117 : Lupus érythémateux disséminé. Syndrome des anti-phospholipides

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Objectifs

  • Diagnostiquer :
    • Un lupus érythémateux disséminé
    • Un syndrome des anti-phospholipides

Lupus érythémateux disséminé

  • Connectivite fréquente
  • Potentiellement grave
  • Caractérisée par la production d'anticorps antinucléaires (anti-ADN natif)

Physiopathologie

  • 85% du temps chez la femme en période d'activité génitale
  • Hyperactivité lymphocytaire T et B → production d'auto-anticorps
  • Interactions entre gènes de susceptibilité et facteurs environnementaux :
    • Rarement, associé à un déficit du complément (déficit homozygote en C2 ou déficit en C4)
    • Facteurs environnementaux : rayons UV, prise d’œstrogènes
  • Lésions conséquences de :
    • Destruction par lyse cellulaire provoquée par les auto-anticorps
    • Dépôt de complexes immuns (néphropathie ++)
    • Infiltration tissulaire par les lymphocytes auto-réactifs

Diagnostic

Clinique

  • Manifestations dermatologiques :
    • Lésions spécifiques :
      • Photosensibilité
      • Vespertilio :
        • Eruption aiguë touchant le nez et les pommettes de façon symétrique
        • Erythémateuse, maculeuse ou maculo-papuleuse, finement squameuse, non-prurigineuse, à bords émiettés
        • Evolution par poussées +++ avec disparition sans séquelle
      • Eruption annulaire polycyclique :
        • Evolution subaiguë
        • Atteinte du décolleté et des membres avec respect du visage
        • Association aux anti-SSA ++
      • Lupus discoïde :
        • Evolution chronique
        • Plaques limitées, érythème télangiectasique avec squames épaisses et atrophie cicatricielle
        • Visage (vespertilio), cuir chevelu (avec alopécie définitive), extrémités, parfois tout le tégument
      • Histologiquement, atrophie du corps muqueux avec infiltrat lymphocytaire périvasculaire et dépôts d'Ig ou de complément à la jonction dermo-épidermique
    • Lésions non-spécifiques : urticaire, purpura infiltré, érythème des paumes, lésions pulpaires, chute des cheveux, ulcère de jambe, livédo réticulaire
  • Manifestations rhumatologiques :
    • Oligo-/polyarthrite aiguë fébrile bilatérale et symétrique
    • Parfois arthrite simple ou arthrite chronique
    • Prédominance : MCP, IPP, carpes, genoux, chevilles
    • Déformations rares, atteinte non-destructrice en RX
    • Atteintes musculaires cortico-induites
  • Manifestations rénales :
    • Facteur pronostique
    • Dépistage systématique d'une protéinurie tout au long de l'évolution
    • PBR si protéinurie > 0,5 g/24h
    • Classification :
Classe Atteinte Clinique Histologie Corticothérapie
I Normal - - -
II Glomérulonéphrite mésangiale pure Protéinurie faible Atteinte mésangiale pure avec dépôts en IF Non
III Glomérulonéphrite focale Protéinurie ± hématurie Prolifération endocapillaire en croissants < 50% des glomérules, dépôts granuleux IV fortes doses
IV Glomérulonéphrite diffuse SN impur avec hématurie, insuffisance rénale et HTA Prolifération endocapillaire en croissants > 50% des glomérules, dépôts granuleux IV très fortes doses
V Glomérulonéphrite extra-membraneuse SN avec hématurie Dépôts granuleux extramembraneux de complément et d'Ig Non
VI Glomérulonéphrite avec sclérose avancée Protéinurie, IRC Sclérose glomérulaire généralisée Inefficace
  • Manifestations neurologiques :
    • Crises comitiales de tous types
    • Manifestations focales : AVC ischémiques, neuropathies crâniennes, atteintes médullaires, chorée
    • Manifestations diffuses : troubles mnésiques et cognitifs, parfois troubles psychotiques ou de l'humeur
    • A distinguer des complications de la corticothérapie
  • Manifestations cardiaques :
    • Péricardite (corticosensible ++)
    • Myocardite inflammatoire (IC ± TdR/TdC)
    • Valvulopathie (mitrale ou aortique) : endocardite de Libman-Sacks → échocardiographie systématique
  • Manifestations vasculaires :
    • Syndrome de Raynaud
    • HTA surtout en cas d'atteinte rénale
    • Thromboses veineuses/artérielles/microvasculaires, surtout si SAPL
  • Manifestations respiratoires :
    • Pleurésies uni/bilatérales
    • Pneumopathie rare → éliminer une TB
    • Parfois PID
  • Autres :
    • Signes généraux : fièvre, asthénie, amaigrissement
    • HMG, SMG, ADP
    • Douleurs abdominales : complication des anti-inflammatoires, pancréatite, thrombose viscérale, insuffisance surrénale...
    • Atteintes oculaires : rétinite, neuropathie optique, OACR/OVCR par thrombose
    • Association à un Gougerot-Sjögren

Paraclinique

  • Syndrome inflammatoire :
    • ↑ fibrinogène et orosomucoïde
    • CRP souvent normale sauf sérite associée
    • Hyper-γ-globulinémie polyclonale avec ↑ VS
  • Anémie :
    • Inflammatoire lors des poussées
    • Hémolytique auto-immune
  • Leucopénie modérée par lymphopénie T
  • Thrombopénie périphérique parfois lors des poussées (purpura et syndrome hémorragique rares)
  • Anomalies sérologiques :
    • Facteurs anti-nucléaires positifs (IFI sur cellules Hep2, homogène ou moucheté)
    • Recherche d'AC anti-ADN natif par test de Farr ou ELISA (plus spécifique)
    • AC spécifiques parfois associés : anti-Sm (spécifiques ++), anti-SSA(Ro)/SSB(La), anti-RNP
    • Autres : FR, anticorps anti-hématies/plaquettes/Lc/PN, SAPL
    • Hypocomplémentémie par consommation ou déficit constitutionnel

Formes cliniques

  • SAPL
  • Chevauchements : syndrome de Gougerot-Sjögren, autre connectivite
  • Syndrome de Sharp : syndrome de Raynaud + polyarthrite + myalgies + FAN moucheté + anti-RNP
  • Grossesse :
    • Risque de poussée lupique maternelle (surtout si néphropathie)
    • Autorisée si rémission > 6 mois
    • En cas d'aPL : risque d'avortement/de mort fœtale
    • En cas d'anti-SSA : risque de BAV complet néonatal
    • Risque de prématurité, de RCIU et de mortalité accrue
  • Lupus induits :
    • Administration prolongée de médicaments : isoniazide, phénothiazines, quinidine, ΒB, anti-épileptiques, IFNα, anti-TNF
    • Risque de poussée ou de thrombose avec les estroprogrestatifs
    • En général, régression de la symptomatologie à l'arrêt du traitement

Critères diagnostiques

  • Critères de l'ACR : LED si ≥ 4 critères /11
  1. Rash malaire
  2. Lupus discoïde
  3. Photosensibilité
  4. Ulcérations orales/nasopharyngées
  5. Arthrite non-érosive périphérique
  6. Pleurésie, péricardite
  7. Protéinurie > 0,5 g/24h
  8. Convulsions, psychose
  9. Cytopénie : anémie hémolytique, leucopénie (< 4 G/L), lymphopénie (< 1,5), thrombopénie (< 100 G/L)
  10. Sérologie : AC anti-ADN natif +/anti-SM/sérologie syphilis dissociée (confirmée à 6 mois)
  11. Titre anormal de FAN

Prise en charge

  • Evolution par poussées entrecoupées de rémission
  • Formes bénignes (ambulatoires) : cutanéo-articulaires +++
  • Formes viscérales graves

Règles générales

  • Objectifs :
    • Court terme : assurer le confort, préserver les fonctions vitales lors des poussées
    • Moyen terme : prévenir l'évolution des atteintes viscérales, prévenir les poussées, préserver l'insertion socioprofessionnelle
    • Long terme : limiter les séquelles et les effets indésirables du traitement
  • Education :
    • Ne pas arrêter le traitement de fond
    • Arrêt du tabac
    • Photoprotection
    • Contre-indication aux estroprogestatifs

Traitements

  • Formes mineures cutanéo-articulaires :
    • Aspirine et AINS
    • Antipaludéens de synthèse
  • Hydroxychloroquine :
    • APS, mécanisme d'action mal connu
    • Surveillance ophtalmologique dès instauration : tous les ans, vision des couleurs, échelle d'Amsler
  • Corticothérapie :
    • Lupus articulaires +++
    • En complément de l'APS
    • Poussées graves → méthylprednisolone bolus IV forte dose (après contrôle kaliémie et ECG)
    • Prednisone en traitement de fond : posologie moyenne dans les formes graves
    • Posologie d'attaque pendant 3-6 semaines puis diminution progressive jusqu'à dose minimale efficace
  • Traitements immunosuppresseurs :
    • Formes viscérales graves/cortico-dépendantes
    • Risque d'hypoplasie médullaire, d'infection, de stérilité, d'oncogenèse
    • Molécules : cyclophosphamide, azathioprine, mycrophénolate mofétil (MTX pour les formes strictement articulaires)

Cas particuliers

  • Thrombopénie périphérique sévère corticorésistante : APS +++ splénectomie
  • Grossesse :
    • Poursuite hydroxychloroquine ± corticothérapie à dose faible à titre préventif
    • Surveillance : PA, échographies, fonction rénale, protéinurie, BH, hémogramme, AC anti-ADN

Surveillance

  • Biologique : recherche régulière de protéinurie, dosage répétés des anti-ADN et du complément
  • Bon pronostic (93% de survie à 10 ans)

Syndrome des anti-phospholipides

Physiopathologie

  • Phospholipides = constituants normaux des membranes cellulaires
  • Etat prothrombotique résultant de l'interaction entre :
    • Les éléments circulants : plaquettes, monocytes
    • Les cellules endothéliales activées par les aPL (expression de molécules d'adhésion)
    • Système des protéines anticoagulantes (β2GPI ++)
  • Rôle du complément avec déséquilibre entre la production de thromboxane A2 et de prostacycline
  • Etiologie inconnue

Diagnostic

Critères

  • SAPL défini si ≥ 1 critère clinique et ≥ 1 critère biologique
  • Critères cliniques :
    • Thromboses : ≥ 1 épisode clinique confirmé (Doppler ou histologie), artérielle/veineuse/microvasculaire
    • Morbidité gravidique :
      • ≥ 1 mort foetale (après 10 SA) inexpliquée sans anomalie morphologique foetale
      • OU ≥ 1 naissance prématurée (< 34 SA) d'un nouveau-né normal liée à une prééclampsie
      • OU ≥ 3 avortements spontanés consécutifs inexpliqués non-liés à une anomalie maternelle anatomique, hormonale ou chromosomique
  • Critères biologiques (avec confirmation à 6 semaines) :
    • AC anticardiolipine (aCL), par méthode ELISA, dépendant de la β2-GPI
    • Anticoagulant lupique (LA) dépisté dans le plasma par :
      • Suspicion : allongement d'un temps de coagulation dépendant des phospholipides : TCA, TCK, etc.
      • Démonstration : non-corrigé par mélange avec un plasma normal
      • Confirmation : correction totale par adjonction d'un excès de phospholipides
      • Autre coagulopathie exclue : héparinothérapie, anti-FVIII

Manifestations vasculaires

  • Thromboses :
    • Veineuses : les plus fréquentes, TVP notamment mais toutes localisations possibles
    • Artérielles : atteintes neurologiques +++
    • Microvasculaires : diagnostic histologique
  • Atteintes neurologiques :
  • Atteintes cardiaques :
    • Valvulopathies, végétations
    • Echocardiographie systématique
    • Risque de complications : embolies cérébrales, greffe oslérienne...
  • Atteintes dermatologiques : phlébites superficielles, ulcération, livedo racemosa, nécroses distales
  • Atteintes néphrologiques : micro-angiopathie thrombotique

Manifestations obstétricales

  • Avortements spontanés récidivants +++
  • Accidents tardifs par infarctus placentaire
  • Risque thrombotique maternel post-partum +++

Manifestations hématologiques

  • Thrombopénie périphérique modérée (auto-immune ++)
  • Anémie hémolytique auto-immune

SAPL catastrophique

  • Survenue simultanée de thromboses
  • Prédominance dans la microcirculation
  • Défaillance polyviscérale installée en quelques jours ou quelques semaines
    • Atteinte rénale : HTA maligne
    • Encéphalopathie
    • Myocardiopathie
    • Détresse respiratoire aiguë
  • 50% de mortalité à court terme

Etiologie

  • Maladies auto-immunes :
  • Affections malignes : tumeurs solides et hémopathies
  • Iatrogène : βB, quinine, phénothiazines, éthosuximide, hydrochlorothiazide, IFNα, anti-TNFα
  • Infections : syphilis, Lyme, TB, EI, HIV, HBV, HCV

Prise en charge

  • Traitement curatif des thromboses à la phase initiale : héparinothérapie
  • Prévention des récidives : AVK long cours (INR 2,5)
  • Aspirine en prévention primaire des thromboses en cas d'aPL asymptomatique durable
  • Prévention des complications obstétricales :
    • Suivi spécialisé, information, recherche de prééclampsie
    • Aspirine jusqu'au 9ème mois si asymptomatique
    • Aspirine + héparinothérapie SC dès le début de la grossesse si ATCD
    • Anticoagulation préventive post partum
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