216 : Rétention aiguë d’urine

Objectifs

• Diagnostiquer une rétention aiguë d’urine
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Diagnostic

Clinique

• Impossibilité totale et brutale d'uriner
• Envie pressante et douloureuse d'uriner
• Due à un obstacle sous-vésical
• Interrogatoire :
  • Circonstances d'apparition
  • Episodes antérieurs
  • SFU préexistants
  • ATCD urologiques et autres
  • Signes associés : fièvre, hématurie
• Examen physique :
  • Globe vésical : voussure hypogastrique mate à la percussion, à convexité supérieure, besoin d'uriner douloureux à la palpation
  • Présentation fruste chez la personne âgée : syndrome confusionnel, anxiété, agitation
  • Toucher rectal : recherche d'HBP, de prostatite, de nodule induré (cancer de prostate)
  • Examen des organes génitaux externes, recherche d'un phimosis serré
  • Palpation des fosses lombaires : masse (dilatation du haut appareil)

Paraclinique

En urgence

• Aucun examen n'est nécessaire au diagnostic
• Possibilité d'échographie vésicale pour lever un doute diagnostique
• Avant mise en place d'un cathéter suspubien : hémostase
• Après drainage des urines :
  • ECBU
  • Echographie du haut appareil
  • Fonction rénale
  • Hémogramme

Bilan étiologique

• Echographie vésicoprostatique : mesure du volume prostatique, recherche d'un épaississement de la paroi vésicale
• Urétrocystographie rétrograde et mictionnelle : exploration d'une sténose urétrale
• Bilan urodynamique : pathologie neurologique associée
• Bilan d'hématurie macroscopique : échographie rénale, cystoscopie, UIV ou uroTDM
• PSA : rechercher un cancer de prostate (à contrôler à distance si contexte infectieux)

Différentiel

• Anurie :
  • Arrêt de la diurèse : absence d'envie d'uriner, vessie vide, insuffisance rénale
  • Causes : néphrologiques, obstructive (lithiase ++), générale (choc ++)
• Rétention chronique d'urine :
  • Distension progressive de la vessie en amont d'un obstacle
  • Entraîne une altération de la paroi vésicale
  • Symptômes : pollakiurie, RPM important, mictions par regorgement (fuites), globe vésical indolore parfois très important
  • Retentissement sur le haut appareil : dilatation des cavités pyélocalicielles, insuffisance rénale obstructive

Etiologie

• Obstacles mécaniques :
  • Sténose urétrale
  • Calcul urétral
  • Corps étranger urétral
  • Maladie du col vésical : hypertrophie des fibres musculaires lisses
  • Tumeur (vésicale ou pelvienne)
• Obstacles fonctionnels :
  • Réflexe par pathologie anorectale
  • Causes neurologiques centrales (SEP, compression médullaire, maladie de Parkinson) ou périphériques (diabète, éthylisme chronique)
• Iatrogénie :
  • Atropiniques
  • Neuroleptiques
  • Parasympatholytiques
  • α-stimulants
  • Morphiniques
  • AG/ALR
• Causes selon le sexe :
  • Femmes : prolapsus génital, diverticule sous-urétral compliqué, cystite aiguë
  • Hommes : tumeur prostatique, prostatite
• Chez l'enfant :
  • Valve de l'urètre postérieul
  • Urétérocèle

Complications

• Insuffisance rénale aiguë obstructive :
  • RAU négligée
  • Dilatation vésicale et ↑ pression intravésicale
  • → Dilatation progressive de l'arbre urinaire d'amont
  • → IRA par dilatation des cavités pyélocalicielles
  • Régression après drainage des urines
• Altérations de la paroi vésicale :
  • Perte des capacités de contraction du détrusor
  • Apparition de diverticules vésicaux
  • Risque de récidive et de rétention chronique
• Syndrome de levée d'obstacle :
  • Contexte d'insuffisance rénale obstructive
  • Polyurie accompagnant la levée de l'IRA
  • Risque de déshydratation aiguë → surveillance diurèse ± compensation des pertes

Traitement

Systématique en urgence

• Urgence thérapeutique : vidange vésicale
• Aucun examen ne doit retarder la prise en charge
• Méthodes :

	Sonde vésicale	Cystocathéter
Contre-indications	Prostatite Sténose urétrale Traumatisme du bassin	Tumeur de vessie Anticoagulants et anomalies de l'hémostase Pontage vasculaire extra-anatomique sus-pubien Absence de globe vésical franc
Avantages	Simple	Risque infectieux faible, possibilité d'épreuves de clampage
Inconvénients	Risque de traumatisme urétral Risque d'infection ascendante	Risque de perforation vasculaire ou digestive Réalisation peu aisée

• Après mise en place :
  • Clampage de la sonde à 400 mL pour prévenir l'hémorragie vésicale a vacuo
  • Surveillance de la reprise de la diurèse (risque de syndrome de levée d'obstacle)

Selon la cause

• Identification rapide de la cause pour traitement étiologique
• HBP :
  • SV mise en place en urgence
  • Tentative d'ablation à 48h après mise en route d'un traitement α-bloquant
  • Chirurgie possible d'emblée ou après échec de sevrage de sonde
• Prostatite aiguë :
  • Cathéter sus-pubien
  • Antibiothérapie adaptée à l'ECBU pendant 3 semaines
  • AINS quelques jours
  • Epreuves de clampage avant ablation du cystocathéter
  • Chirurgie en cas de récidives
• Sténose de l'urètre :
  • Cathéter sus-pubien
  • Urétrocystographie rétrograde et mictionnelle : localisation, étendue
  • Urétrotomie endoscopique
• Traumatisme urétral :
  • Contexte de polytraumatisme
  • Cathéter sus-pubien d'emblée
  • Prise en charge différée : bilan par UCRM, traitement chirurgical
• Caillotage vésical :
  • Décaillotage : lavage endoscopique sous AG
  • Sonde vésicale triple voie pour lavage vésical continu jusqu'à éclaircissement des urines
  • Bilan étiologique d'hématurie complet au décours
• Phimosis serré :
  • Manipulations douces
  • Cathéter sus-pubien
  • Chirurgie de circoncision