261 : Maladie de Parkinson
De Wiki ECN
Objectifs
- Diagnostiquer une maladie de Parkinson
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
- Décrire les principes de la prise en charge au long cours
Maladie de Parkinson
- 150 pour 100'000 habitants, 1,5% de prévalence après 65 ans
- 2ème cause de handicap moteur du sujet âgé
Physiopathologie
- Perte progressive des neurones dopaminergiques de la voie nigro-striale (perte > 50% pour installation des premiers signes)
- Présence de corps de Lewy intraneuronaux
- Etiologie inconnue
Diagnostic
Signes cliniques révélateurs
- Triade parkinsonienne unilatérale ou asymétrique :
- Tremblement de repos : disparaît au mouvement, lent (4-6 Hz), membres, lèvres et menton, aggravé par l'effort mental et l'émotion
- Rigidité plastique : raideur des extrémités et de la nuque, résistance à la mobilisation passive cédant par à-coups, sensibilisation par la manœuvre de Froment
- Akinésie (ou bradykinésie) : gêne à l'écriture (micrographie), troubles de la marche, hypomimie, ralentissement des gestes alternatifs rapides, perte du ballant du bras
- Parfois signes annonciateurs : déficit de l'odorat, troubles du comportement en sommeil paradoxal, constipation
- Signes non-moteurs : troubles cognitifs/comportementaux, dépression, douleurs, dysautonomie, troubles du sommeil
Démarche diagnostique
- Authentifier le syndrome parkinsonien : tremblement de repos caractéristique, asymétrie, absence d'autres anomalies
- Rechercher un facteur iatrogénique explicatif : neuroleptiques (et neuroleptiques cachés)
- Recherche de drapeaux rouges :
- Absence de réponse prolongée au traitement dopaminergique
- Progression rapide avec chutes précoces
- Atteinte cognitive précoce
- Atteinte pseudobulbaire ou dysautonomique
- Syndrome cérébelleux ou pyramidal
- Troubles oculomoteurs
- Le diagnostic est clinique, pas d'examen complémentaire sauf :
- Présence de drapeaux rouges, âge < 40 ans
- IRM cérébrale + bilan du cuivre (exclure une maladie de Wilson)
- DAT-scan en cas de tremblement mixte d'attitude, d'action et de repos
- Confirmation clinique : réduction des signes moteurs à l'instauration du traitement dopaminergique
Evolution
- 4 phases :
- Phase diagnostique
- Phase du bon contrôle moteur sous traitement (lune de miel)
- Phase des complications motrices du traitement dopaminergique :
- Fluctuations d'efficacité du traitement : akinésie de fin de dose, akinésie de nuit et du petit matin, phénomènes on/off
- Mouvements involontaires : dyskinésies de pic de dose, dyskinésies biphasiques (lors de la transition en début et fin de dose)
- Phase du déclin moteur et cognitif non-sensible au traitement dopaminergique :
- Signes moteurs axiaux : dysarthrie, dysphagie, troubles de la marche (freezing, festination), troubles de la posture (camptocormie), chutes en arrière
- Troubles cognitifs et comportementaux : syndrome dysexécutif, démence, hallucinations iatrogènes
- Dysautonomie : hypersialorrhée, constipation, hypotension artérielle orthostatique, troubles vésico-sphinctériens
Traitement
Initial
- Traitements disponibles :
- L-DOPA : précurseur de la dopamine, associé à un inhibiteur de la DDC périphérique pour prévenir les effets secondaires périphériques
- Agonistes dopaminergiques :
- Molécules : pramipéxole, ropinirole, rotigotine, piribédil
- Action directe sur les récepteurs dopaminergiques
- Risque de trouble du contrôle des impulsions : jeu pathologique , troubles alimentaires, hypersexualité, achats compulsifs... → avertir le patient
- Inhibiteurs de la monoamine oxydase B (IMAO-B, rasagiline) : action dopaminergique par inhibition de la dégradation de la dopamine
- Indications :
- Avant 65-70 ans :
- 1ère intention : agonistes dopaminergiques en monothérapie ou IMAO-B
- Si contrôle insatisfaisant : augmenter les doses ou associer agonistes DA + IMAO-B ou L-DOPA
- Coprescription systématique de dompéridone pour prévenir les nausées/vomissements
- Rarement, anticholinergiques chez les patients jeunes avec tremblement malgré traitement dopaminergique bien conduit
- Après 65-70 ans :
- L-DOPA d'emblée, seule ou avec IMAO-B
- Si contrôle insatisfaisant : augmentation des doses ou association à un IMAO-B
- Coprescription de dompéridone
- Avant 65-70 ans :
Stades avancés
- En cas de fluctuations motrices :
- Fractionnement de la L-DOPA
- Agoniste dopaminergique si L-DOPA seule
- Injection d'apomorphine par stylo
- Association à un ICOMT (diminue le métabolisme périphérique) ou IMAO-B
- En cas de dyskinésies :
- Réduction des posologies de L-DOPA si milieu de dose
- Adjonction d'amantadine (antidyskinétique)
- Troubles moteurs sévères non-contrôlés :
- Stimulation du noyau sous-thalamique ou du pallidum interne à haute fréquence (patient < 70 ans, traitement bien conduit inefficace)
- Pompe à apomorphine en sous-cutané continu
- L-DOPA intra-duodénale
- Prise en charge des complications non-motrices :
- Hallucinations/délire : suppression progressive des autres traitements que la L-DOPA, clozapine
- Démence : anticholinestérasique
- Dépression : antidépresseur
- Dysautonomie : mesures hygiénodiététiques, anticholinergiques pour les urgenturies
- Troubles du sommeil : sédatifs (clonazépam si troubles du comportement en sommeil paradoxal)
Mesures associées
- ALD
- Orthophonie précoce
- Kinésithérapie : apprentissage d'une gymnastique quotidienne, travail de l'équilibre postural
- Association de patient
Autres syndromes parkinsoniens
Iatrogènes
- Neuroleptiques et neuroleptiques cachés (métoclopramide, alimémazine)
- Inhibiteurs calciques type flunarizine, rarement certains antidépresseurs
- Caractéristiques cliniques :
- Syndrome parkinsonien plutôt symétrique
- Souvent, tremblement postural ou d'action
- Absence de réponse au traitement dopaminergique
- Traitement :
- Arrêt du neuroleptique si possible
- Possibilité de substitution par la clozapine : peu d'effets secondaires extra-pyramidaux mais risque d'agranulocytose
Syndromes parkinsoniens atypiques
- Absence de réponse au traitement dopaminergique
- Progression rapide
- Atrophie multisystématisée :
- Syndrome parkinsonien asymétrique
- Syndrome cérébelleux
- Syndrome dysautonomique
- Syndrome pyramidal
- Paralysie supra-nucléaire progressive :
- Syndrome parkinsonien axial et symétrique
- Paralysie oculomotrice verticale
- Troubles de l'équilibre postural, chutes
- Troubles cognitifs précoces
- Dégénérescence cortico-basale :
- Syndrome parkinsonien asymétrique, myoclonies, dystonies distales
- Signes corticaux : apraxie, aphasie, troubles sensitifs
- Démence à corps de Lewy :
- Syndrome parkinsonien asymétrique
- Troubles cognitifs et démence précoces, hallucinations spontanées, fluctuations de la vigilance
- Hypersensibilité aux neuroleptiques
Syndromes parkinsoniens vasculaires
- Lésions vasculaires multiples des NGC
- Diagnostic par imagerie cérébrale
- Cliniquement :
- Syndrome parkinsonien symétrique peu sensible à la dopamine
- Troubles prédominant aux membres inférieurs
- Syndrome pseudobulbaire
Autres
- Intoxications : monoxyde de carbone, manganèse
Maladie de Wilson
- Maladie rare, autosomique récessive (gène ATPB7 du chromosome 7)
- Lésions secondaires à l'accumulation de cuivre libre (d'abord dans le foie puis systémique)
Diagnostic
- Systématiquement évoqué devant un syndrome parkinsonien avant 40 ans
- Signes cliniques cardinaux :
- Atteinte hépatique : HMG, hépatite aiguë, cirrhose
- Troubles neurologiques : syndrome parkinsonien, tremblement postural et intentionnel, dystonie faciale, troubles cérébelleux
- Troubles psychiatriques : changement du comportement, altération des performances
- Rarement, hémolyse, atteinte rénale/ostéoarticulaire/cardiaque
- Démarche diagnostique :
- Bilan hépatique
- Anomalies du bilan du cuivre : céruléoplasmine effondrée, diminution du cuivre sérique total (mais ↑ Cu libre), cuprurie des 24h augmentée
- Troubles neuropsychiatriques
- Anneau de Kayser-Fleischer (LAF)
- IRM cérébrale : hypersignaux FLAIR des NGC ou du cervelet
- Diagnostic moléculaire après consentement éclairé
Traitement
- Chélateur : D-pénicillamine
- Réduction de l'absorption intestinale de cuivre par acétate de zinc après stabilisation clinique (traitement à vie)
- Transplantation hépatique si hépatite fulminante
- ALD, conseil génétique