228 : Cirrhose et complications

Objectifs

• Diagnostiquer une cirrhose
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
• Décrire les principes de la prise en charge au long cours

Diagnostic de cirrhose

• Désorganisation diffuse de l'architecture hépatique avec fibrose annulaire (nodules de régénération)
• Toutes les maladies chroniques du foie peuvent aboutir à une cirrhose après plusieurs années d'évolution
• Cirrhose compensée : lésions de fibrose sévères mais fonctions hépatiques préservées et absence de complication
• Cirrhose décompensée : altération des fonctions hépatiques → complications :
  • Hypertension portale avec hémorragie digestive
  • Ascite
  • Infections bactériennes (dont LA)
  • Encéphalopathie
  • Syndrome hépato-rénal
• Autres risques associés : dénutrition, amyotrophie, CHC

Diagnostic positif

• Théoriquement, diagnostic histologique, mais possible à poser devant un faisceau important d'arguments

Clinique

• Peut être normal
• Signes d'insuffisance hépatocellulaire :
  • Angiomes stellaires
  • Erythrose palmaire
  • Ongles blancs
  • Ictère (conjonctival ou cutané)
  • Fœtor hépatique
  • Hypogonadisme chez l'homme
• Signes d'hypertension portale :
  • Ascite
  • Circulation veineuse collatérale abdominale
  • Splénomégalie
• Parfois hépatomégalie ferme à bord inférieur irrégulier
• Encéphalopathie : astérixis, confusion, troubles de la vigilance

Biologie

• Bilan hépatique :
  • Peut être normal
  • Souvent élévation des transaminases, témoin de l'activité de l'hépatite causale
  • Elévation possible des PAL et γGT, surtout si maladie causale touchant les voies biliaires
  • BR normale ou élevée
• Insuffisance hépatique :
  • Diminution des facteurs de la coagulation (TP et FV ++)
  • Hypoalbuminémie
• Hypersplénisme par hypertension portale (diminution plaquettes et leucocytes)
• Anémie modérée
• Hyponatrémie si ascite importante
• Ferritine peut être élevée sans hémochromatose

Explorations morphologiques

• Echographie :
  • 1^ère intention
  • Dysmorphie hépatique, irrégularité des contours, alternance atrophie/hypertrophie
  • Ascite
  • Splénomégalie
  • Si stéatose : parenchyme hyperéchogène, inhomogène
  • En cas d'HTP sévère : inversion des flux sanguins dans la veine porte
• TDM et IRM : pas d'intérêt pour le diagnostic positif
• FOGD : recherche de varices œsophagiennes

Mise en évidence de la fibrose

• Histologie :
  • Diagnostic de certitude
  • Par PBH :
    • Percutanée
    • Contre-indications : TP < 50%, Plq < 50 G/L, ascite importante
    • Alternative : voie transjugulaire → risque hémorragique moindre
  • Recherche de lésions surajoutées : hépatite alcoolique, activité d'une hépatite virale
  • Pas indispensable si faisceau d'arguments cliniques, biologiques et morphologiques
• Tests non-invasifs d'évaluation de la fibrose :
  • Tests biologiques sanguins (Fibrotest) ou par élastométrie (Fibroscan)
  • Principalement validés dans l'hépatite C

Diagnostic étiologique

Causes	Moyens diagnostiques
Fréquentes
Alcool	ATCD, ASAT/ALAT > 2, hépatite alcoolique en histologie
HBV	AgHBs
HCV	AC anti-HCV, ARN HCV
Stéatohépatite non-alcoolique	Surcharge pondérale, syndrome métabolique, histologie
Rares
Hépatite chronique B-Δ	AgHBs, ARN HDV
Cirrhose biliaire primitive	AC anti-mitochondries M2, histologie
Cholangite sclérosante primitive	Bili-IRM ou cholangiographie rétrograde, colite inflammatoire associée
Hépatite auto-immune	AC anti-tissus, hyperγglobulinémie, histologie
Hémochromatose	CSS > 45%, hyperferritinémie, mutation gène HFE (C282Y)
Syndrome de Budd-Chiari	Obstruction des veines hépatiques (imagerie), affection pro-thrombotique
Très rares
Maladie de Wilson	Céruloplasmine ↓, anneau de Kayser-Fleischer, cuprurie ↑, tests génétiques
Déficit en α1-antitrypsine	Taux effondré, anomalies pulmonaires associées

Bilan initial

• Examens nécessaires au diagnostic :
  • Hémogramme
  • Bilan hépatique : transaminases, BRT, PAL, γGT
  • Electrophorèse des protéines sériques
  • TP
  • Glycémie à jeun, EAL
  • Ferritine, CSS
  • Ag HBs, AC anti-HBs, AC anti-HBc
  • AC anti-VHC
• Bilan initial du suivi si confirmée :
  • Bilan hépatique complet
  • TP, albumine
  • Hémogramme
  • α-fœto-protéine
  • Echographie abdominale avec Doppler
  • FOGD

Complications et leur prise en charge en urgence

Hémorragie digestive haute

• Causes :
  • Gastropathie d'hypertension portale (anémie chronique mais pas hémorragie aiguë)
  • UGD
  • Rupture de varices œsophagiennes

Diagnostic

• HD par rupture de VO :
  • Hématémèse
  • Méléna
  • Anémie aiguë : pâleur cutanéo-muqueuse, tachycardie (sauf βB)
  • Risque de choc hémorragique
  • En l'absence d'extériorisation, rechercher un méléna par le TR
• Diagnostic de gravité :
  • Hémodynamique : PA, tachycardie
  • Tachypnée
  • Troubles de la conscience
  • Hémocue
• Si cirrhose non-connue, elle est à rechercher devant toute HD haute

Prise en charge

• Mesures générales :
  • Hospitalisation en USI ou réanimation
  • 2 VVP, remplissage vasculaire pour PAM ≥ 80 mmHg (éviter le remplissage excessif)
  • Hémogramme, bilan pré-transfusionnel
  • Critères de transfusion : mauvaise tolérance, Ht < 25%, Hb < 7 g/dL
  • SNG pour vérifier la présence de sang
• Traitement vaso-actif :
  • Objectif : réduire la pression portale
  • Molécules : analogues de la somatostatine (somatostatine DDC+IVSE, octréotide DDC+IVSE), dérivés de la vasopressine (terlipressine, contre-indiquée si coronaropathie ou AOMI)
  • Administré entre 2 et 5 jours après l'admission (au-delà, βB)
• Antibioprophylaxie systématique : fluoroquinolone ou amoxiclav 7 jours
• Endoscopie :
  • Indispensable dans les 12 premières heures
  • Dès stabilisation hémodynamique
  • Préparation : lavage gastrique ou érythromycine IV
  • Diagnostique (cause du saignement) ± thérapeutique (hémostase d'un saignement actif ou prévention d'un resaignement par ligature)
• Si échec de l'endoscopie :
  • Sonde de tamponnement oesophagien (Blakemore)
  • Mise en place en urgence d'un shunt porto-cave intrahépatique (TIPS)
  • Voire transplantation

Encéphalopathie

• Mécanismes :
  • Insuffisance hépatique
  • Shunts veineux porto-systémiques
• En général, facteur déclenchant à rechercher :
  • Infection bactérienne
  • Hémorragie digestive
  • Prise de sédatif
  • Insuffisance rénale
  • Hyponatrémie profonde
• Troubles de la vigilance pouvant aller jusqu'au coma profond :
  • Sans signe de focalisation (TDM si doute sur AVC ou hémorragie méningée)
  • Prévention de l'inhalation : position demi-assise, IOT/VM si nécessaire
• Prévention en situation aiguë : lactulose (Duphalac)

Infection de liquide d'ascite

• Manifestations :
  • Fièvre
  • Douleurs abdominales
  • Diarrhée
  • Hyperleucocytose
  • Encéphalopathie
• Peut être initialement asymptomatique → ponction exploratrice systématique à chaque poussée d'ascite
• Diagnostic : PNN > 250 /mm³ dans l'ascite
• Germes les plus fréquents : entérobactéries (culture parfois négative)
• Complications : encéphalopathie, insuffisance rénale, sepsis sévère
• Traitement :
  • Antibiothérapie probabiliste : C3G/Amoxiclav/Olfoxacine, IV avec relais per os à 24-48h d'amélioration, durée totale 7 jours
  • Perfusion d'albumine : diminution de la mortalité (1,5 g/kg le 1^er jour, 1 g/kg le 3^ème jour)
• Efficacité surveillée par 2^ème ponction exploratrice à 48h : ↓ PNN ≥ 50%
• En cas d'infection polymicrobienne, rechercher une perforation digestive

Syndrome hépatorénal

• Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle non-corrigée par le remplissage, cirrhose avancée
• Oligurie, ↑ urée et créatinine, natriurèse effondrée
• Mauvais pronostic : espérance de vie de quelques semaines
• Traitement :
  • Remplissage inefficace mais nécessaire au diagnostic
  • Traitement vaso-actif : dérivés de la vasopressine (terlipressine) ou noradrénaline ; mais effet souvent transitoire
  • Seul traitement durablement efficace : transplantation

Décompensation œdémato-ascitique

Première poussée d'ascite

• Hospitalisation en milieu spécialisé
• Rechercher un facteur déclenchant
• Evaluation des fonctions cardiaque et rénale
• Rechercher d'autres complications de la cirrhose
• Ponction exploratrice avec dosage des protides et examen cytobactériologique
• Prise en charge de la rétention hydrosodée :
  • Régime hyposodé (< 5 g/j NaCl)
  • Diurétiques : spironolactone ± furosémide
• Ponction évacuatrice si :
  • Grand volume ou gêne respiratoire
  • Résistance ou intolérance du régime désodé + diurétiques
  • Compensation par perfusion d'albumine si volume ≥ 3 L
• Surveillance : poids, PA, OMI, encéphalopathie, ionogramme, créatinine, natriurèse

Ascite réfractaire

• Ascite résistant ou récidivant rapidement malgré traitement médical (diurétiques inefficaces, contre-indiqués ou mal tolérés)
• Discuter la transplantation hépatique
• Mesures symptomatiques :
  • Ponctions évacuatrices itératives compensées
  • TIPS
  • Support nutritionnel

Prise en charge

Traitement étiologique

• En cas de cirrhose compensée, objectif = maintenir la compensation aussi longtemps que possible en évitant l'aggravation
• Cirrhose alcoolique :
  • Arguments d'orientation : ictère, élévation modérée des transaminases prédominant sur les ASAT, hyperleucocytose, parfois fièvre
  • Arrêt de l'alcool
  • Si hépatite alcoolique grave et en l'absence d'infection, corticothérapie systémique
  • Amélioration en 3 à 6 mois
• Hépatite chronique B :
  • Quantification de la réplication virale
  • Traitement antiviral si réplication élevée
  • Amélioration lente
• Hépatite chronique C :
  • IFN pégylé + ribavirine
  • Intérêt limité en cas de cirrhose car efficacité plus faible, tolérance moins bonne, et difficultés d'administrer les doses maximales
  • Arrêt complet de la consommation alcoolique
• Stéatohépatite non-alcoolique :
  • Maîtrise pondérale
  • Prise en charge du diabète et de la dyslipidémie
• Cirrhose biliaire primitive : acide urso-désoxycholique
• Hépatite auto-immune : corticoïdes + azathioprine
• Hémochromatose : déplétion en fer par saignées
• Budd-Chiari : anticoagulation

Traitement de l'ascite et des œdèmes

• Traitement des DOA (vide supra)
• Entre les poussées d'ascite, arrêt du traitement diurétique mais maintien du régime désodé ; si récidive à l'arrêt des diurétiques, dose minimale efficace
• Hernie ombilicale :
  • Complication fréquente de l'ascite réfractaire
  • Risque d'étranglement faible mais augmenté en cas de ponction avec évacuation de volumes importants
  • Réduction manuelle avant chaque ponction en cas de hernie volumineuse
  • Risque de rupture car fragilité de la paroi cutanée et risque d'érosions → soins locaux avec pansement compressif

Encéphalopathie chronique

• Rare
• En cas de volumineuses dérivations porto-systémiques spontanées ou TIPS ou insuffisance rénale chronique concomitante
• Amélioration partielle par diurétiques osmotiques (lactulose)
• Seul traitement radical : transplantation hépatique
• Prévention :
  • Malade informé des risques en cas de prise de traitement sédatif
  • En cas de diabète, malade informé des risques en cas d'hypoglycémie

Recherche et prise en charge des comorbidités

• Alcool/tabac : recherche de néoplasie des VADS, bilan cardiovasculaire
• Diabète

Transplantation

• Seul traitement radical et durable de la cirrhose décompensée sans possibilité d'amélioration par un traitement spécifique
• Nécessite une immunosuppression au long cours
• A envisager si :
  • IHC sévère avec TP < 50%
  • Ictère
  • Ascite réfractaire
  • Infection du liquide d'ascite
  • Episodes répétés d'encéphalopathie
  • Encéphalopathie chronique
  • HD répétées malgré traitement adapté
  • Apparition d'un CHC
• Préalable indispensable : vérifier l'absence d'amélioration sous traitement spécifique
  • Arrêt alcool > 6 mois si étiologie alcoolique
  • Traitement d'une hépatite virale B
• Contre-indications :
  • Age avancé
  • Affection extrahépatique grave, non-traitable, avec risque opératoire important
  • ATCD de cancer extrahépatique
  • Troubles psychiatriques compromettant le suivi

Prévention des hémorragies digestives

Primaire

• FOGD systématique lors du bilan initial
• Prise en charge :

VO	Rythme des FOGD	Prise en charge
Absentes	3 ans	Surveillance
Grade I	1 an	Surveillance
Grades II à IV	Répétition inutile	Traitement préventif par β-bloquants

• Traitement par β-bloquants non-sélectifs :
  • Propranolol (80-160 mg/j) ou nadolol
  • Objectif : réduction de la F_C ≥ 25% ou < 55 bpm
  • Contre-indications : troubles de la conduction, insuffisance respiratoire sévère, intolérance
• 2^ème intention : ligature élastique endoscopique (4 à 6 séances)

Secondaire

• Si le patient ne recevait pas de βB → introduction
• HD sous βB → ligatures endoscopiques jusqu'à éradication complète + surveillance tous les 6 à 12 mois
• 3^ème intention en cas d'échec : TIPS

Surveillance au long cours

• Dépistage du CHC :
  • Echographie hépatique ± αFP tous les 6 mois
  • Au moindre doute → TDM triphasique
• Scores pronostiques :
  • MELD : BR, INR, créatinine
  • Child-Pugh :
    • A : 5-6
    • B : 7-9
    • C : 10-15

Critère	1 point	2 points	3 points	Moyen mnémotechnique
Taux de prothrombine	> 50	35-50	< 35	T
Ascite	Absente	Discrète	Abondante	A
Bilirubine (µmol/L)	< 35	35-50	> 50	B
Albumine	> 35	28-35	< 28	A
Encéphalopathie	Absente	Confusion	Coma	C