117 : Lupus érythémateux disséminé. Syndrome des anti-phospholipides : Différence entre versions
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**'''Aspirine + héparinothérapie''' SC dès le début de la grossesse si ATCD | **'''Aspirine + héparinothérapie''' SC dès le début de la grossesse si ATCD | ||
**Anticoagulation préventive ''post partum'' | **Anticoagulation préventive ''post partum'' |
Version actuelle en date du 29 avril 2014 à 17:22
Objectifs
- Diagnostiquer :
- Un lupus érythémateux disséminé
- Un syndrome des anti-phospholipides
Lupus érythémateux disséminé
- Connectivite fréquente
- Potentiellement grave
- Caractérisée par la production d'anticorps antinucléaires (anti-ADN natif)
Physiopathologie
- 85% du temps chez la femme en période d'activité génitale
- Hyperactivité lymphocytaire T et B → production d'auto-anticorps
- Interactions entre gènes de susceptibilité et facteurs environnementaux :
- Rarement, associé à un déficit du complément (déficit homozygote en C2 ou déficit en C4)
- Facteurs environnementaux : rayons UV, prise d’œstrogènes
- Lésions conséquences de :
- Destruction par lyse cellulaire provoquée par les auto-anticorps
- Dépôt de complexes immuns (néphropathie ++)
- Infiltration tissulaire par les lymphocytes auto-réactifs
Diagnostic
Clinique
- Manifestations dermatologiques :
- Lésions spécifiques :
- Photosensibilité
- Vespertilio :
- Eruption aiguë touchant le nez et les pommettes de façon symétrique
- Erythémateuse, maculeuse ou maculo-papuleuse, finement squameuse, non-prurigineuse, à bords émiettés
- Evolution par poussées +++ avec disparition sans séquelle
- Eruption annulaire polycyclique :
- Evolution subaiguë
- Atteinte du décolleté et des membres avec respect du visage
- Association aux anti-SSA ++
- Lupus discoïde :
- Evolution chronique
- Plaques limitées, érythème télangiectasique avec squames épaisses et atrophie cicatricielle
- Visage (vespertilio), cuir chevelu (avec alopécie définitive), extrémités, parfois tout le tégument
- Histologiquement, atrophie du corps muqueux avec infiltrat lymphocytaire périvasculaire et dépôts d'Ig ou de complément à la jonction dermo-épidermique
- Lésions non-spécifiques : urticaire, purpura infiltré, érythème des paumes, lésions pulpaires, chute des cheveux, ulcère de jambe, livédo réticulaire
- Lésions spécifiques :
- Manifestations rhumatologiques :
- Oligo-/polyarthrite aiguë fébrile bilatérale et symétrique
- Parfois arthrite simple ou arthrite chronique
- Prédominance : MCP, IPP, carpes, genoux, chevilles
- Déformations rares, atteinte non-destructrice en RX
- Atteintes musculaires cortico-induites
- Manifestations rénales :
- Facteur pronostique
- Dépistage systématique d'une protéinurie tout au long de l'évolution
- PBR si protéinurie > 0,5 g/24h
- Classification :
Classe | Atteinte | Clinique | Histologie | Corticothérapie |
---|---|---|---|---|
I | Normal | - | - | - |
II | Glomérulonéphrite mésangiale pure | Protéinurie faible | Atteinte mésangiale pure avec dépôts en IF | Non |
III | Glomérulonéphrite focale | Protéinurie ± hématurie | Prolifération endocapillaire en croissants < 50% des glomérules, dépôts granuleux | IV fortes doses |
IV | Glomérulonéphrite diffuse | SN impur avec hématurie, insuffisance rénale et HTA | Prolifération endocapillaire en croissants > 50% des glomérules, dépôts granuleux | IV très fortes doses |
V | Glomérulonéphrite extra-membraneuse | SN avec hématurie | Dépôts granuleux extramembraneux de complément et d'Ig | Non |
VI | Glomérulonéphrite avec sclérose avancée | Protéinurie, IRC | Sclérose glomérulaire généralisée | Inefficace |
- Manifestations neurologiques :
- Crises comitiales de tous types
- Manifestations focales : AVC ischémiques, neuropathies crâniennes, atteintes médullaires, chorée
- Manifestations diffuses : troubles mnésiques et cognitifs, parfois troubles psychotiques ou de l'humeur
- A distinguer des complications de la corticothérapie
- Manifestations cardiaques :
- Péricardite (corticosensible ++)
- Myocardite inflammatoire (IC ± TdR/TdC)
- Valvulopathie (mitrale ou aortique) : endocardite de Libman-Sacks → échocardiographie systématique
- Manifestations vasculaires :
- Syndrome de Raynaud
- HTA surtout en cas d'atteinte rénale
- Thromboses veineuses/artérielles/microvasculaires, surtout si SAPL
- Manifestations respiratoires :
- Autres :
- Signes généraux : fièvre, asthénie, amaigrissement
- HMG, SMG, ADP
- Douleurs abdominales : complication des anti-inflammatoires, pancréatite, thrombose viscérale, insuffisance surrénale...
- Atteintes oculaires : rétinite, neuropathie optique, OACR/OVCR par thrombose
- Association à un Gougerot-Sjögren
Paraclinique
- Syndrome inflammatoire :
- ↑ fibrinogène et orosomucoïde
- CRP souvent normale sauf sérite associée
- Hyper-γ-globulinémie polyclonale avec ↑ VS
- Anémie :
- Inflammatoire lors des poussées
- Hémolytique auto-immune
- Leucopénie modérée par lymphopénie T
- Thrombopénie périphérique parfois lors des poussées (purpura et syndrome hémorragique rares)
- Anomalies sérologiques :
- Facteurs anti-nucléaires positifs (IFI sur cellules Hep2, homogène ou moucheté)
- Recherche d'AC anti-ADN natif par test de Farr ou ELISA (plus spécifique)
- AC spécifiques parfois associés : anti-Sm (spécifiques ++), anti-SSA(Ro)/SSB(La), anti-RNP
- Autres : FR, anticorps anti-hématies/plaquettes/Lc/PN, SAPL
- Hypocomplémentémie par consommation ou déficit constitutionnel
Formes cliniques
- SAPL
- Chevauchements : syndrome de Gougerot-Sjögren, autre connectivite
- Syndrome de Sharp : syndrome de Raynaud + polyarthrite + myalgies + FAN moucheté + anti-RNP
- Grossesse :
- Risque de poussée lupique maternelle (surtout si néphropathie)
- Autorisée si rémission > 6 mois
- En cas d'aPL : risque d'avortement/de mort fœtale
- En cas d'anti-SSA : risque de BAV complet néonatal
- Risque de prématurité, de RCIU et de mortalité accrue
- Lupus induits :
- Administration prolongée de médicaments : isoniazide, phénothiazines, quinidine, ΒB, anti-épileptiques, IFNα, anti-TNF
- Risque de poussée ou de thrombose avec les estroprogrestatifs
- En général, régression de la symptomatologie à l'arrêt du traitement
Critères diagnostiques
- Critères de l'ACR : LED si ≥ 4 critères /11
- Rash malaire
- Lupus discoïde
- Photosensibilité
- Ulcérations orales/nasopharyngées
- Arthrite non-érosive périphérique
- Pleurésie, péricardite
- Protéinurie > 0,5 g/24h
- Convulsions, psychose
- Cytopénie : anémie hémolytique, leucopénie (< 4 G/L), lymphopénie (< 1,5), thrombopénie (< 100 G/L)
- Sérologie : AC anti-ADN natif +/anti-SM/sérologie syphilis dissociée (confirmée à 6 mois)
- Titre anormal de FAN
Prise en charge
- Evolution par poussées entrecoupées de rémission
- Formes bénignes (ambulatoires) : cutanéo-articulaires +++
- Formes viscérales graves
Règles générales
- Objectifs :
- Court terme : assurer le confort, préserver les fonctions vitales lors des poussées
- Moyen terme : prévenir l'évolution des atteintes viscérales, prévenir les poussées, préserver l'insertion socioprofessionnelle
- Long terme : limiter les séquelles et les effets indésirables du traitement
- Education :
- Ne pas arrêter le traitement de fond
- Arrêt du tabac
- Photoprotection
- Contre-indication aux estroprogestatifs
Traitements
- Formes mineures cutanéo-articulaires :
- Aspirine et AINS
- Antipaludéens de synthèse
- Hydroxychloroquine :
- APS, mécanisme d'action mal connu
- Surveillance ophtalmologique dès instauration : tous les ans, vision des couleurs, échelle d'Amsler
- Corticothérapie :
- Lupus articulaires +++
- En complément de l'APS
- Poussées graves → méthylprednisolone bolus IV forte dose (après contrôle kaliémie et ECG)
- Prednisone en traitement de fond : posologie moyenne dans les formes graves
- Posologie d'attaque pendant 3-6 semaines puis diminution progressive jusqu'à dose minimale efficace
- Traitements immunosuppresseurs :
- Formes viscérales graves/cortico-dépendantes
- Risque d'hypoplasie médullaire, d'infection, de stérilité, d'oncogenèse
- Molécules : cyclophosphamide, azathioprine, mycrophénolate mofétil (MTX pour les formes strictement articulaires)
Cas particuliers
- Thrombopénie périphérique sévère corticorésistante : APS +++ splénectomie
- Grossesse :
- Poursuite hydroxychloroquine ± corticothérapie à dose faible à titre préventif
- Surveillance : PA, échographies, fonction rénale, protéinurie, BH, hémogramme, AC anti-ADN
Surveillance
- Biologique : recherche régulière de protéinurie, dosage répétés des anti-ADN et du complément
- Bon pronostic (93% de survie à 10 ans)
Syndrome des anti-phospholipides
Physiopathologie
- Phospholipides = constituants normaux des membranes cellulaires
- Etat prothrombotique résultant de l'interaction entre :
- Les éléments circulants : plaquettes, monocytes
- Les cellules endothéliales activées par les aPL (expression de molécules d'adhésion)
- Système des protéines anticoagulantes (β2GPI ++)
- Rôle du complément avec déséquilibre entre la production de thromboxane A2 et de prostacycline
- Etiologie inconnue
Diagnostic
Critères
- SAPL défini si ≥ 1 critère clinique et ≥ 1 critère biologique
- Critères cliniques :
- Thromboses : ≥ 1 épisode clinique confirmé (Doppler ou histologie), artérielle/veineuse/microvasculaire
- Morbidité gravidique :
- ≥ 1 mort foetale (après 10 SA) inexpliquée sans anomalie morphologique foetale
- OU ≥ 1 naissance prématurée (< 34 SA) d'un nouveau-né normal liée à une prééclampsie
- OU ≥ 3 avortements spontanés consécutifs inexpliqués non-liés à une anomalie maternelle anatomique, hormonale ou chromosomique
- Critères biologiques (avec confirmation à 6 semaines) :
- AC anticardiolipine (aCL), par méthode ELISA, dépendant de la β2-GPI
- Anticoagulant lupique (LA) dépisté dans le plasma par :
- Suspicion : allongement d'un temps de coagulation dépendant des phospholipides : TCA, TCK, etc.
- Démonstration : non-corrigé par mélange avec un plasma normal
- Confirmation : correction totale par adjonction d'un excès de phospholipides
- Autre coagulopathie exclue : héparinothérapie, anti-FVIII
Manifestations vasculaires
- Thromboses :
- Veineuses : les plus fréquentes, TVP notamment mais toutes localisations possibles
- Artérielles : atteintes neurologiques +++
- Microvasculaires : diagnostic histologique
- Atteintes neurologiques :
- Atteintes cardiaques :
- Valvulopathies, végétations
- Echocardiographie systématique
- Risque de complications : embolies cérébrales, greffe oslérienne...
- Atteintes dermatologiques : phlébites superficielles, ulcération, livedo racemosa, nécroses distales
- Atteintes néphrologiques : micro-angiopathie thrombotique
Manifestations obstétricales
- Avortements spontanés récidivants +++
- Accidents tardifs par infarctus placentaire
- Risque thrombotique maternel post-partum +++
Manifestations hématologiques
- Thrombopénie périphérique modérée (auto-immune ++)
- Anémie hémolytique auto-immune
SAPL catastrophique
- Survenue simultanée de thromboses
- Prédominance dans la microcirculation
- Défaillance polyviscérale installée en quelques jours ou quelques semaines
- Atteinte rénale : HTA maligne
- Encéphalopathie
- Myocardiopathie
- Détresse respiratoire aiguë
- 50% de mortalité à court terme
Etiologie
- Maladies auto-immunes :
- SAPL primaire
- Connectivites : LED, polyarthrite rhumatoïde, Gougerot-Sjögren, sclérodermie, myosites
- Vascularites
- Autres : myasthénie, SEP, thyroïdites auto-immunes
- Affections malignes : tumeurs solides et hémopathies
- Iatrogène : βB, quinine, phénothiazines, éthosuximide, hydrochlorothiazide, IFNα, anti-TNFα
- Infections : syphilis, Lyme, TB, EI, HIV, HBV, HCV
Prise en charge
- Traitement curatif des thromboses à la phase initiale : héparinothérapie
- Prévention des récidives : AVK long cours (INR 2,5)
- Aspirine en prévention primaire des thromboses en cas d'aPL asymptomatique durable
- Prévention des complications obstétricales :
- Suivi spécialisé, information, recherche de prééclampsie
- Aspirine jusqu'au 9ème mois si asymptomatique
- Aspirine + héparinothérapie SC dès le début de la grossesse si ATCD
- Anticoagulation préventive post partum