261 : Maladie de Parkinson

Objectifs

• Diagnostiquer une maladie de Parkinson
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
• Décrire les principes de la prise en charge au long cours

Maladie de Parkinson

• 150 pour 100'000 habitants, 1,5% de prévalence après 65 ans
• 2^ème cause de handicap moteur du sujet âgé

Physiopathologie

• Perte progressive des neurones dopaminergiques de la voie nigro-striale (perte > 50% pour installation des premiers signes)
• Présence de corps de Lewy intraneuronaux
• Etiologie inconnue

Diagnostic

Signes cliniques révélateurs

• Triade parkinsonienne unilatérale ou asymétrique :
  • Tremblement de repos : disparaît au mouvement, lent (4-6 Hz), membres, lèvres et menton, aggravé par l'effort mental et l'émotion
  • Rigidité plastique : raideur des extrémités et de la nuque, résistance à la mobilisation passive cédant par à-coups, sensibilisation par la manœuvre de Froment
  • Akinésie (ou bradykinésie) : gêne à l'écriture (micrographie), troubles de la marche, hypomimie, ralentissement des gestes alternatifs rapides, perte du ballant du bras
• Parfois signes annonciateurs : déficit de l'odorat, troubles du comportement en sommeil paradoxal, constipation
• Signes non-moteurs : troubles cognitifs/comportementaux, dépression, douleurs, dysautonomie, troubles du sommeil

Démarche diagnostique

• Authentifier le syndrome parkinsonien : tremblement de repos caractéristique, asymétrie, absence d'autres anomalies
• Rechercher un facteur iatrogénique explicatif : neuroleptiques (et neuroleptiques cachés)
• Recherche de drapeaux rouges :
  • Absence de réponse prolongée au traitement dopaminergique
  • Progression rapide avec chutes précoces
  • Atteinte cognitive précoce
  • Atteinte pseudobulbaire ou dysautonomique
  • Syndrome cérébelleux ou pyramidal
  • Troubles oculomoteurs
• Le diagnostic est clinique, pas d'examen complémentaire sauf :
  • Présence de drapeaux rouges, âge < 40 ans
  • IRM cérébrale + bilan du cuivre (exclure une maladie de Wilson)
  • DAT-scan en cas de tremblement mixte d'attitude, d'action et de repos
• Confirmation clinique : réduction des signes moteurs à l'instauration du traitement dopaminergique

Evolution

• 4 phases :
  • Phase diagnostique
  • Phase du bon contrôle moteur sous traitement (lune de miel)
  • Phase des complications motrices du traitement dopaminergique :
    • Fluctuations d'efficacité du traitement : akinésie de fin de dose, akinésie de nuit et du petit matin, phénomènes on/off
    • Mouvements involontaires : dyskinésies de pic de dose, dyskinésies biphasiques (lors de la transition en début et fin de dose)
  • Phase du déclin moteur et cognitif non-sensible au traitement dopaminergique :
    • Signes moteurs axiaux : dysarthrie, dysphagie, troubles de la marche (freezing, festination), troubles de la posture (camptocormie), chutes en arrière
    • Troubles cognitifs et comportementaux : syndrome dysexécutif, démence, hallucinations iatrogènes
    • Dysautonomie : hypersialorrhée, constipation, hypotension artérielle orthostatique, troubles vésico-sphinctériens

Traitement

Initial

• Traitements disponibles :
  • L-DOPA : précurseur de la dopamine, associé à un inhibiteur de la DDC périphérique pour prévenir les effets secondaires périphériques
  • Agonistes dopaminergiques :
    • Molécules : pramipéxole, ropinirole, rotigotine, piribédil
    • Action directe sur les récepteurs dopaminergiques
    • Risque de trouble du contrôle des impulsions : jeu pathologique , troubles alimentaires, hypersexualité, achats compulsifs... → avertir le patient
  • Inhibiteurs de la monoamine oxydase B (IMAO-B, rasagiline) : action dopaminergique par inhibition de la dégradation de la dopamine
• Indications :
  • Avant 65-70 ans :
    • 1^ère intention : agonistes dopaminergiques en monothérapie ou IMAO-B
    • Si contrôle insatisfaisant : augmenter les doses ou associer agonistes DA + IMAO-B ou L-DOPA
    • Coprescription systématique de dompéridone pour prévenir les nausées/vomissements
    • Rarement, anticholinergiques chez les patients jeunes avec tremblement malgré traitement dopaminergique bien conduit
  • Après 65-70 ans :
    • L-DOPA d'emblée, seule ou avec IMAO-B
    • Si contrôle insatisfaisant : augmentation des doses ou association à un IMAO-B
    • Coprescription de dompéridone

Stades avancés

• En cas de fluctuations motrices :
  • Fractionnement de la L-DOPA
  • Agoniste dopaminergique si L-DOPA seule
  • Injection d'apomorphine par stylo
  • Association à un ICOMT (diminue le métabolisme périphérique) ou IMAO-B
• En cas de dyskinésies :
  • Réduction des posologies de L-DOPA si milieu de dose
  • Adjonction d'amantadine (antidyskinétique)
• Troubles moteurs sévères non-contrôlés :
  • Stimulation du noyau sous-thalamique ou du pallidum interne à haute fréquence (patient < 70 ans, traitement bien conduit inefficace)
  • Pompe à apomorphine en sous-cutané continu
  • L-DOPA intra-duodénale
• Prise en charge des complications non-motrices :
  • Hallucinations/délire : suppression progressive des autres traitements que la L-DOPA, clozapine
  • Démence : anticholinestérasique
  • Dépression : antidépresseur
  • Dysautonomie : mesures hygiénodiététiques, anticholinergiques pour les urgenturies
  • Troubles du sommeil : sédatifs (clonazépam si troubles du comportement en sommeil paradoxal)

Mesures associées

• ALD
• Orthophonie précoce
• Kinésithérapie : apprentissage d'une gymnastique quotidienne, travail de l'équilibre postural
• Association de patient

Autres syndromes parkinsoniens

Iatrogènes

• Neuroleptiques et neuroleptiques cachés (métoclopramide, alimémazine)
• Inhibiteurs calciques type flunarizine, rarement certains antidépresseurs
• Caractéristiques cliniques :
  • Syndrome parkinsonien plutôt symétrique
  • Souvent, tremblement postural ou d'action
  • Absence de réponse au traitement dopaminergique
• Traitement :
  • Arrêt du neuroleptique si possible
  • Possibilité de substitution par la clozapine : peu d'effets secondaires extra-pyramidaux mais risque d'agranulocytose

Syndromes parkinsoniens atypiques

• Absence de réponse au traitement dopaminergique
• Progression rapide
• Atrophie multisystématisée :
  • Syndrome parkinsonien asymétrique
  • Syndrome cérébelleux
  • Syndrome dysautonomique
  • Syndrome pyramidal
• Paralysie supra-nucléaire progressive :
  • Syndrome parkinsonien axial et symétrique
  • Paralysie oculomotrice verticale
  • Troubles de l'équilibre postural, chutes
  • Troubles cognitifs précoces
• Dégénérescence cortico-basale :
  • Syndrome parkinsonien asymétrique, myoclonies, dystonies distales
  • Signes corticaux : apraxie, aphasie, troubles sensitifs
• Démence à corps de Lewy :
  • Syndrome parkinsonien asymétrique
  • Troubles cognitifs et démence précoces, hallucinations spontanées, fluctuations de la vigilance
  • Hypersensibilité aux neuroleptiques

Syndromes parkinsoniens vasculaires

• Lésions vasculaires multiples des NGC
• Diagnostic par imagerie cérébrale
• Cliniquement :
  • Syndrome parkinsonien symétrique peu sensible à la dopamine
  • Troubles prédominant aux membres inférieurs
  • Syndrome pseudobulbaire

Autres

• Intoxications : monoxyde de carbone, manganèse

Maladie de Wilson

• Maladie rare, autosomique récessive (gène ATPB7 du chromosome 7)
• Lésions secondaires à l'accumulation de cuivre libre (d'abord dans le foie puis systémique)

Diagnostic

• Systématiquement évoqué devant un syndrome parkinsonien avant 40 ans
• Signes cliniques cardinaux :
  • Atteinte hépatique : HMG, hépatite aiguë, cirrhose
  • Troubles neurologiques : syndrome parkinsonien, tremblement postural et intentionnel, dystonie faciale, troubles cérébelleux
  • Troubles psychiatriques : changement du comportement, altération des performances
  • Rarement, hémolyse, atteinte rénale/ostéoarticulaire/cardiaque
• Démarche diagnostique :
  • Bilan hépatique
  • Anomalies du bilan du cuivre : céruléoplasmine effondrée, diminution du cuivre sérique total (mais ↑ Cu libre), cuprurie des 24h augmentée
  • Troubles neuropsychiatriques
  • Anneau de Kayser-Fleischer (LAF)
  • IRM cérébrale : hypersignaux FLAIR des NGC ou du cervelet
  • Diagnostic moléculaire après consentement éclairé

Traitement

• Chélateur : D-pénicillamine
• Réduction de l'absorption intestinale de cuivre par acétate de zinc après stabilisation clinique (traitement à vie)
• Transplantation hépatique si hépatite fulminante
• ALD, conseil génétique