83 : Hépatites virales. Anomalies biologiques hépatiques chez un sujet asymptomatique
De Wiki ECN
Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une hépatite virale
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
- Interpréter des anomalies biologiques hépatiques chez un sujet asymptomatique
Hépatites en général
- Processus inflammatoire du foie
- Lésions hépatiques secondaires à :
- Effet cytopathogène de l'infection
- Réaction immunitaire antivirale de l'hôte (HBV et HCV ++)
- ± Manifestations extra-hépatiques médiées par le système immunitaire de l'hôte
Causes
- Virus :
- Virus des hépatites : A, B, C, D, E
- Herpes simplex
- CMV
- EBV
- Adénovirus
- Coxsackie
- Médicaments
- Ischémie
- Toxiques dont alcool +++
- Métaboliques : maladie de Wilson ++
- Auto-immunes
Diagnostic
Hépatite aiguë
- Principal signe clinique : ictère :
- Cutanéo-muqueux
- Selles décolorées, urines foncées
- Souvent absent
- Signes d'encéphalopathie hépatique :
- Confusion
- Inversion du rythme nycthéméral
- Somnolence
- Astérixis
- Impose l'hospitalisation à proximité d'un centre de transplantation hépatique
- Manifestations extra-hépatiques :
- Syndrome pseudo-grippal
- Asthénie
- Troubles digestifs
- Arthralgies
- Biologiquement :
- Elévation des transaminases, souvent > 10N
- TP = principal signe de gravité ++, à la phase aiguë 2/sem, si < 50% → hospitalisation en centre spécialisé
Hépatite aiguë
- Signes d'insuffisance hépatocellulaire :
- Angiomes stellaires
- Erythrose palmaire, hippocratisme digital
- Ictère
- Foetor hepaticus
- Encéphalopathie (stade terminal)
- Signes d'hypertension portale :
- Splénomégalie
- Circulation veineuse collatérale
- Ascite
- ± Manifestations extra-hépatiques :
- Hépatite C : cryoglobulinémie, vascularite, syndrome sec, hépatite auto-immune, GNRP
- Hépatite B : panartérite noueuse
- Augmentation chronique > 6 mois des transaminases
Virus de l'hépatite A
- Virus à ARN
- Transmission fécale - orale
- Incubation : 20 à 35 jours
- Hépatite aiguë uniquement
Diagnostic
Clinique
- Phase d'invasion :
- Syndrome pseudo-grippal fébrile
- Souvent asymptomatique, surtout chez l'enfant
- Phase d'état :
- Ictère fébrile
- Hépatalgie
- Rarement : forme prolongée cholestatique
Paraclinique
- Cytolyse aiguë : transaminases 20 à 40 N
- Cholestase ictérique
- IgM anti-VHA
Prise en charge
- Guérison spontanée dans 100% des cas, risque de 0,5% d'hépatite fulminante
- Traitement symptomatique si forme aiguë simple
- Forme fulminante :
- Traitement symptomatique en réanimation
- Transplantation hépatique si insuffisance hépatique terminale
- Prévention :
- Maladie liée au péril fécal → isolement contact
- Vaccination : sujets à risque, voyageurs, professionnels exposés
- Déclaration obligatoire
Virus de l'hépatite B
- Virus à ADN
- Transmission sexuelle et parentérale
- Incubation : 60 à 120 jours
- Passage à la chronicité :
- Adultes : < 5%
- Nouveau-nés : > 90%
- Infection chronique en 3 phases :
- Tolérance immunitaire → réplication virale +++, activité hépatite --
- Réaction immunitaire → réplication virale +, activité hépatite +++
- Non-réplicative → réplication virale ±, activité hépatite -
Diagnostic
Clinique
- Phase aiguë asymptomatique sauf forme fulminante (plus fréquentes chez l'adulte, ≈1%)
- Phase chronique :
- Longtemps asymptomatique
- Signes d'insuffisance hépatocellulaire (vide supra)
Paraclinique
Paramètre | Transaminases | Ag HBs | AC anti-HBc | Ag HBe | AC anti-HBe | AC anti-HBs | PCR ADN VHB |
---|---|---|---|---|---|---|---|
Hépatite B aiguë | 5-20 N | + | + | + | - | - | +++ |
Hépatite B chronique | Variables, parfois normales | + > 6 mois (Définit l'hépatite B chronique) |
+ | + sauf mutant pré-core |
- | - | + variable |
Hépatite B guérie | N | - | + | - | + | + | - |
Vaccin contre l'HBV | N | - | - | - | - | + | - |
Prise en charge
- Objectifs :
- 2 stratégies :
- Contrôle immunologique → IFN pégylé
- Contrôle virologique → analogues nucléosidiques ou nucléotidiques
- Toujours indiquées : mesures d'hépatoprotection :
- Arrêt de l'alcool
- Maîtrise pondérale
- Eviter les médicaments hépatotoxiques
- Vaccination contre l'hépatite A
- Penser aux co-infections HIV
- ALD 100%
Traitements médicamenteux
- Indications = fonction de la ponction-biopsie hépatique (PBH) avec score d'Activité et de Fibrose :
- Score ≤ A1 et F1 → surveillance simple
- Score ≥ A2 ou F2 → traitement
- Schémas :
- Interféron pégylé :
- Si âge < 40 ans, transaminases > 5N, ADN-VHB faible
- Durée : 48 semaines
- Effets secondaires : asthénie, amaigrissement, syndrome pseudo-grippal, dysthryroïdie, syndrome dépressif, troubles de l'humeur, diabète, cytopénies
- Analogues nucléosidiques ou nucléotidiques :
- Ténofovir ou entécavir +++, association de 2 molécules si cirrhose
- Traitement prolongé jusqu'à obtention d'une séroconversion (anti-HBe et anti-HBs)
- Risque de réactivation virale à l'arrêt
- Effets secondaires : toxicité rénale et osseuse, cytopathies mitochondriales
- Interféron pégylé :
Surveillance
- Rythme : annuel si < F2, semestriel si ≥ F2
- Bilan biologique avec transaminases
- Suivi sérologique
- Evaluation de la fibrose par méthode non-invasive
- Dépistage du CHC :
- α-fœtoprotéine
- Echographie hépatique
- Si anomalie à l'échographie → TDM ou IRM hépatique
- Si découverte de cirrhose : FOGD à la recherche de varices œsophagiennes ou de gastropathie
Prévention
- Déclaration obligatoire en cas d'hépatite B aiguë
- Vaccination :
- Fortement recommandée chez le nourrisson
- Obligatoire chez les professionnels de santé
- Sujets en situation à risque +++
- Femme enceinte Ag HBs + :
- Sérovaccination du nouveau-né à la naissance par Ig anti-HBs
- Vaccination d'emblée dans l'autre bras
Virus de l'hépatite C
- Virus à ARN
- Transmission parentérale (toxicomanie IV +++)
- Incubation : 35-75 jours
- > 75% d'hépatite chronique
Diagnostic
Clinique
- Phase aiguë :
- Souvent asymptomatique
- Symptômes aspécifiques : asthénie, nausées, douleurs en HCD, urines foncées, ictère
Paraclinique
- Cytolyse hépatique :
- Transaminases < 10N en phase aiguë
- 2-3,5 N en phase chronique, parfois normales
- IgG anti-VHC +, depuis > 6 mois = hépatite chronique
- Réplication virale : PCR ARN VHC +
- Génotypage si PCR + :
- Intérêt thérapeutique : dicte la durée du traitement
- Intérêt pronostique : probabilité de réponse au traitement
- En cas de guérison : AC anti-VHC +, ARN indétectable, transaminases normales
- Ponction-biopsie hépatique :
- Score METAVIR d'activité (A) et de fibrose (F)
Prise en charge
Mesures générales
- Mesures d'hépatoprotection :
- Arrêt de l'alcool
- Maîtrise pondérale
- Eviter les médicaments hépatotoxiques
- Vaccination contre hépatite A et B
- ALD 100%
- Penser aux co-infections HIV
Traitement médicamenteux
- Indications :
- Infection par génotype 2 ou 3, quelle que soit l'intensité de la fibrose
- Infection par génotype 1 ou 4 + METAVIR ≥ A2 ou F2
- Hépatite aiguë ≥ 3 mois
- Manifestations extra-hépatiques sévères
- Projet d'éradication virale (demande du patient, projet de procréation)
- Transplantation
- Objectif : réponse virologique prolongée = ARC VHC négatif 6 mois après l'arrêt du traitement
- Schéma thérapeutique :
- IFNα pegylé (1 inj SC/sem) + ribavirine (2 prise per os/j)
- Durée adaptée au génotype : 24 à 48 semaines (72 semaines si HIV+)
- Effets secondaires :
- IFN : fréquents, syndrome pseudo-grippal (prévention par paracétamol), troubles psychiatriques (dépression ++), dysthyroïdie, contre-indiqué pendant la grossesse
- Ribavirine : anémie, contre-indiqué pendant la grossesse → contraception efficace indispensable
- En 2ème ligne si échec → antiprotéase du VHC
Surveillance
- Hémogramme mensuel : recherche d'anémie, de neutropénie, de thrombopénie
- β-hCG/mois
- Créatinine, uricémie, TSH / 3 mois
- ARN VHC régulièrement + à 6 mois de l'arrêt du traitement pour affirmer la guérison
- Bilan biologique avec transaminases
- Evaluation de la fibrose par méthode non-invasive
- Dépistage du CHC :
- α-fœtoprotéine
- Echographie hépatique
- Si anomalie à l'échographie → TDM ou IRM hépatique
- Si découverte de cirrhose : FOGD à la recherche de varices œsophagiennes ou de gastropathie
Virus de l'hépatite D
- Virus défectif à ARN
- Transmission sexuelle et parentérale
- Incubation : 60-120 jours
- Utilise l'enveloppe du VHB pour se répliquer → surinfection d'un sujet VHB+ uniquement
- Majore le risque d'hépatite fulminante et de cirrhose ou de CHC
Diagnostic
- A rechercher systématiquement en cas d'infection par HBV
- Cliniquement asymptomatique sauf hépatite fulminante
- Cytolyse persistante 5 - 10 N
- AC anti-VHD +
- PCR ARN VHD +
Prise en charge
- De l'hépatite B
- IFN pegylé minimum 48 semaines
Virus de l'hépatite E
- Virus à ARN
- Transmission fécale - orale
- Incubation : 10 à 50 jours
- Hépatite fulminante rare sauf chez la femme enceinte au 3ème trimestre
- Pas de forme chronique sauf sujet immunodéprimé (transplantés ++)
Diagnostic
- Hépatite aiguë
- Cytolyse d'intensité variable
- IgM anti-VHE +
- PCR ARN VHE + sang et selles
Prise en charge
- Guérison spontanée
- Traitement symptomatique si forme aiguë simple
- Forme fulminante :
- Traitement symptomatique en réanimation
- Transplantation hépatique si insuffisance rénale terminale
- Prévention : maladie liée au péril fécal → isolement contact
Anomalies du bilan hépatique
Elévation des transaminases
Supérieure à 10N
- Hépatite aiguë
- Interrogatoire :
- Exposition à un toxique
- Prise médicamenteuse
- Facteurs de risque de contage viral
- Recherche d'argument pour une origine lithiasique : douleurs biliaires, ictère, voire fièvre
- Diagnostic de gravité : taux de prothrombine ++
- Causes :
- Hépatite virale aiguë (vide supra)
- Hépatites médicamenteuses :
- 3 types : cytolytique, cholestatique et mixte
- Toujours y penser, arrêter tout traitement suspect
- Paracétamol +++ surtout chez l'alcoolique
- Arrêter et substituer le médicament, contact du centre de pharmacovigilance, attestation écrite au patient avec liste des médicaments proscrits
- Foie cardiaque aigu
- Ischémie hépatique aiguë : état de choc, trouble du rythme, coup de chaleur
- Hépatite auto-immune en poussée
- Stéatose alcoolique ou médicamenteuse
- Syndrome de Budd-Chiari
- Maladie de Wilson
Elévation modérée
- Principales causes :
- Médicament/toxique
- Alcool
- Stéatose : syndrome métabolique, dyslipidémie, diabète, obésité
- Hépatite virale chronique B ou C
- Hémochromatose
- Causes rares :
- Dysthyroïdies
- Hépatites auto-immunes : femme jeune, ATCD dysimmuns, hypergammaglobulinémie, anticorps anti-nucléaires et anti-muscle lisse
- Déficit en α1-antitrypsine
- Maladie de Wilson
- Atteinte musculaire
- Maladie cœliaque
Cholestase
Intrahépatique
- Causes fréquentes :
- Toxicité médicamenteuse
- Hépatite virale
- Hépatite alcoolique
- Cirrhose biliaire primitive :
- Femme d'âge mûr, ATCD dysimmuns
- Clinique : souvent asymptomatique, asthénie, prurit, xanthélasmas, signes d'insuffisance hépatocellulaire
- ↑ PAL, γGT, ± transaminases
- Confirmation : présence d'AC anti-mitochondriaux, sinon PBH
- Traitement = symptomatique dont supplémentation par vitamines A et D liposolubles et vitamine K parentérale
- Cholangite sclérosante primitive :
- Inflammation fibrosante des voies biliaires intra- et extra-hépatiques aboutissant à la cirrhose
- Hommes 30 - 45 ans
- Longtemps asymptomatique
- Cholangio-IRM : sténoses et dilatations des voies biliaires
- Biopsie hépatique : recherche de cirrhose
- 10% de cholangiocarcinome à long terme
- Causes plus rares :
- Hépatite chronique, cirrhose
- Métastases
- Cholestase gravidique
- Septicémie
- Alimentation parentérale totale prolongée
Extrahépatique
- Causes fréquentes :
- Lithiase du cholédoque
- Cancer du pancréas
- Causes rares :
- Sténose biliaire bénigne
- Cholangite sclérosante
- Cholangiocarcinome
- Pancréatite chronique
- Compression extrinsèque des canaux biliaires (ADP ++)