésions discoligamentaires compressives

Surveillance

• Surveillance clinique horaire pendant les 24 premières heures :
  • Fonctions ventilatoire et hémodynamique
  • Risque d'ACSOS
  • Etat neurologique : GCS, réflexe photomoteur, etc.
• TDM répétée devant toute détérioration

Traumatismes maxillofaciaux

Explorations radiologiques

• Radiographies standards :
  • Mandibule :
    • Orthopantomogramme : cliché de référence mais uniquement si patient tient assis
    • Défilés mandibulaires (D&G) : si orthopantomogramme ne peut être réalisé
    • Cliché occlusal du bas : rayon vertical ascendant, lésions de l'arc symphysaire +++
    • Face basse : incidence antéropostérieure permettant de visualiser les régions angulaires et les branches mandibulaires
  • Etage moyen :
    • Clichés de Blondeau et Waters : incidences antéropostérieures, exploration du squelette du tiers moyen de la face (orbites et sinus ++)
    • Incidence des os propres du nez : cliché de profil centré sur la pyramide nasale
    • Clichés axiaux de Hirtz et Gosserez : incidences caudocrâniennes ascendantes, visualisation des arcades zygomatiques et de la pyramide nasale
    • Cliché occlusal du haut
  • Dents :
    • Orthopantomogramme, clichés occlusaux du haut/du bas
    • Clichés rétroalvéolaires : clichés endobuccaux, visualisation précise de groupes de 2-3 dents
• TDM :
  • Remplace fréquemment les clichés radiologiques multiples car plus facile
  • Permet l'exploration d'autres régions (rachis et encéphale ++)
  • Indications formelles :
    • Doute sur fracture malgré radiologie conventionnelle
    • Fracture complexe du 1/3 moyen
    • Signes fonctionnels ophtalmologiques, rhinorrhée cérébrospinale
  • Possibilité de reconstructions dans différents plans :
    • Coronales : orbite, base du crâne, région condylienne
    • Sagittales : analyse des parois supérieure et inférieure de l'orbite, base du crâne
    • Reconstructions dans le plan neuro-optique : oblique d'arrière en avant et de médial en latéral, étude du trajet du nerf optique ++
    • Tridimensionnelles
• IRM rarement indiquée sauf lésions intra-orbitaires ou encéphaliques

Traumatismes des parties molles

• Contusions de la face :
  • Douleur et œdème au point d'impact
  • Ecchymoses et hématomes ont tendance à diffuser le long des espaces celluloadipeux
  • Evolution spontanément favorable sauf hématomes volumineux compressifs nécessitant drainage
• Plaies muqueuses :
  • En bouche ++ : gencive attachée, fibromuqueuse palatine, langue, voile du palais...
  • Sialorrhée réactionnelle fréquente
• Plaies péri-orificielles :
  • Importance d'un repérage précis des berges pour éviter un décalage lors de la réparation
  • Risque de rétraction cicatricielle : ectropion, sténoses orificielles
• Plaies cutanées de la face :
  • Vérifier l'intégrité des organes nobles sous-jacents :
    • Nerf facial → suture sous loupe ++
    • Conduit parotidien → suture sur cathéter pour éviter une sténose cicatricielle
    • Vaisseaux faciaux
  • Plaie du parenchyme salivaire : souvent bénigne mais risque de collection/fistule secondaire avec risque infectieux
  • Plaie de l'angle interne de l’œil : rechercher lésion du globe oculaire et atteinte des voies lacrymales
  • Suture soigneuse, plan par plan, après parage économique des berges
  • Facteurs influençant le pronostic esthétique :
    • Orientation de la plaie par rapport aux lignes de moindre tension cutanée (plaies parallèles de meilleur pronostic)
    • Intensité de la phase active
    • Qualité de la suture : plan par plan, sans décalage des berges, sans tension excessive, fil le plus fin possible, ablation précoce si non résorbable
    • Eviction solaire stricte pendant toute la phase active de cicatrisation
• Particularités en cas de morsure :
  • Evaluation du risque infectieux : BGN, anaérobies, tétanos, rage...
  • Exploration de tout le trajet des crocs sous AG
  • Lavage abondant au sérum physiologique
  • Parage des berges et drainage des décollements
  • Suture soigneuse
• Dermabrasions :
  • Lésions de râpage : plaies superficielles → cicatrisation dirigée par pansements gras
  • Rechercher et retirer d'éventuels corps étrangers

Traumatismes dentaires

Contusions

• Douleurs dentaires post-traumatiques spontanées ou provoquées, exacerbées au froid ou à la morsure
• Examen physique et radiologique normal
• Impose une surveillance de la vitalité dentaire : tests de vitalité pulpaire répétés
• Risque de nécrose pulpaire secondaire avec :
  • Dyschromie
  • Rhyzalyse
  • Granulome apical
  • Perte prématurée de la dent

Fracture dentaire

• Fracture de la couronne :
  • Dent douloureuse, surtout si pulpe exposée +++
  • Cliché rétroalvéolaire : trait de fracture, position par rapport à la pulpe
  • Si chambre pulpaire exposée : dévitalisation et traitement endodontique rapide
  • Sinon, vernis protecteur sur la tranche de la fracture à visée antalgique
  • Réparation de la couronne
  • Surveillance clinique et radiologique de la dent traumatisée
• Fracture radiculaire :
  • Douleur dentaire exagérée à la morsure
  • Mobilité dentaire anormale
  • Etude du trait de fracture par cliché rétroalvéolaire et localisation par rapport à l'apex
  • Fracture des 2/3 proximaux : tentative de sauvetage par traitement endodontique (sinon, avulsion)
  • Surveillance prolongée de la dent ++
• Luxation alvéolodentaire :
  • Subluxation :
    • Dent mobile, douloureuse, avec saignement au collet
    • Confirmation par cliché rétroalvéolaire : élargissement du ligament alvéolodentaire sans fracture radiculaire
    • Traitement : réduction, contention par collage aux dents adjacentes
    • Importance de la surveillance pour détecter tout signe de dévitalisation (→ traitement endodontique)
  • Luxation complète :
    • Dent totalement expulsée
    • Si dent retrouvée et état du parodonte correct, réimplantation et contention dans l'heure +++
    • Conservation de la dent en milieu humide jusqu'à réimplantation
    • Surveillance clinique et radiologique pour traitement endodontique en cas de dévitalisation
• Fracture alvéolodentaire :
  • Mobilité anormale d'un bloc de plusieurs dents intactes
  • Diagnostic radiologique ++
  • Traitement par réduction et contention du bloc dentaire
  • Surveillance prolongée clinico-radiologique
• Penser au certificat médical détaillé initial mentionnant les traitements réalisés en urgence et à prévoir (médico-légal)
• Pronostic à long terme globalement mauvais, à expliquer au patient

Fractures de la mandibule

Portion dentée et région angulaire

• Régions symphysaire, parasymphysaire et branches horizontales
• Fracture systématiquement ouvertes → traitement urgent
• Mécanisme direct ++
• Clinique :
  • Douleur localisée au trait de fracture
  • Stomatorragie, sialorrhée
  • Impotence fonctionnelle et trismus antalgique
  • Plaie de la muqueuse gingivale au niveau du trait de fracture
  • Modifications de l'articulé dentaire
  • Mobilité osseuse anormale
  • Signe de Vincent : anesthésie labiomentonnière par lésion du nerf alvéolodentaire inférieur (V3)
• Radiographies :
  • Orthopantomogramme en première intention, peut suffire
  • Face basse pour la région angulaire
  • Cliché mordu du bas pour la région symphysaire
  • TDM si doute
  • Recherche : trait de fracture, siège exact, rapport au canal mandibulaire, caractéristiques du trait, déplacement, état de la denture
• Formes cliniques :
  • Enfant : souvent peu déplacées, risque de lésion d'un germe dentaire sous-jacent (surveillance +++), rechercher une fracture condylienne associée
  • Sujet édenté : fractures fréquentes des branches horizontales secondaires à la perte osseuse liée à l'édentation
• Complications :
  • Court terme : troubles respiratoires ++ (œdème ou glossoptose en cas de fracture parasymphysaire bilatérale)
  • Moyen/long terme :
    • Troubles sensitifs dans le territoire du nerf alvéolaire inférieur à rechercher avant toute réduction (ML)
    • Risque septique → prise en charge urgente + antibioprophylaxie
    • Consolidation en cal vicieux : risque de malocclusion séquellaire
    • Retard de consolidation et pseudarthrose
• Principes de prise en charge :
  • Urgence thérapeutique, patient à jeun, antibioprophylaxie IV
  • Fracture déplacée : traitement chirurgical +++ avec réduction et ostéosynthèse par voie ouverte, ou traitement orthopédique pendant 6 semaines
  • Fracture non déplacée : abstention thérapeutique possible avec alimentation liquide et surveillance radiologique 6 semaines

Région condylienne

• Fréquemment bilatérales, très fréquentes chez l'enfant
• Traumatisme indirect bouche ouverte
• Clinique :
  • Plaie sous-mentonnière fréquente
  • Douleur préauriculaire ipsilatérale avec tuméfaction en regard
  • Otorragie par plaie de la paroi antérieure du CAE (fracture de l'os tympanal)
  • Impotence fonctionnelle : ouverture buccale, propulsion, diduction controlatérale
  • Latérodéviation ipsilatérale lors de l'ouverture buccale
  • Modification de l'articulé dentaire :
    • Fracture unilatérale : contact molaire prématuré ipsilatéral, décalage du point interincisif inférieur
    • Fracture bilatérale : contact molaire prématuré bilatéral + pseudo-béance antérieure
• Radiographies :
  • Orthopantomogramme : souvent insuffisant mais débrouillage
  • Face basse : permet de visualiser la région condylienne de face
  • TDM systématique avant traitement ++
• Formes cliniques :
  • Fractures bilatérales : fréquentes, traitement difficile
  • Fractures trifocales (bilatérales + fracture du corps) : valgisation des angles mandibulaires → élargissement du 1/3 inférieur de la face ; traitement chirurgical
  • Fracture associée de l'os tympanal : otorragie ++, vérifier l'absence de fracture du rocher (risque de surdité de perception, PF et vertiges)
  • Rares fractures avec pénétration intracrânienne du fragment condylien
• Complications :
  • Court/moyen terme :
    • Troubles de l'articulé dentaire
    • Troubles cinétiques de la mandibule : limitation de l'ouverture buccale, de la propulsion et de la diduction controlatérale, avec latérodéviation ipsilatérale à l'ouverture buccale
    • Dysfonctionnement de l'ATM : triade douleur, bruits intra-articulaires et limitation de l'ouverture buccale
    • Ankylose de l'ATM : grave, limitation progressive et chronique de l'ouverture buccale par ossification de l'articulation (traitement chirurgical difficile et temporaire)
  • Long terme :
    • Troubles de la croissance mandibulaire si survenue chez l'enfant
  • Hypomandibulie avec profil d'oiseau en cas de fracture bilatérale
• Principes thérapeutiques :
  • Traitement fonctionnel : mobilisation la plus précoce possible de la mandibule, active ou active-aidée (enfant +++)
  • Traitement chirurgical : réduction par voie ouverte avec ostéosynthèse par plaques et vis, importance de la rééducation au décours

Ramus

• Présentation comparables aux fractures condyliennes mais moins de complications
• Souvent fermées et protégées par les masses musculaires de part et d'autres
• Traitement souvent différé sauf répercussions fonctionnelles majeures

Fractures de l'étage moyen

Zygomatomaxillaire

• 3 foyers de fracture :
  • Paroi antérieure du sinus maxillaire, du plancher de l'orbite au cintre zygomatomaxillaire
  • Processus frontal de l'os zygomatique en regard de la suture
  • Processus temporal de l'os zygomatique au niveau de la coulisse temporale
• = Fractures ouvertes avec risque infectieux (sinus maxillaire)
• Mécanisme : choc direct sur la pommette
• Clinique :
  • Epistaxis ipsilatérale avec hémosinus maxillaire
  • Effacement du relief de la pommette avec élargissement de l'hémiface traumatisée
  • Hémorragie sous-conjonctivale externe par diffusion sous-conjonctivale de l'hématome péri-fracturaire
  • Trismus douloureux par embrochage du tendon temporal
  • Diplopie par incarcération dans le plancher orbitaire
  • Enophtalmie ou exophtalmie
  • Examen ophtalmologique initial indispensable : AV, DO, Lancaster
  • Palpation du foyer de fracture : reliefs anormaux, douleur exquise, mobilité anormale
  • Emphysème sous-cutané de la paupière inférieure (pneumorbite)
  • Rechercher une hypoesthésie du V2 (joue, aile du nez, hémilèvre supérieure) par contusion au niveau du canal infra-orbitaire
• Radiologie :
  • Incidences standards : Blondeau/Waters + Hirtz
  • Signes directs : décalage osseux, rupture du cintre zygomatomaxillaire, diastasis de la suture frontozygomatique
  • Signes indirects : asymétrie des contours orbitaires, opacité du sinus maxillaire, signe de la goutte si atteinte du plancher de l'orbite
  • TDM en cas de doute ou d'atteinte du plancher orbitaire, avec reconstructions frontales et sagittales centrées sur l'orbite
• Complications :
  • Court/moyen terme :
    • Diplopie : incarcération du droit inférieur dans la fracture du plancher, désincarcération en urgence sinon définitive
    • Enophtalmie et dystopie oculaire, nécessitant une réparation chirurgicale rapide des parois de l'orbite
    • Perte d'AV par contusion du globe
    • Cécité (rare) : contusion directe du nerf optique au niveau du trait de fracture ou hématome compressif intraorbitaire (avis ophtalmologique en urgence)
    • Hypoesthésie du V2, réversible dans 80% des cas
    • Complications infectieuses
    • Limitation de l'ouverture buccale : embrochage du tendon temporal ou cal vicieux au niveau de l'os zygomatique
  • Long terme :
    • Séquelles morphologiques
    • Diplopie résiduelle
    • Sinusites post-traumatiques
    • Hypoesthésie définitive du V2
• Principes thérapeutiques :
  • Antibioprophylaxie
  • Tout signe fonctionnel orbitaire est une urgence thérapeutique
  • Fracture déplacée : réduction au crochet de Ginestet (percutanée), stabilisation par ostéosynthèse si instable
  • Si BAV : décompression du nerf optique en urgence

Plancher de l'orbite

• Par choc direct antéropostérieur sur le globe oculaire
• Examen ophtalmologique et TDM indispensables
• Fracture type blow out :
  • Ouverte dans le sinus maxillaire ++
  • Incarcération du muscle droit inférieur + graisse intraorbitaire (énophtalmie)
• Fracture en trappe :
  • 2 fractures sagittales dont 1 complète et l'autre en bois vert
  • → Trappe dans laquelle les structures intraorbitaires peuvent se bloquer
  • → Diplopie ++
  • Urgence thérapeutique

Os propres du nez

• Mécanisme : choc direct antéropostérieur ou latéral sur le nez
• Clinique :
  • Sensation de craquement contemporaine
  • Douleur
  • Epistaxis bilatérale
  • Ecchymose en lunettes par diffusion de l'hématome
  • Déformation de la pyramide nasale : nez couché sur le côté, ensellure nasale (peut être masquée par l’œdème)
  • Obstruction nasale (miroir de Glatzel) → rhinoscopie à la recherche d'un hématome de la cloison nasale (urgence thérapeutique)
• Bilan radiologique : os propres du nez + incidence de Gosserez (déviations dans le plan frontal)
• Complications :
  • Court terme : épistaxis parfois sévère ± conséquences propres
  • Long terme :
    • Séquelles morphologiques ++ incomplètement prévenues par la réduction
    • Séquelles fonctionnelles respiratoires (traitement par septoplastie à distance)
• Principes thérapeutiques :
  • Prise en charge en urgence d'une épistaxis
  • Antibioprophylaxie
  • Analgésie
  • Patient revu à 72h après fonte de l’œdème pour bilan lésionnel et discussion d'un traitement chirurgical
  • Fracture déplacée : réduction sous AG + contention par plâtre et méchage ou attelles siliconnées
  • Si hématome de cloison : drainage en urgence

Fractures centrofaciales complexes

• Mécanisme : choc violent sur la région nasale
• Au maximum, fracture du CNEMFO = complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire
• Considérés comme traumatisés crâniens au moins légers
• Clinique :
  • Fracture des os propres du nez : épistaxis bilatérale, douleur, obstruction, hématome en lunettes
  • Méplat frontal par embarrure si atteinte frontale
  • Télécanthus par désinsertion des ligaments canthaux
  • Larmoiement par atteinte des parois osseuses du sac lacrymal
  • Enophtalmie (effondrement des parois orbitaires)
  • Œdème ++ palpébral et intra-orbitaire
  • Emphysème sous-cutané péri-orbitaire
  • Diplopie statique ou dynamique par atteinte des muscles oculomoteurs (ou dystopie oculaire)
  • Rhinorrhée cérébrospinale
  • Anosmie si atteinte ethmoïdale
  • Cécité si atteinte des canaux optiques ou de l'étage antérieur de la base du crâne
• Radiographies :
  • Blondeau, Waters et crâne de profil + TDM systématique avec reconstructions frontales et sagittales
  • Rechercher une pneumocéphalie +++ témoignant d'une brèche duremérienne
• Complications :
  • Court terme :
    • Epistaxis cataclysmique
    • Méningite ascendante → antibioprophylaxie + avis neurochirurgical si brèche
    • Oculaires : cécité, diplopie...
    • Anosmie, souvent définitive
  • Long terme :
    • Méningite tardive si brèche mal cicatrisée
    • Séquelles morphologiques : pyramide nasale, canthi médiaux, énophtalmie séquellaire
    • Obstruction des voies lacrymales
    • Séquelles mnésiques secondaires au TC
• Principes thérapeutiques :
  • Antibioprophylaxie
  • Traitement d'une épistaxis ou décompression d'un nerf en optique en urgence
  • Bilan neurochirurgical et ophtalmologique
  • Traitement facial se fera après fonte de l’œdème

Fractures occlusofaciales de Le Fort

• Fractures ouvertes car passant par les cavités naturelles
• Choc violent → traumatisés crâniens

	Le Fort I	Le Fort II	Le Fort III
Schéma
Mécanisme	Choc facial violent
Clinique	Impotence fonctionnelle : aspect figé, bouche entrouverte Trouble de l'articulé dentaire : contact prématuré bilatéral, pseudo-béance antérieure Palpation du vestibule supérieur douloureuse Ecchymose en fer à cheval du vestibule supérieur Epistaxis Mobilité de l'ensemble du plateau palatin et de l'arcade dentaire supérieure	Effacement de la racine du nez Trouble occlusal : contact molaire prématuré bilatéral Ecchymose péri-orbitaire en lunettes Emphysème sous-cutané périorbitaire Epistaxis Marche d'escaliers palpable au niveau des margelles infraorbitaires Mobilité du palais, de l'arcade dentaire maxillaire et de la pyramide nasale Hypoesthésie dans le territoire du V2 Diplopie Larmoiement Troubles visuels : contusion des globes ou atteinte du nerf optique Rhinorrhée cérébrospinale Anosmie	Enfoncement de la face et faciès lunaire (œdème + ecchymoses) Effondrement de la pyramide nasale Mobilité de toute la face par rapport au crâne Epistaxis, stomatorragie Trouble occlusal Rhinorrhée cérébrospinale Tous les signes possibles de Le Fort II
Radiographies	Blondeau, Waters, massif facial de profil Rupture de l'harmonie du cintre zygomatomaxillaire bilatérale Hémosinus maxillaire bilatéral Recul et bascule en bas/arrière du plateau palatin Fracture du processus ptérygoïde TDM souvent nécessaire, avec reconstructions frontales	TDM crânio-faciale systématique	TDM systématique avec reconstructions frontales et sagittales + Recherche de lésions cérébrales
Complications	Précoce : épistaxis massive ++ Tardives : - Séquelles occlusales (traitement insuffisant) - Séquelles mnésiques (TC)	Précoces : - Atteintes oculaires - Atteinte de l'étage antérieur de la base du crâne (risque d'anosmie et de méningite) - Hypoesthésie du V2 Tardives : - Morphologiques - Occlusales - Dyesthésies du V2 - Mnésiques (TC) - Sensorielles : vision et olfaction	cf Le Fort II Méningite +++ Séquelles neurologiques et sensorielles ++
Principes thérapeutiques	Antibioprophylaxie Réduction sous AG Contention par ostéosynthèse ou blocage maxillomandibulaire + suspension périzygomatique 6 sem	Antibioprophylaxie Réduction sous AG Contention par ostéosynthèse Ou blocage maxillomandibulaire + suspension périzygomatique 6 sem Réparation des parois orbitaires	Idem sauf suspension (traitement orthopédique) = suspension frontale

Frontales

• Mécanisme : choc direct sur le bandeau frontal
• Bilan lésionnel et examen neurologique après fonte de l’œdème
• Paraclinique = TDM avec reconstructions sagittales et recherche d'atteintes cérébrales sous-jacentes
• Fractures de la paroi antérieure :
  • Déformation en cupule
  • Complications : cosmétiques et risque de mucocèle
  • Traitement (selon répercussion morphologique) : réduction + drainage de la cavité sinusienne sous-jacente
• Fractures de la paroi postérieures :
  • Rechercher une brèche de la dure-mère
  • Traitement variable +++ selon déplacement : de l'abstention à la crânialisation neurochirurgicale

Traumatismes crâniens

Lésions crânioencéphaliques

• Embarrure osseuse :
  • Enfoncement de la voûte crânienne en regard de l'impact
  • Complications : lésions cutanées, compression/contusion corticale, brèche méningée
  • Analyse = TDM en fenêtre osseuse
  • Embarrure ouverte = plaie crâniocérébrale
• Plaie crâniocérébrale :
  • Issue de matière cérébrale à travers un orifice osseux traumatique
  • Urgence neurochirurgicale
  • Plaies par projectiles +++ ou objets contondants
  • Bilan lésionnel = TDM
  • Traitement = parage chirurgical en urgence plans par plans, excision des tissus nécrosés, ablation de corps étranger, réparation étanche
  • Triple antibiothérapie : C3G, imidazolé, aminoside
• Fistule ostéodurale :
  • Ecoulement de LCS : rhinorrhée (fracture de l'étage antérieur), otorrhée (fracture du rocher)
  • Ecoulement augmenté à la flexion antérieure en position assise ou lors des manœuvres d'hyperpression abdominale
  • Prise en charge : vaccination antipneumococcique, réparation chirurgicale si fistule importante, pas d'antibioprophylaxie
• Complications infectieuses :
  • Méningite post-traumatique : le plus souvent à pneumocoque, prise en charge médico-chirurgicale
  • Abcès cérébral :
    • Rare sauf corps étranger ou fragments osseux embarrés non traités
    • Tableau d'HTIC + signes neurologiques focaux
    • Traitement : ponction et lavage chirurgicaux avec prélèvements et antibiothérapie active sur les anaérobies

Hématome extradural

• Collection de sang entre la dure-mère et la voûte crânienne
• Saignement peut être d'origine :
  • Artérielle : déchirure d'une branche de l'artère méningée moyenne
  • Veineuse : issu du diploé osseux fracturé ou du décollement d'un sinus dural
• Traumatisme crânien souvent modéré avec lésion de la voûte
• Intervalle libre évocateur avant survenue d'une HTIC
• TDM :
  • Hyperdensité spontanée en lentille biconvexe
  • Effet de masse
  • Recherche de lésions associées

Hématome sous-dural aigu

• Présence de sang entre la dure-mère et l'arachnoïde (espace virtuel à l'état physiologique)
• Physiopathologie :
  • Rupture de veines corticales en pont
  • Collection secondaire de contusions cérébrales dans le cas de lésions cérébrales multiples
  • Facteurs de risque : anticoagulants, coagulopathies
• Clinique :
  • Mécanisme : TC avec décélération importante : AVP, chute violente
  • Signes d'HTIC : troubles de la conscience +++, intervalle libre très bref, engagement temporal (coma, paralysie III ipsilatérale, réaction motrice stéréotypée controlatérale)
  • Signes de souffrance focale : hémiparésie, crises d'épilepsie partielle
  • Signes de souffrance du tronc : Babinski bilatéral, déséquilibre neurovégétatif ventilatoire, hémodynamique
• TDM sans injection :
  • Hyperdensité spontanée biconcave se moulant sur la surface corticale
  • Effet de masse
  • Recherche de lésions associées : contusion cérébrale, lésions axonales diffuses, hématomes

Contusion cérébrale

• Lésions encéphaliques liées à la transmission de l'onde de choc
• Types :
  • Collections sanguines
  • Collections œdémateuses focales
  • Lésions axonales diffuses : microsections à l'interface substance grise/substance blanche
• Principes de prise en charge :
  • Réanimation neuroprotectrice
  • Monitoring de la PIC
  • Lutte contre l'HTIC :
    • Position proclive 30°
    • Maintien d'une PAs normale et d'une normothermie
    • Neurosédation
    • Hyperventilation assistée pour capnie < 30 mmHg
    • Restriction hydrosodée
    • Mannitol
    • Prévention des crises d'épilepsie

Complications

Précoces

• Infectieuses (vide supra)
• Vasculaires :
  • Fistules carotidocaverneuses :
    • Secondaires à un arrachement des branches collatérales de l'artère carotide interne intracaverneuse
    • Installation rapidement progressive d'une exophtalmie pulsatile, d'un syndrome du sinus caverneux (jusqu'à ophtalmoplégie), atteinte AV, souffle systolodiastolique à l'auscultation
  • Dissection des artères cervicales :
    • Survenue d'un AVC ischémique au décours d'un TC
    • Diagnostic par ARM : artère de calibre externe augmenté avec hypersignal en croissant de la paroi et lumière rétrécie

Tardives

• Hydrocéphalie :
  • Triade de Hakim :
    • Troubles des fonctions supérieures
    • Troubles de la marche
    • Troubles sphinctériens
  • TDM : dilatation ventriculaire, hypodensité en regard des cornes des ventricules latéraux
  • Régression lors de soustractions itératives de LCS
  • Traitement définitif = dérivation interne
  • Diagnostic différentiel : dilatation ventriculaire par atrophie corticale sur lésions axonales diffuses
• HSD chronique :
  • Collection liquidienne limitée par une membrane entre la dure-mère et l'arachnoïde
  • Facteurs de risque : âge > 50 ans, coagulopathie, prise d'anticoagulant, alcoolisme chronique, TC ancien (50% seulement)
  • Membrane secondaire à la mise en jeu de la fibrinolyse et à la réaction inflammatoire
  • Elargissement de l'hématome à l'occasion de saignements itératifs sur néovascularisation de la membrane externe
  • Clinique = démence curable :
    • Céphalées
    • Troubles des fonctions cognitives : lenteur d'idéation, troubles mnésiques, confusion
    • Signes focaux : hémiparésie, épilepsie
    • Signes d'HTIC
  • TDM :
    • Collection hypo- ou isodense au parenchyme parfois hétérogène (saignement récent)
    • Effet de masse avec effacement des sillons et déplacement des structures de la ligne médiane
• Epilepsie post-traumatique
• Séquelles :
  • Etat pathologique résiduel non sensible aux traitements
  • Syndrome post-commotionnel subjectif : céphalées, vertiges, troubles neuropsychiques, troubles du sommeil
  • Déficits neurologiques sur lésions localisées
  • Voire états végétatifs

Traumatisme des membres

Physiopathologie

Fractures

• Fracture = dissolution de continuité osseuse
• Classification selon :
  • Trait fracturaire :
    • Transversal
    • Oblique
    • Spiroïde
    • Comminutif
    • Impacté
  • Localisation :
    • Segment osseux : division par tiers, méta/épi/diaphysaire
    • Rapport avec une articulation : articulaire ou extra-articulaire
    • Enfant : position par rapport au cartilage de conjugaison ++
• Mécanisme :
  • Direct :
    • Impact directement au niveau de la zone lésée
    • Entraîne des fractures transversales, obliques ou comminutives
  • Indirect :
    • Fréquent +++
    • Fracture à distance du point d'impact par transmission d'énergie
• Lésions associées :
  • Ouverte/fermée selon atteinte cutanée
  • Compliquée : lésion neurovasculaire, viscérale, ligamentaire ou musculaire

Déplacements

• Angle entre le fragment distal et le fragment proximal
• Grands types :
  • Translation
  • Angulation
  • Baïonnette
  • Rotation
• Conséquences :
  • Diastasis : écartement de 2 surfaces articulaires d'os parallèles
  • Subluxation : perte de contact entre les surfaces cartilagineuses, persistance d'un contact anormal
  • Luxation : perte totale de contact entre les surfaces articulaires

Consolidation

• Initiée par l'hématome périfracturaire
• Phase inflammatoire :
  • 7 à 10 jours
  • Hématome entre les fragments osseux
  • → Réponse inflammatoire intense
  • Résorption du tissu nécrotique
• Phase de réparation :
  • 3 à 12 semaines
  • Migration d'ostéoblastes
  • → Formation d'un tissu de granulation = cal mou
• Phase de remodelage :
  • > 8 semaines
  • Organisation des trabécules osseux dans le cal mou
  • → Transformation en cal osseux avec propriétés mécaniques similaires à l'os

Diagnostic

Clinique

• Anamnèse :
  • Mécanisme et intensité du traumatisme
  • Point d'impact
  • Etiologie du traumatisme (ex : chute secondaire à une lipothymie)
  • Douleur, intensité, localisation
  • Impotence fonctionnelle
• Examen physique :
  • Inspection :
    • Asymétrie de position des membres, attitude vicieuse
    • Déformation d'un membre
    • Altération du volume, de la couleur ou de la chaleur de la région lésée
    • Lésion cutanée en regard, hématome
  • Palpation :
    • Douleur exquise à la palpation du foyer de fracture
    • Crépitation si fragments fracturés à distance
    • Mobilité anormale (patient anesthésié ++)
• Evaluer le retentissement, notamment hémodynamique (fracture du bassin/fémur +++)
• Recherche de lésions associées :
  • Cutanées
  • Vasculaires : palpation des pouls périphériques
  • Ostéoarticulaires
  • Nerveuses : examen neurologique complet du membre concerné

Paraclinique

• Radiographies standards :
  • Incidences complémentaires comprenant les articulations sus- et sous-jacentes
  • Confirmation des lésions osseuses, étude des déplacements et du trait de fracture
• TDM :
  • Intérêt particulier si : fracture vertébrale, fracture du bassin, fracture calcanéenne, fracture articulaire
  • Complète les RXT
• IRM :
  • Lésions vertébro-médullaires
  • Lésions méniscales et ligamentaires du genou/de l'épaule

Fractures ouvertes

• Types :
  • Ouverture de dehors en dedans :
    • Traumatisme direct violent (écrasement, objet contondant)
    • Contamination constante du foyer, délabrement tissulaire +++
  • Ouverture de dedans en dehors :
    • Fragment osseux fracturé perforant la peau lors du déplacement initial
    • Degré de contamination faible
  • Ouverture secondaire :
    • Nécrose cutanée retardée en regard d'un fragment osseux sous-cutané contondant
    • Risque septique secondaire
• Classification de Cauchoix et Duparc :
  • Cauchoix I :
    • Ouverture punctiforme de dedans en dehors, sans contusion
    • Suture possible sans tension
    • Risque infectieux minime
  • Cauchoix II :
    • Plaie contuse ou associée à un décollement sus-aponévrotique
    • Suture possible avec tension
    • Risque de nécrose secondaire
  • Cauchoix III :
    • Perte de substance cutanée traumatique ou suite au parage chirurgical
    • Suture sans tension impossible
    • Discuter la couverture par lambeau
• Classification anglo-saxonne = classification de Gustilo (prend en compte les lésions des parties molles associées)

Situations particulières

Fractures

• Fractures de fatigue :
  • Sites fréquemment touchés : tibia +++, tarse, métatarse, fémur et fibula
  • Contexte sportif ou professionnel de surmenage avec contraintes répétées
  • Diagnostic : douleur exquise osseuse (signes radiographies inconstants)
  • Consolidation nécessite l'arrêt des contraintes sur l'os lésé
• Fracture pathologique :
  • Sur lésion osseuse préexistante
  • Causes systémiques : ostéogenèse imparfaite (maladie de Lobstein), anomalies du métabolisme osseux
  • Causes locales : métastases osseuses (sein, rein, thyroïde, poumon, prostate), tumeurs bénignes, tumeurs malignes osseuses primitives

Autres lésions

• Lésions ligamentaires :
  • Entorse minime : simple élongation des fibres sans rupture, pas d'impotence fonctionnelle
  • Entorse bénigne : rupture partielle des fibres ligamentaires, impotence fonctionnelle avec mobilité articulaire normale
  • Entorse grave : rupture complète du ligament, mobilité anormale, nécessité de traitement chirurgical ++
• Lésions tendineuses :
  • Avulsion : au niveau de l'insertion osseuse ou au niveau de la jonction musculo-tendineuse
  • Section : tendons de la main +++
• Lésions musculaires :
  • Mécanisme direct pouvant entraîner un hématome/une hémorragie intramusculaire
  • Mécanisme indirect :
    • Contracture : pas de lésion anatomique, récupération spontanée rapide
    • Elongation : lésions microscopiques, récupération spontanée rapide
    • Déchirures musculaires :
      • Rupture de quelques fibres épargnant le tissu de soutien : réparation ad integrum
      • Atteinte mineure du tissu de soutien : cicatrisation de bonne qualité
      • Rupture partielle du corps musculaire : cicatrisation imparfaite
      • Rupture musculaire totale : pas de cicatrisation spontanée

Principes de prise en charge

Préhospitalière

• Déformation importante → réaxation immédiate + immobilisation
• Diminution/absence de pouls sous-jacent → réduction si possible, transfert vers milieu chirurgical urgent
• Plaie → pansement antiseptique occlusif
• Fracture ouverte → pansement antiseptique occlusif, urgence chirurgicale, ATB, SAT-VAT
• Fracture instable → immobilisation par attelle gonflable avec examen neuro-vasculaire avant et après

Traitement étiologique

• Types de prise en charge traumatologique :

	Traitement fonctionnel	Traitement orthopédique	Traitement chirurgical
Principe	Pas d'immobilisation Utilisation d'orthèses Mobilisation guidée Antalgiques, AINS et physiothérapie	Immobilisation de la lésion et des articulations sus- et sous-jacente Durée = durée de la consolidation Moyens : plâtre, résine, bandage, traction Après réduction par manœuvres externes ± sous AG	Chirurgie sous anesthésie Implantation de matériel d'ostéosynthèse Voire arthroplastie
Indications	Lésions capsulo-ligamentaires modérées	Fracture peu déplacée et stable Contre-indication chirurgicale	Fracture instable Fracture articulaire déplacée Fracture compliquée Echec/contre-indication du traitement orthopédique
Avantages	Facile Peu de limitation fonctionnelle Pas de complication d'immobilisation	Pas de risque chirurgical Pas de risque infectieux	Réduction anatomique Fixation solide de la fracture
Inconvénients	Moins antalgique qu'une immobilisation Nécessité de compliance	Risque de déplacement secondaire Hospitalisation longue si membres inférieurs/rachis Complications du décubitus	Risque anesthésique et chirurgical

• Principes de traitement d'une fracture ouverte :
  • Urgence thérapeutique : traitement dans les 6h après le traumatisme
  • Risque infectieux +++ : BGN, S. aureus
  • Traitement chirurgical :
    • Débridement
    • Lavage abondant au sérum physiologique
    • Traitement chirurgical de la fracture
    • Couverture du foyer fracturaire
  • Immobilisation par fixateur externe : réduit le risque infectieux ; systématique si Cauchoix II ou III
  • Traitement médical :
    • ATB : amoxiclav pendant 48h
    • SAT-VAT

Mesures associées

• Rééducation :
  • Auto-rééducation notamment initiale
  • Rôle du kinésithérapeute ++
• Lésions des membres inférieurs :
  • Mise en décharge initiale durant le délai de consolidation
  • Déambulation avec béquille/fauteuil roulant
  • Remise en charge progressive
• Objectifs de la kinésithérapie :
  • Physiothérapie
  • Récupération des amplitudes articulaires par mobilisation passive puis active
  • Renforcement musculaire

Complications

Court terme

• Cutanées :
  • Dermabrasions, excoriations, phlyctènes
  • Lésions nettes : risque de nécrose faible
  • Lésions contuses : risque de nécrose et de contamination
  • Voire amputation
• Vasculaires :
  • Rares mais graves
  • Genou et coude +++
  • En général par lésion de la paroi artérielle (rupture rare)
  • Toute suspicion de lésion artérielle impose une artériographie en urgence pour préciser le type et le niveau d'atteinte
  • Traitement = chirurgical, urgent
  • Risque de syndrome de revascularisation
• Nerveuses :
  • Examen neurologique moteur et sensitif systématique
  • Souvent, neurapraxie par contusion, compression ou élongation
  • Rarement, section vraie
• Crush syndrome :
  • Ecrasement des parties molles
  • Lésions cutanées (phlyctènes, rash), musculaires (œdème, tension des loges), ischémie des membres, paralysies, voire choc
  • Rhabdomyolyse : ↑ CPK, hyperkaliémie, hypocalcémie, IRA par NTA
  • Traitement : réanimation médicale, correction des troubles métaboliques, aponévrotomies de décharge
• Syndrome de Morel Lavallée :
  • Décollement sous-cutané et sus-aponévrotique entraînant un épanchement séro-hématique post-traumatique
  • Fréquent aux cuisses et avant-bras
  • Traitement chirurgical : drainage et lambeau sur le fascia

Moyen terme

• Syndrome de loges
• Embolie graisseuse :
  • Diffusion dans la circulation générale d'amas de cellules adipeuses contenues dans la cavité centromédullaire
  • Fractures fréquemment en cause : fémur, tibia, sternum
  • Période de latence caractéristique : 48h ou après mobilisation du foyer fracturaire
  • Signes respiratoires : tachypnée, hypoxémie, SDRA avec syndrome alvéolo-interstitiel
  • Signes neurologiques : troubles de conscience, syndrome pyramidal, signes neurovégétatifs
  • Signes oculaires (FO) : œdème maculaire, tâches cotonneuses, hémorragies rétiniennes
  • Signes cutanéo-muqueux : hémorragies sous-conjonctivales, purpura cervico-thoracique
  • CIVD, anémie, lipurie, augmentation des acides gras libres
  • Pas de traitement curatif étiologique, uniquement symptomatique
  • 80% de mortalité → prévention : immobilisation immédiate et stabilisation chirurgicale rapide de la fracture
• Déplacement secondaire : dépistage par contrôles radiographiques ++
• Infection profonde : après fracture ouverte ou traitement chirurgical, surtout si matériel d'ostéosynthèse

Long terme

• Syndrome de Volkmann :
  • Rétraction musculaire ischémique
  • Avant-bras +++, surtout chez l'enfant, touche les fléchisseurs du poignet et des doigts le plus souvent
  • Conséquence d'un syndrome de loges non traité
• Algodystrophie
• Défaut de consolidation :
  • Retard de consolidation : fracture non consolidée passé le délai théorique
  • Pseudarthrose : fracture non consolidée passé le double du délai théorique
  • Consolidation hypertrophique : élargissement des extrémités osseuses
  • Consolidation atrophique
  • Pseudarthrose septique ++
• Cal vicieux :
  • Fracture consolidée ne respectant pas l'axe anatomique
  • Conséquences :
    • Déformations : plan frontal (varus/valgus), sagittal (recurvatum/flessum)
    • Torsions
    • Défaut de fonction selon localisation
  • Traitement chirurgical si mal tolérés
• Enraidissement :
  • Immobilisation prolongée ++
  • Rééducation insuffisante
• Troubles trophiques

Traumatisme du rachis

Physiopathologie

• Contextes fréquents :
  • AVP
  • Chute
  • Accident de travail
• Contexte de polytraumatisme ++
• Gravité liée aux lésions neurologiques potentielles
• Segments vertébraux :
  • Antérieur : ligament longitudinal antérieur, partie antérieure du corps vertébral, partie antérieure du disque
  • Moyen : LLP, partie postérieure du corps vertébral (mur postérieur), partie postérieure du disque
  • Postérieur : pédicules, lames, processus transverses et épineux, complexe ligamentaire postérieur (ligaments intertransversaire, jaune, interépineux et supraépineux)
• Segment mobile rachidien (SMR) : ensemble de ligaments + capsule articulaire (SMR antérieur et postérieur)
• Lésions stables = atteignant un segment isolément
• Lésions instables = atteintes du segment moyen + segment antérieur et/ou postérieur ; lésions du segment mobile rachidien
• Complications neurologiques conséquences :
  • De lésions instables
  • Et de lésions stables du segment moyen
• Mécanismes lésionnels :
  • Fractures par compression-distraction :
    • Les plus fréquentes, AVP ++
    • Hyperflexion +++
    • Fractures du segment antérieur +++, stables et à risque neurologique faible
  • Fractures par compression (burst fractures) :
    • Compression axiale écrasant les segments antérieur et moyen
    • Lésions stables mais risque de complications neurologiques +++ (expulsion de débris dans le canal vertébral)
  • Fractures par distraction (Tear drop fractures) :
    • Accidents avec décélération rapide ++
    • Atteinte des segments moyen et postérieur
    • Instabilité en flexion ++
  • Fractures-dislocations :
    • Atteinte des 3 segments
    • Instables +++, neuro-agressives +++
  • Atteintes isolées du SMR :
    • Entorses bénigne (cervicalgies isolées, radiographies normales) ou graves
    • RX : antélisthésis, perte d'alignement des plateaux vertébraux, bâillement articulaire postérieur, augmentation de l'écart inter-épineux

Diagnostic

• Syndrome rachidien :
  • Douleurs rachidiennes localisées
  • Déformation axiale
  • Douleur à la palpation des épineuses
  • Contracture paravertébrale
• Recherche d'une atteinte médullaire :
  • Syndrome lésionnel (radiculaire) :
    • Douleur
    • Déficit sensitivomoteur dans le territoire concerné
    • Abolition des ROT
  • Syndrome sous-lésionnel
• Examen neurologique répété toutes les 6h :
  • Cotation de la force motrice segmentaire /5
  • Examen sensitif précis, noter les niveaux d'atteinte (T4 → mamelons, T6 → xiphoïde, T10 → ombilic)
  • Réflexes ostéotendineux +++
• Syndromes médullaires :
  • Interruption médullaire :
    • Section physiologique complète
    • Stade initial = choc spinal : paralysie flasque, rétention d'urines et des selles
    • Secondairement = automatisme médullaire : réapparition des ROT, paralysie spastique
  • Syndrome cordonal antérieur :
    • Lésion des 2/3 antérieurs de la moelle
    • Paralysie motrice complète et perte de la sensibilité tactile épicritique
    • Sensibilité proprioceptive conservée
    • Mauvais pronostic (irréversible dans > 80% des cas)
  • Cordonal central :
    • Lésions en hyperextension ++
    • Atteinte motrice et sensitive étagée sur plusieurs niveaux
    • Mauvais pronostic
  • Syndrome de la queue de cheval :
    • Lésion des racines lombaires et sacrées
    • Paraplégie, anesthésie des membres inférieurs, RAU
    • Pas de syndrome lésionnel
    • Mauvais pronostic sauf si lésions partielles
  • Syndrome de Brown-Séquard :
    • Hémisection de moelle
    • Atteinte motrice + sensibilité épicritique et proprioceptive ipsilatérale
    • Anesthésie thermoalgique controlatérale
    • Bon pronostic
  • Syndrome cordonal postérieur :
    • Perte de la sensibilité profonde
    • Mauvais pronostic
• Atteintes neurovégétatives :
  • Risque de RAU
  • Iléus réflexe voire syndrome occlusif
  • Dilatation gastrique aiguë pouvant entraîner la rupture
  • Paralysie des muscles inspirateurs si > C4
  • Conséquences hémodynamiques (vasoplégie)
  • Complications cutanées : escarres ++

Principes de prise en charge

Mesures d'urgence

• Mise en place immédiate d'un collier cervical rigide
• Manipulation monobloc du patient, respect de l'axe tête-cou-tronc
• Examen neurologique rapide précis consigné par écrit, répété régulièrement
• Transport sur matelas coquille

Lésions rachidiennes selon niveau

• Rachis cervical :
  • Prise en charge urgente d'un traumatisme crânien souvent associé +++
  • Critères de Hoffman :
    • Vigilance normale, pas d'intoxication, pas de sensibilité cervicale médiane, pas de déficit neurologique focalisé
    • Si remplis → éliminent une lésion cervicale significative
  • Bilan d'imagerie :
    • Radiographies : face, face bouche ouverte, profil avec charnière cervico-thoracique
    • TDM +++ si lésions suspectes
    • Clichés dynamiques si suspicion de lésions isolées du SMR
  • Lésion cervicale instable = traitement chirurgical en urgence
• Rachis thoraco-lombaire :
  • Bilan d'imagerie : radiographies standard, TDM si doute, IRM si lésions neurologiques
  • Traitement chirurgical en urgence si lésions déficitaires
  • Chirurgie en urgence différée si :
    • Lésions instables avec déficit neurologique complet car associées à des lésions thoraciques graves +++
    • Lésions instables sans déficit
  • Principes du traitement chirurgical :
    • Réduction
    • Recalibrage canalaire
    • Stabilisation par ostéosynthèse
  • Traitement orthopédique possible pour lésions stables, sans déficit et sans nécessité de réduction
  • A long terme : rééducation en centre spécialisé, réinsertion socioprofessionnelle

Lésions médullaires

• Traitement chirurgical :
  • En cas de déficit neurologique central complet
  • Stabilisation en urgence
• Traitement d'une paralysie médullaire :
  • Prévention des complications du décubitus
  • Rééducation prolongée spécialisée
  • Surveillance cutanée ++
  • Prise en charge des complications sphinctériennes
  • Spasticité : traitements décontracturants
  • Difficultés d'analgésie car douleurs mixtes +++
  • Importance d'une psychothérapie de soutien

Traumatisme abdominal

Physiopathologie

• Contusions abdominales (80%) :
  • Traumatismes fermés
  • AVP +++ et chutes
  • Décélération brutale → ondes de choc → écrasement, étirement et cisaillement des organes abdominaux
  • → Rupture d'organes pleins, des pédicules vasculairs et mésos
  • → Hémorragies, péritonéales +++ et rétropéritonéales
  • Lésions d'organes creux rares, sauf blast
• Traumatismes pénétrants :
  • Lésions des organes creux +++
  • Sur le trajet, systématiquement
  • Parfois aussi à distance : armes à feu +++ avec onde de choc transmise

Approche diagnostique

• Polytraumatisé jusqu'à preuve du contraire

Clinique

• Interrogatoire :
  • Age
  • ATCD et traitement habituel
  • Mécanisme lésionnel : point d'impact, cinétique, port de ceinture, déclenchement des airbags
  • Nombre de victimes
  • Prise en charge préhospitalière
• Examen physique :
  • Recherche d'un état de choc
  • Recherche de lésions extra-abdominales : crâne, thorax, rachis, face, bassin, membres
  • Hemocue, glycémie capillaire
  • Examen abdominal : recherche de lésions cutanées, de plaie (OE/OS), distension, syndrome péritonéal, touchers pelviens et examen des OGE

Paraclinique

• Biologie :
  • Hémogramme, hémostase
  • Bilan prétransfusionnel
  • Bilan rénal et hépatique
  • Gaz du sang + lactates
  • Recherche de toxiques
• Imagerie :
  • Radiographie de rachis cervical de profil
  • Radiographie de thorax
  • Radiographie du bassin
  • Echographie abdominale surtout en cas d'instabilité hémodynamique : recherche d'épanchement, de lésion d'organe plein
  • TDM TAP injectée : si patient stable hémodynamiquement (recherche d'épanchement, lésion d'organes et lésions vasculaires)
• Ponction-lavage péritonéale exceptionnelle pour rechercher un hémopéritoine

Principes de prise en charge

Médicale

• Réanimation d'un choc hémorragique :
  • Hospitalisation en réanimation
  • Patient scopé
  • Oxygénothérapie ou IOT/VM si GCS ≤ 8 ou épuisement respiratoire
  • Hémostase par compression, embolisation, ou chirurgie
  • Compensation des pertes : 2 VVP, Trendelenburg, remplissage vasculaire, transfusion de CGR/PFC/plaquettes/fibrinogène
  • Lutte contre l'hypothermie
  • Correction des troubles hydroélectrolytiques
• Antibiothérapie :
  • En cas de péritonite ou de contusion abdominale grave
  • Active sur BGN et anaérobies
  • Typiquement : amoxiclav + gentamycine

Chirurgicale

• Laparotomie exploratrice diagnostique et thérapeutique :
  • Bilan lésionnel organe par organe
  • Hémostase chirurgicale (splénectomie d'hémostase, packing hépatique)
  • Sutures, résections, anastomoses ou stomies des organes creux
  • Drainages
• Radioembolisation : hématomes rétropéritonéaux +++, ne doit pas retarder une prise en charge chirurgicale

Cas particuliers

Traumatismes spléniques

• Organe le plus fréquemment atteint dans les contusions abdominales
• Classification de Butain :
  • Stade 1 : lésions capsulaires ou hématome sous-capsulaire sans atteinte du parenchyme
  • Stade 2 : hématome intraparenchymateux avec intégrité du hile
  • Stade 3 : fracture splénique avec atteinte du hile
  • Stade 4 : rupture/éclatement
• Principes de prise en charge :
  • Stades 1 et 2 : traitement conservateur si hémodynamique stable
  • Instabilité HD ou stades 3 et 4 : splénectomie d'hémostase ++
• Mesures associées à la splénectomie :
  • Vaccination antipneumococcique, anti-Haemophilus influenzae
  • Antibioprophylaxie par pénicilline ≥ 1 ans
  • Education : carte, CAT en cas de syndrome infectieux
• Complications :
  • Choc hémorragique
  • Rupture en 2 temps d'un hématome sous-capsulaire
  • Infection à germes encapsulés
  • Abcès sous-phrénique

Traumatismes hépatiques

• Classification de Moore :
  • Stade I : hématome sous-capsulaire < 10% de la surface, rupture parenchymateuse < 1 cm de profondeur
  • Stade II : hématome sous-capsulaire < 50% surface, rupture parenchymateuse < 3 cm
  • Stade III : hématome sous-capsulaire > 50% surface ou rompu, rupture parenchymateuse > 3 cm
  • Stade IV : destruction parenchymateuse avec destruction d'un lobe entre 25 et 75%
  • Stade V : destruction > 75% d'un lobe, atteinte des veines sus-hépatiques ou de la VCI
  • Stade VI : avulsion hépatique
• Traitement conservateur :
  • Si HD stable
  • Surveillance clinique et échographique ± TDM, en réanimation
  • Prise en charge chirurgicale secondaire si nécessaire
• Chirurgie d'emblée si :
  • Choc hémorragique
  • Hémobilie
  • Abcès hépatique
  • Fistule biliaire

Traumatismes rénaux

• Classification de Chatelain :
  • Type I : lésion du parenchyme (a) ± voie excrétrice (b), capsule intacte
  • Type II : lésion du parenchyme (a) ± voie excrétrice (b), capsule rompue
  • Type III : fracture complexe, rein déformé, uro-hématome
  • Type IV : lésion du pédicule (rupture, plaie, thrombose)
• Diagnostic :
  • Clinique : lombalgie, hématurie micro- ou macroscopique (BU systématique)
  • Imagerie : échographie de débrouillage ++ avec Doppler (étude du pédicule), uro-TDM pour la décision thérapeutique, artériographie rénale parfois
• Complications :
  • Court terme :
    • Hémorragie voire choc hémorragique (mais arrêt spontané fréquent)
    • Urinome pouvant s'infecter, nécessité de drainage
  • A long terme :
    • HTA
    • Fistule artério-veineuse
    • Calculs
    • Hydronéphrose
• Principes de prise en charge :
  • Traitement conservateur aussi souvent que possible
  • Lésions minimes : hospitalisation pour surveillance, TDM de contrôle à 7 j puis à 1 et 6 mois
  • Privilégier les traitements endourologiques et endovasculaires en cas de lésions importantes
  • En cas d'atteinte du pédicule, traitement conservateur rarement possible → si hémorragie, radioembolisation voire néphrectomie d'hémostase

Traumatismes pénétrants

• Exploration de la plaie :
  • Plaie non pénétrante (péritoine intact) : parage, suture, surveillance
  • Plaie pénétrante :
    • Laparotomie exploratrice avec toilette péritonéale
    • Résection-suture des plaies digestives
    • Parage-suture de l'orifice d'entrée
• Mesures associées :
  • Antibioprophylaxie active sur BGN et anaérobies (amoxiclav + genta)
  • SAT-VAT

Complications

Court terme

• Choc hémorragique
• Décès

Moyen terme

• Infection :
  • Péritonite secondaire par perforation d'organe creux ou translocation
  • Abcès de paroi
  • Fistule digestive
• Rupture de rate en 2 temps avec choc hémorragique après intervalle libre
• Ischémie digestive voire nécrose
• Fistule biliaire, hémobilie
• Pancréatite aiguë

Long terme

• Abcès sous-phrénique :
  • Collection purulente sous-diaphragmatique, à distance de toute chirurgie
  • Syndrome infectieux, abdomen chirurgical aigu, parfois signes pleuropulmonaires
  • Diagnostic par échographie ou TDM
  • Traitement : drainage percutané ou chirurgical + ATB active sur BGN (C3G + aminosides)
  • Complications : péritonite, pleurésie purulente, syndrome occlusif, choc septique
• Faux kyste du pancréas (traumatisme pancréatique)

Traumatisme thoracique

Physiopathologie

• Traumatismes fermés :
  • Lésions de décélération :
    • Atteinte des gros vaisseaux : rupture isthme aortique, veines/artères pulmonaires
    • Cœur : lésions valvulaires, rupture cardiaque, luxation cardiaque
    • Plèvres : PNO, hémothorax, hémopneumothorax
    • Diaphragme : rupture de coupole
    • Rupture trachéobronchique
    • Rupture œsophagienne
  • Transmission directe de l'onde de pression :
    • Fractures de côtes : hémothorax, hémopneumothorax, volet costal
    • Fracture sternale
    • Contusions myocardique et pulmonaire
• Traumatismes pénétrants : balistique et arme blanche ++

Démarche diagnostique

Clinique

• Interrogatoire :
  • Terrain, ATCD, traitement à domicile, allergies
  • Anamnèse du traumatisme
  • ATCD à risque +++ : cardiaques et pulmonaires
• Examen physique :
  • Constantes : fonction circulatoire et ventilatoire ++
  • Inspection : recherche d'ecchymose (ceinture de sécurité ++), plaie thoracique (topographie, recherche de souffle), mécanique ventilatoire
  • Palpation : déviation trachéale, emphysème sous-cutané, douleur à la palpation costale
  • Recherche d'épanchement, auscultation des bruits du cœur
  • ECG

Paraclinique

• Imagerie :
  • RXT en première intention, analysant : parties molles, rachis, gril costal, plèvres, parenchyme pulmonaire, trachée, médiastin
  • Echographie pleurale à la recherche d'un épanchement
  • Echographie cardiaque : recherche d'épanchement péricardique ++
  • TDM injectée :
    • Sur patient stable
    • Indications : polytraumatisme, choc à forte cinétique, traumatisme pénétrant, anomalies radiographiques/échographiques
    • Analyse du cadre osseux, des plèvres, du péricarde, du médiastin, des gros vaisseaux et du parenchyme pulmonaire
• Biologie : hémogramme, hémostase, bilan prétransfusionnel, GdS +++

Situations particulières

Volet costal

• Trait de fracture passant par plusieurs côtes voisines → désolidarisation d'un segment de la paroi thoracique
• Clinique :
  • Détresse respiratoire
  • Dépression inspiratoire du volet
  • Douleur intense
• Visualisation des fractures sur la radiographie
• Principes de prise en charge :
  • Assistance ventilatoire
  • Analgésie efficace
  • Parfois analgésie locorégionale par péridurale thoracique
  • Avis chirurgical
• Complications :
  • Hypoventilation alvéolaire
  • Atélectasies

Hémothorax

• Peut être secondaire à :
  • Fractures costales
  • Traumatisme des vaisseaux pleuraux ou bronchiques
  • Traumatisme des gros vaisseaux intrathoraciques
• Diagnostic :
  • Clinique : syndrome pleural, matité à la percussion
  • Paraclinique : opacité d'un hémichamp, ligne de Damoiseau
  • Diagnostic différentiel : rupture diaphragmatique +++
• Traitement :
  • Drainage pleural ++
  • Si saignement abondant +++ : thoracotomie d'hémostase
• Complications :
  • Surinfection : empyème pleural
  • Atélectasies
  • Insuffisance respiratoire aiguë

Rupture de l'isthme aortique

• Décélération brutale → mobilisation antérieure du bloc mobile → déchirure de l'aorte au niveau de l'isthme
• Diagnostic :
  • Examen clinique pauvre
  • RXT :
    • Hémothorax gauche abondant
    • Comblement de la fenêtre aortopulmonaire
    • Disparition du bouton aortique
    • Déviation de la bronche souche gauche vers le bas
    • Elargissement du médiastin supérieur et de la bande paratrachéale droite
  • TDM :
    • Flap intimal ou médial
    • Faux chenal
    • Asymétrie des contours de l'aorte
    • Hématome médiastinal
  • ETO : meilleure sensibilité pour les hématomes médiastinaux et les lésions minimes
• Traitement endovasculaire ou chirurgical (prothèse)

Contusion myocardique

• Clinique : hypotension artérielle
• ECG : troubles du rythme et de la repolarisation
• Biologie : ↑ troponines
• Traitement : surveillance ECG et troponines

Contusion pulmonaire

• Physiopathologie :
  • Transmission de l'onde de choc au parenchyme pulmonaire
  • Hémorragie intra-alvéolaire
  • Anomalies du surfactant
  • Inflammation péri-alvéolaire
• Diagnostic :
  • Détresse respiratoire aiguë
  • RX : infiltrats, atélectasie en bande, bronchogramme aérien, pneumatocèles en TDM
• Traitement :
  • Fibroscopie : bilan lésionnel, évacuation des caillots
  • Kinésithérapie de drainage bronchique
  • Oxygénothérapie voire assistance ventilatoire
  • Analgésie
• Complications :
  • Encombrement bronchique
  • Pneumonies bactériennes
  • Abcédation
  • SDRA

Rupture diaphragmatique

• Gauche > droite
• Clinique :
  • Etat de choc
  • Détresse respiratoire aiguë
  • Bruits hydroaériques à l'auscultation thoracique
• RXT : SNG en position intrathoracique
• Confirmation = TDM
• Traitement chirurgical

Plaie des parties molles

Diagnostic

• Interrogatoire :
  • Terrain
  • ATCD, notamment : diabète, immunodépression, tabagisme, obésité
  • Traitement habituel
  • Heure du dernier repas
  • Côté dominant (mains ++)
  • Statut antitétanique
  • Anamnèse précise :
    • Circonstances de survenue
    • Nature de l'agent vulnérant, degré de contamination
    • Signes fonctionnels immédiats et retardés
    • Estimation des pertes sanguines
    • Heure de survenue
    • Conduite entreprise
• Examen physique :
  • Local :
    • Siège exact de la plaie
    • Nature de la plaie : coupure, écrasement, abrasion
    • Recherche de corps étranger
    • Recherche d'extension en profondeur
    • Evaluation de la vitalité des tissus
    • Recherche de signes infectieux
    • Examen moteur des muscles à proximité
  • Général :
    • Recherche d'un syndrome infectieux
    • Décompensation d'une pathologie sous-jacente
    • Tolérance hémodynamique d'un éventuel saignement
• Radiographies standards : recherche de corps étranger
• Bilan paraclinique non systématique, orienté par le terrain et la nature de la plaie

Prise en charge

• Exploration :
  • Conditions d'asepsie
  • Après désinfection et retrait des corps étrangers
  • ± Au bloc
• Traitement chirurgical :
  • Parage ± débridement
  • Exploration
  • Réparation des lésions
  • ± Drainage
• Antibiothérapie :
  • Estimation du risque en fonction de :
    • Terrain : diabète, immunodépression...
    • Degré de contamination
    • Atteinte des tissus en profondeur
    • Nature : systématique si fracture ouverte
  • La plupart du temps, amoxiclav IV avec relais per os pendant 48h
• Prévention antitétanique

Particularités des plaies de la main

• Toute plaie de la main doit être explorée chirurgicalement
• Urgences chirurgicales absolues :
  • Infections graves avérées
  • Lésions tendineuses des fléchisseurs
  • Dévascularisation de la main ou des doigts
  • Lésions ostéo-articulaires
• Particularités des lésions de la face dorsale :
  • Risque élevé de lésion des tendons extenseurs et des articulations
  • Déformations selon atteinte du tendon extenseur :
    • Mallet finger : rupture du tendon terminal
    • Doigt en boutonnière : rupture de la bandelette médiane
    • Doigt en col de cygne : mallet finger non traité évolué
  • Plaie d'un tendon extenseur = réparation chirurgicale immédiate
  • Plaie articulaire : lavage au bloc + ATB
• Lésions de la face palmaire :
  • Risque d'atteinte des :
    • Tendons fléchisseurs et leur gaine
    • Nerfs et vaisseaux
    • Muscles intrinsèques de la main
  • Examen clinique des fléchisseurs :
    • Recherche de la perte de l'effet ténodèse
    • Testing du fléchisseur profond : flexion active de l'IPD
    • Testing du fléchisseur superficiel : flexion active de l'IPP
    • Interosseux et lombricaux : flexion des MCP
  • Lésion d'un tendon fléchisseur impose la réparation chirurgicale en urgence
  • Ouverture de la gaine des fléchisseurs → lavage abondant au sérum physiologique + ATB
  • Recherche d'une dévascularisation : mesure du TRC sous-unguéal et pulpaire
  • Recherche de lésions nerveuses :
    • Opposition du pouce (nerf médian)
    • Abduction et adduction des doigts, signe de Froment (nerf ulnaire)
    • Territoires sensitifs