83 : Hépatites virales. Anomalies biologiques hépatiques chez un sujet asymptomatique

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Objectifs

  • Diagnostiquer une hépatite virale
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
  • Interpréter des anomalies biologiques hépatiques chez un sujet asymptomatique

Hépatites en général

  • Processus inflammatoire du foie
  • Lésions hépatiques secondaires à :
    • Effet cytopathogène de l'infection
    • Réaction immunitaire antivirale de l'hôte (HBV et HCV ++)
  • ± Manifestations extra-hépatiques médiées par le système immunitaire de l'hôte

Causes

  • Virus :
    • Virus des hépatites : A, B, C, D, E
    • Herpes simplex
    • CMV
    • EBV
    • Adénovirus
    • Coxsackie
  • Médicaments
  • Ischémie
  • Toxiques dont alcool +++
  • Métaboliques : maladie de Wilson ++
  • Auto-immunes

Diagnostic

Hépatite aiguë

  • Principal signe clinique : ictère :
    • Cutanéo-muqueux
    • Selles décolorées, urines foncées
    • Souvent absent
  • Signes d'encéphalopathie hépatique :
    • Confusion
    • Inversion du rythme nycthéméral
    • Somnolence
    • Astérixis
    • Impose l'hospitalisation à proximité d'un centre de transplantation hépatique
  • Manifestations extra-hépatiques :
    • Syndrome pseudo-grippal
    • Asthénie
    • Troubles digestifs
    • Arthralgies
  • Biologiquement :
    • Elévation des transaminases, souvent > 10N
    • TP = principal signe de gravité ++, à la phase aiguë 2/sem, si < 50% → hospitalisation en centre spécialisé

Hépatite chronique

  • Signes d'insuffisance hépatocellulaire :
    • Angiomes stellaires
    • Erythrose palmaire, hippocratisme digital
    • Ictère
    • Foetor hepaticus
    • Encéphalopathie (stade terminal)
  • Signes d'hypertension portale :
    • Splénomégalie
    • Circulation veineuse collatérale
    • Ascite
  • ± Manifestations extra-hépatiques :
    • Hépatite C : cryoglobulinémie, vascularite, syndrome sec, hépatite auto-immune, GNRP
    • Hépatite B : panartérite noueuse
  • Augmentation chronique > 6 mois des transaminases

Virus de l'hépatite A

  • Virus à ARN
  • Transmission fécale - orale
  • Incubation : 20 à 35 jours
  • Hépatite aiguë uniquement

Diagnostic

Clinique

  • Phase d'invasion :
    • Syndrome pseudo-grippal fébrile
    • Souvent asymptomatique, surtout chez l'enfant
  • Phase d'état :
    • Ictère fébrile
    • Hépatalgie
    • Rarement : forme prolongée cholestatique

Paraclinique

  • Cytolyse aiguë : transaminases 20 à 40 N
  • Cholestase ictérique
  • IgM anti-VHA

Prise en charge

  • Guérison spontanée dans 100% des cas, risque de 0,5% d'hépatite fulminante
  • Traitement symptomatique si forme aiguë simple
  • Forme fulminante :
    • Traitement symptomatique en réanimation
    • Transplantation hépatique si insuffisance hépatique terminale
  • Prévention :
    • Maladie liée au péril fécal → isolement contact
    • Vaccination : sujets à risque, voyageurs, professionnels exposés
    • Déclaration obligatoire

Virus de l'hépatite B

  • Virus à ADN
  • Transmission sexuelle et parentérale
  • Incubation : 60 à 120 jours
  • Passage à la chronicité :
    • Adultes : < 5%
    • Nouveau-nés : > 90%
  • Infection chronique en 3 phases :
    • Tolérance immunitaire → réplication virale +++, activité hépatite --
    • Réaction immunitaire → réplication virale +, activité hépatite +++
    • Non-réplicative → réplication virale ±, activité hépatite -

Diagnostic

Clinique

  • Phase aiguë asymptomatique sauf forme fulminante (plus fréquentes chez l'adulte, ≈1%)
  • Phase chronique :
    • Longtemps asymptomatique
    • Signes d'insuffisance hépatocellulaire (vide supra)

Paraclinique

Paramètre Transaminases Ag HBs AC anti-HBc Ag HBe AC anti-HBe AC anti-HBs PCR ADN VHB
Hépatite B aiguë 5-20 N + + + - - +++
Hépatite B chronique Variables, parfois normales + > 6 mois
(Définit l'hépatite B chronique)
+ +
sauf mutant pré-core
- - + variable
Hépatite B guérie N - + - + + -
Vaccin contre l'HBV N - - - - + -

Prise en charge

  • Objectifs :
    • Diminuer la réplication virale
    • Prévenir l'évolution vers la cirrhose
    • Prévenir la survenue d'un CHC
  • 2 stratégies :
    • Contrôle immunologique → IFN pégylé
    • Contrôle virologique → analogues nucléosidiques ou nucléotidiques
  • Toujours indiquées : mesures d'hépatoprotection :
    • Arrêt de l'alcool
    • Maîtrise pondérale
    • Eviter les médicaments hépatotoxiques
    • Vaccination contre l'hépatite A
  • Penser aux co-infections HIV
  • ALD 100%

Traitements médicamenteux

  • Indications = fonction de la ponction-biopsie hépatique (PBH) avec score d'Activité et de Fibrose :
    • Score ≤ A1 et F1 → surveillance simple
    • Score ≥ A2 ou F2 → traitement
  • Schémas :
    • Interféron pégylé :
      • Si âge < 40 ans, transaminases > 5N, ADN-VHB faible
      • Durée : 48 semaines
      • Effets secondaires : asthénie, amaigrissement, syndrome pseudo-grippal, dysthryroïdie, syndrome dépressif, troubles de l'humeur, diabète, cytopénies
    • Analogues nucléosidiques ou nucléotidiques :
      • Ténofovir ou entécavir +++, association de 2 molécules si cirrhose
      • Traitement prolongé jusqu'à obtention d'une séroconversion (anti-HBe et anti-HBs)
      • Risque de réactivation virale à l'arrêt
      • Effets secondaires : toxicité rénale et osseuse, cytopathies mitochondriales

Surveillance

  • Rythme : annuel si < F2, semestriel si ≥ F2
  • Bilan biologique avec transaminases
  • Suivi sérologique
  • Evaluation de la fibrose par méthode non-invasive
  • Dépistage du CHC :
    • α-fœtoprotéine
    • Echographie hépatique
    • Si anomalie à l'échographie → TDM ou IRM hépatique
  • Si découverte de cirrhose : FOGD à la recherche de varices œsophagiennes ou de gastropathie

Prévention

  • Déclaration obligatoire en cas d'hépatite B aiguë
  • Vaccination :
    • Fortement recommandée chez le nourrisson
    • Obligatoire chez les professionnels de santé
    • Sujets en situation à risque +++
  • Femme enceinte Ag HBs + :
    • Sérovaccination du nouveau-né à la naissance par Ig anti-HBs
    • Vaccination d'emblée dans l'autre bras

Virus de l'hépatite C

  • Virus à ARN
  • Transmission parentérale (toxicomanie IV +++)
  • Incubation : 35-75 jours
  • > 75% d'hépatite chronique

Diagnostic

Clinique

  • Phase aiguë :
    • Souvent asymptomatique
    • Symptômes aspécifiques : asthénie, nausées, douleurs en HCD, urines foncées, ictère

Paraclinique

  • Cytolyse hépatique :
    • Transaminases < 10N en phase aiguë
    • 2-3,5 N en phase chronique, parfois normales
  • IgG anti-VHC +, depuis > 6 mois = hépatite chronique
  • Réplication virale : PCR ARN VHC +
  • Génotypage si PCR + :
    • Intérêt thérapeutique : dicte la durée du traitement
    • Intérêt pronostique : probabilité de réponse au traitement
  • En cas de guérison : AC anti-VHC +, ARN indétectable, transaminases normales
  • Ponction-biopsie hépatique :
    • Score METAVIR d'activité (A) et de fibrose (F)

Prise en charge

Mesures générales

  • Mesures d'hépatoprotection :
    • Arrêt de l'alcool
    • Maîtrise pondérale
    • Eviter les médicaments hépatotoxiques
    • Vaccination contre hépatite A et B
  • ALD 100%
  • Penser aux co-infections HIV

Traitement médicamenteux

  • Indications :
    • Infection par génotype 2 ou 3, quelle que soit l'intensité de la fibrose
    • Infection par génotype 1 ou 4 + METAVIR ≥ A2 ou F2
    • Hépatite aiguë ≥ 3 mois
    • Manifestations extra-hépatiques sévères
    • Projet d'éradication virale (demande du patient, projet de procréation)
    • Transplantation
  • Objectif : réponse virologique prolongée = ARC VHC négatif 6 mois après l'arrêt du traitement
  • Schéma thérapeutique :
    • IFNα pegylé (1 inj SC/sem) + ribavirine (2 prise per os/j)
    • Durée adaptée au génotype : 24 à 48 semaines (72 semaines si HIV+)
    • Effets secondaires :
      • IFN : fréquents, syndrome pseudo-grippal (prévention par paracétamol), troubles psychiatriques (dépression ++), dysthyroïdie, contre-indiqué pendant la grossesse
      • Ribavirine : anémie, contre-indiqué pendant la grossesse → contraception efficace indispensable
  • En 2ème ligne si échec → antiprotéase du VHC

Surveillance

  • Hémogramme mensuel : recherche d'anémie, de neutropénie, de thrombopénie
  • β-hCG/mois
  • Créatinine, uricémie, TSH / 3 mois
  • ARN VHC régulièrement + à 6 mois de l'arrêt du traitement pour affirmer la guérison
  • Bilan biologique avec transaminases
  • Evaluation de la fibrose par méthode non-invasive
  • Dépistage du CHC :
    • α-fœtoprotéine
    • Echographie hépatique
    • Si anomalie à l'échographie → TDM ou IRM hépatique
  • Si découverte de cirrhose : FOGD à la recherche de varices œsophagiennes ou de gastropathie

Virus de l'hépatite D

  • Virus défectif à ARN
  • Transmission sexuelle et parentérale
  • Incubation : 60-120 jours
  • Utilise l'enveloppe du VHB pour se répliquer → surinfection d'un sujet VHB+ uniquement
  • Majore le risque d'hépatite fulminante et de cirrhose ou de CHC

Diagnostic

  • A rechercher systématiquement en cas d'infection par HBV
  • Cliniquement asymptomatique sauf hépatite fulminante
  • Cytolyse persistante 5 - 10 N
  • AC anti-VHD +
  • PCR ARN VHD +

Prise en charge

  • De l'hépatite B
  • IFN pegylé minimum 48 semaines

Virus de l'hépatite E

  • Virus à ARN
  • Transmission fécale - orale
  • Incubation : 10 à 50 jours
  • Hépatite fulminante rare sauf chez la femme enceinte au 3ème trimestre
  • Pas de forme chronique sauf sujet immunodéprimé (transplantés ++)

Diagnostic

  • Hépatite aiguë
  • Cytolyse d'intensité variable
  • IgM anti-VHE +
  • PCR ARN VHE + sang et selles

Prise en charge

  • Guérison spontanée
  • Traitement symptomatique si forme aiguë simple
  • Forme fulminante :
    • Traitement symptomatique en réanimation
    • Transplantation hépatique si insuffisance hépatique terminale
  • Prévention : maladie liée au péril fécal → isolement contact

Anomalies du bilan hépatique

Elévation des transaminases

Supérieure à 10N

  • Hépatite aiguë
  • Interrogatoire :
    • Exposition à un toxique
    • Prise médicamenteuse
    • Facteurs de risque de contage viral
  • Recherche d'argument pour une origine lithiasique : douleurs biliaires, ictère, voire fièvre
  • Diagnostic de gravité : taux de prothrombine ++
  • Causes :
    • Hépatite virale aiguë (vide supra)
    • Hépatites médicamenteuses :
      • 3 types : cytolytique, cholestatique et mixte
      • Toujours y penser, arrêter tout traitement suspect
      • Paracétamol +++ surtout chez l'alcoolique
      • Arrêter et substituer le médicament, contact du centre de pharmacovigilance, attestation écrite au patient avec liste des médicaments proscrits
    • Foie cardiaque aigu
    • Ischémie hépatique aiguë : état de choc, trouble du rythme, coup de chaleur
    • Hépatite auto-immune en poussée
    • Stéatose alcoolique ou médicamenteuse
    • Syndrome de Budd-Chiari
    • Maladie de Wilson

Elévation modérée

  • Principales causes :
  • Causes rares :
    • Dysthyroïdies
    • Hépatites auto-immunes : femme jeune, ATCD dysimmuns, hypergammaglobulinémie, anticorps anti-nucléaires et anti-muscle lisse
    • Déficit en α1-antitrypsine
    • Maladie de Wilson
    • Atteinte musculaire
    • Maladie cœliaque

Cholestase

Intrahépatique

  • Causes fréquentes :
    • Toxicité médicamenteuse
    • Hépatite virale
    • Hépatite alcoolique
    • Cirrhose biliaire primitive :
      • Femme d'âge mûr, ATCD dysimmuns
      • Clinique : souvent asymptomatique, asthénie, prurit, xanthélasmas, signes d'insuffisance hépatocellulaire
      • ↑ PAL, γGT, ± transaminases
      • Confirmation : présence d'AC anti-mitochondriaux, sinon PBH
      • Traitement = symptomatique dont supplémentation par vitamines A et D liposolubles et vitamine K parentérale
    • Cholangite sclérosante primitive :
      • Inflammation fibrosante des voies biliaires intra- et extra-hépatiques aboutissant à la cirrhose
      • Hommes 30 - 45 ans
      • Longtemps asymptomatique
      • Cholangio-IRM : sténoses et dilatations des voies biliaires
      • Biopsie hépatique : recherche de cirrhose
      • 10% de cholangiocarcinome à long terme
  • Causes plus rares :
    • Hépatite chronique, cirrhose
    • Métastases
    • Cholestase gravidique
    • Septicémie
    • Alimentation parentérale totale prolongée

Extrahépatique

  • Causes fréquentes :
    • Lithiase du cholédoque
    • Cancer du pancréas
  • Causes rares :
    • Sténose biliaire bénigne
    • Cholangite sclérosante
    • Cholangiocarcinome
    • Pancréatite chronique
    • Compression extrinsèque des canaux biliaires (ADP ++)