83 : Hépatites virales. Anomalies biologiques hépatiques chez un sujet asymptomatique : Différence entre versions

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*Interpréter des anomalies biologiques hépatiques chez un sujet asymptomatique
 
*Interpréter des anomalies biologiques hépatiques chez un sujet asymptomatique
  
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= Hépatites en général =
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*Processus inflammatoire du foie
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*Lésions hépatiques secondaires à :
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**Effet cytopathogène de l'infection
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**Réaction immunitaire antivirale de l'hôte (HBV et HCV ++)
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*± Manifestations extra-hépatiques médiées par le système immunitaire de l'hôte
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== Causes ==
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*'''Virus''' :
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**Virus des hépatites : A, B, C, D, E
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**''Herpes simplex''
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**CMV
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**EBV
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**Adénovirus
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**Coxsackie
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*'''Médicaments'''
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*Ischémie
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*'''Toxiques''' dont alcool +++
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*Métaboliques : maladie de Wilson ++
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*Auto-immunes
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== Diagnostic ==
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=== Hépatite aiguë ===
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*Principal signe clinique : '''ictère''' :
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**Cutanéo-muqueux
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**Selles décolorées, urines foncées
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**Souvent absent
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*Signes d''''encéphalopathie hépatique''' :
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**Confusion
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**Inversion du rythme nycthéméral
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**Somnolence
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**Astérixis
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**Impose l'hospitalisation à proximité d'un centre de transplantation hépatique
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*Manifestations extra-hépatiques :
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**Syndrome pseudo-grippal
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**Asthénie
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**Troubles digestifs
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**Arthralgies
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*Biologiquement :
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**'''Elévation des transaminases''', souvent > 10N
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**'''TP''' = principal signe de gravité ++, à la phase aiguë 2/sem, si < 50% → hospitalisation en centre spécialisé
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=== Hépatite aiguë ===
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*Signes d''''insuffisance hépatocellulaire''' :
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**Angiomes stellaires
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**Erythrose palmaire, hippocratisme digital
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**Ictère
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**''Foetor hepaticus''
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**Encéphalopathie (stade terminal)
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*Signes d''''hypertension portale''' :
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**Splénomégalie
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**Circulation veineuse collatérale
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**Ascite
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*± Manifestations extra-hépatiques :
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**Hépatite C : cryoglobulinémie, vascularite, syndrome sec, hépatite auto-immune, [[GNRP]]
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**Hépatite B : '''panartérite noueuse'''
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*'''Augmentation chronique > 6 mois des transaminases'''
  
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= Virus de l'hépatite A =
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*Virus à ARN
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*Transmission fécale - orale
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*Incubation : 20 à 35 jours
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*Hépatite aiguë uniquement
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== Diagnostic ==
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=== Clinique ===
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*Phase d'invasion :
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**Syndrome pseudo-grippal fébrile
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**Souvent asymptomatique, surtout chez l'enfant
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*Phase d'état :
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**Ictère fébrile
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**Hépatalgie
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**Rarement : forme prolongée cholestatique
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=== Paraclinique ===
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*Cytolyse aiguë : transaminases 20 à 40 N
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*Cholestase ictérique
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*'''IgM anti-VHA'''
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== Prise en charge ==
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*Guérison spontanée dans 100% des cas, risque de 0,5% d'hépatite fulminante
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*Traitement '''symptomatique''' si forme aiguë simple
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*Forme fulminante :
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**Traitement symptomatique en réanimation
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**Transplantation hépatique si insuffisance rénale terminale
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*'''Prévention''' :
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**Maladie liée au péril fécal → isolement contact
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**[[Vaccination]] : sujets à risque, voyageurs, professionnels exposés
 +
**'''Déclaration obligatoire'''
  
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= Virus de l'hépatite B =
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*Virus à ADN
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*Transmission sexuelle et parentérale
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*Incubation : 60 à 120 jours
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*Passage à la chronicité :
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**Adultes : < 5%
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**Nouveau-nés : > 90%
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*Infection chronique en 3 phases :
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**Tolérance immunitaire → réplication virale +++, activité hépatite --
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**Réaction immunitaire → réplication virale +, activité hépatite +++
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**Non-réplicative → réplication virale ±, activité hépatite -
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== Diagnostic ==
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=== Clinique ===
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*Phase aiguë '''asymptomatique''' sauf forme fulminante (plus fréquentes chez l'adulte, ≈1%)
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*Phase chronique :
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**Longtemps asymptomatique
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**Signes d'insuffisance hépatocellulaire (''vide supra'')
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=== Paraclinique ===
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{| class="wikitable"
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! Paramètre !! Transaminases !! Ag HBs !! AC anti-HBc !! Ag HBe !! AC anti-HBe !! AC anti-HBs !! PCR ADN VHB
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! Hépatite B aiguë
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| 5-20 N || + || + || + || - || - || +++
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! Hépatite B chronique
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| Variables, parfois normales || '''+ > 6 mois'''<br/>(Définit l'hépatite B chronique) || + || +<br/>''sauf mutant pré-core'' || - || - || + variable
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|-
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! Hépatite B guérie
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| N || - || + || - || + || + || -
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! Vaccin contre l'HBV
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| N || - || - || - || - || + || -
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|}
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== Prise en charge ==
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*Objectifs :
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**Diminuer la réplication virale
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**Prévenir l'évolution vers la [[cirrhose]]
 +
**Prévenir la survenue d'un [[CHC]]
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*2 stratégies :
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**Contrôle immunologique → IFN pégylé
 +
**Contrôle virologique → analogues nucléosidiques ou nucléotidiques
 +
*Toujours indiquées : '''mesures d'hépatoprotection''' :
 +
**Arrêt de l'alcool
 +
**Maîtrise pondérale
 +
**Eviter les médicaments hépatotoxiques
 +
**Vaccination contre l'hépatite A
 +
*Penser aux co-infections [[HIV]]
 +
*ALD 100%
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=== Traitements médicamenteux ===
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*'''Indications''' = fonction de la '''ponction-biopsie hépatique''' (PBH) avec score d'Activité et de Fibrose :
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**Score ≤ A1 '''et''' F1 → surveillance simple
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**Score ≥ A2 '''ou''' F2 → traitement
 +
*Schémas :
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**'''Interféron pégylé''' :
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***Si âge < 40 ans, transaminases > 5N, ADN-VHB faible
 +
***Durée : 48 semaines
 +
***Effets secondaires : asthénie, amaigrissement, syndrome pseudo-grippal, dysthryroïdie, syndrome dépressif, troubles de l'humeur, diabète, cytopénies
 +
**'''Analogues nucléosidiques ou nucléotidiques''' :
 +
***Ténofovir ou entécavir +++, association de 2 molécules si cirrhose
 +
***Traitement prolongé jusqu'à obtention d'une séroconversion (anti-HBe et anti-HBs)
 +
***Risque de réactivation virale à l'arrêt
 +
***Effets secondaires : toxicité rénale et osseuse, cytopathies mitochondriales
 +
=== Surveillance ===
 +
*Rythme : annuel si < F2, semestriel si ≥ F2
 +
*Bilan biologique avec transaminases
 +
*Suivi sérologique
 +
*Evaluation de la fibrose par méthode non-invasive
 +
*'''Dépistage du [[CHC]]''' :
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**α-fœtoprotéine
 +
**Echographie hépatique
 +
**Si anomalie à l'échographie → TDM ou IRM hépatique
 +
*Si découverte de cirrhose : FOGD à la recherche de varices œsophagiennes ou de gastropathie
 +
=== Prévention ===
 +
*'''Déclaration obligatoire en cas d'hépatite B aiguë'''
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*'''[[Vaccination]]''' :
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**Fortement recommandée chez le nourrisson
 +
**Obligatoire chez les professionnels de santé
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**Sujets en situation à risque +++
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*Femme enceinte Ag HBs + :
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**Sérovaccination du nouveau-né à la naissance par Ig anti-HBs
 +
**Vaccination d'emblée dans l'autre bras
  
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= Virus de l'hépatite C =
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*Virus à ARN
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*Transmission parentérale (toxicomanie IV +++)
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*Incubation : 35-75 jours
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*'''> 75% d'hépatite chronique'''
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== Diagnostic ==
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=== Clinique ===
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*Phase aiguë :
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**'''Souvent asymptomatique'''
 +
**Symptômes aspécifiques : asthénie, nausées, douleurs en HCD, urines foncées, ictère
 +
=== Paraclinique ===
 +
*Cytolyse hépatique :
 +
**Transaminases < 10N en phase aiguë
 +
**2-3,5 N en phase chronique, parfois normales
 +
*'''IgG anti-VHC +''', depuis > 6 mois = hépatite chronique
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*Réplication virale : PCR ARN VHC +
 +
*'''Génotypage''' si PCR + :
 +
**Intérêt thérapeutique : dicte la durée du traitement
 +
**Intérêt pronostique : probabilité de réponse au traitement
 +
*En cas de guérison : AC anti-VHC +, ARN indétectable, transaminases normales
 +
*'''Ponction-biopsie hépatique''' :
 +
**Score METAVIR d'activité (A) et de fibrose (F)
 +
== Prise en charge ==
 +
=== Mesures générales ===
 +
*'''Mesures d'hépatoprotection''' :
 +
**Arrêt de l'alcool
 +
**Maîtrise pondérale
 +
**Eviter les médicaments hépatotoxiques
 +
**Vaccination contre hépatite A et B
 +
*ALD 100%
 +
*Penser aux co-infections [[HIV]]
 +
=== Traitement médicamenteux ===
 +
*'''Indications''' :
 +
**Infection par génotype 2 ou 3, quelle que soit l'intensité de la fibrose
 +
**Infection par génotype 1 ou 4 + METAVIR ≥ A2 ou F2
 +
**Hépatite aiguë ≥ 3 mois
 +
**Manifestations extra-hépatiques sévères
 +
**Projet d'éradication virale (demande du patient, projet de procréation)
 +
**Transplantation
 +
*Objectif : réponse virologique prolongée = ARC VHC négatif 6 mois après l'arrêt du traitement
 +
*Schéma thérapeutique :
 +
**IFNα pegylé (1 inj SC/sem) + ribavirine (2 prise ''per os''/j)
 +
**Durée adaptée au génotype : 24 à 48 semaines (72 semaines si HIV+)
 +
**Effets secondaires :
 +
***IFN : fréquents, syndrome pseudo-grippal (prévention par paracétamol), troubles psychiatriques (dépression ++), dysthyroïdie, '''contre-indiqué pendant la grossesse'''
 +
***Ribavirine : '''anémie''', '''contre-indiqué pendant la grossesse''' → contraception efficace indispensable
 +
*En 2<sup>ème</sup> ligne si échec → antiprotéase du VHC
 +
=== Surveillance ===
 +
*Hémogramme mensuel : recherche d'anémie, de neutropénie, de thrombopénie
 +
*β-hCG/mois
 +
*Créatinine, uricémie, TSH / 3 mois
 +
*ARN VHC régulièrement + à 6 mois de l'arrêt du traitement pour affirmer la guérison
 +
*Bilan biologique avec transaminases
 +
*Evaluation de la fibrose par méthode non-invasive
 +
*'''Dépistage du [[CHC]]''' :
 +
**α-fœtoprotéine
 +
**Echographie hépatique
 +
**Si anomalie à l'échographie → TDM ou IRM hépatique
 +
*Si découverte de cirrhose : FOGD à la recherche de varices œsophagiennes ou de gastropathie
  
 +
= Virus de l'hépatite D =
 +
*Virus défectif à ARN
 +
*Transmission sexuelle et parentérale
 +
*Incubation : 60-120 jours
 +
*Utilise l'enveloppe du VHB pour se répliquer → surinfection d'un sujet VHB+ uniquement
 +
*'''Majore le risque d'hépatite fulminante et de cirrhose ou de CHC'''
 +
== Diagnostic ==
 +
*'''A rechercher systématiquement en cas d'infection par [[HBV]]'''
 +
*Cliniquement asymptomatique sauf hépatite fulminante
 +
*Cytolyse persistante 5 - 10 N
 +
*AC anti-VHD +
 +
*PCR ARN VHD +
 +
== Prise en charge ==
 +
*De l'hépatite B
 +
*IFN pegylé minimum 48 semaines
  
 +
= Virus de l'hépatite E =
 +
*Virus à ARN
 +
*Transmission fécale - orale
 +
*Incubation : 10 à 50 jours
 +
*Hépatite fulminante rare '''sauf chez la femme enceinte au 3<sup>ème</sup> trimestre'''
 +
*Pas de forme chronique sauf sujet immunodéprimé (transplantés ++)
 +
== Diagnostic ==
 +
*Hépatite aiguë
 +
*Cytolyse d'intensité variable
 +
*IgM anti-VHE +
 +
*PCR ARN VHE + sang et selles
 +
== Prise en charge ==
 +
*Guérison spontanée
 +
*Traitement '''symptomatique''' si forme aiguë simple
 +
*Forme fulminante :
 +
**Traitement symptomatique en réanimation
 +
**Transplantation hépatique si insuffisance rénale terminale
 +
*Prévention : maladie liée au péril fécal → isolement contact
  
−
 
+
= Anomalies du bilan hépatique =
−
 
+
== Elévation des transaminases ==
−
 
+
=== Supérieure à 10N ===
 +
*'''Hépatite aiguë'''
 +
*Interrogatoire :
 +
**Exposition à un toxique
 +
**Prise médicamenteuse
 +
**Facteurs de risque de contage viral
 +
*Recherche d'argument pour une origine lithiasique : douleurs biliaires, ictère, voire fièvre
 +
*Diagnostic de gravité : taux de prothrombine ++
 +
*'''Causes''' :
 +
**'''Hépatite virale aiguë''' (''vide supra'')
 +
**'''Hépatites médicamenteuses''' :
 +
***3 types : cytolytique, cholestatique et mixte
 +
***'''Toujours y penser''', arrêter tout traitement suspect
 +
***Paracétamol +++ surtout chez l'alcoolique
 +
***Arrêter et substituer le médicament, contact du centre de pharmacovigilance, attestation écrite au patient avec liste des médicaments proscrits
 +
**Foie cardiaque aigu
 +
**Ischémie hépatique aiguë : état de choc, trouble du rythme, coup de chaleur
 +
**Hépatite auto-immune en poussée
 +
**Stéatose alcoolique ou médicamenteuse
 +
**Syndrome de Budd-Chiari
 +
**Maladie de Wilson
 +
=== Elévation modérée ===
 +
*'''Principales causes''' :
 +
**Médicament/toxique
 +
**'''Alcool'''
 +
**Stéatose : [[syndrome métabolique]], [[dyslipidémie]], [[diabète]], [[obésité]]
 +
**Hépatite virale chronique B ou C
 +
**[[Hémochromatose]]
 +
*Causes rares :
 +
**Dysthyroïdies
 +
**Hépatites auto-immunes : femme jeune, ATCD dysimmuns, hypergammaglobulinémie, anticorps anti-nucléaires et anti-muscle lisse
 +
**Déficit en α<sub>1</sub>-antitrypsine
 +
**Maladie de Wilson
 +
**Atteinte musculaire
 +
**Maladie cœliaque
 +
== Cholestase ==
 +
=== Intrahépatique ===
 +
*'''Causes fréquentes''' :
 +
**'''Toxicité médicamenteuse'''
 +
**Hépatite virale
 +
**Hépatite alcoolique
 +
**'''Cirrhose biliaire primitive''' :
 +
***Femme d'âge mûr, ATCD dysimmuns
 +
***Clinique : souvent asymptomatique, asthénie, prurit, xanthélasmas, signes d'insuffisance hépatocellulaire
 +
***↑ PAL, γGT, ± transaminases
 +
***Confirmation : présence d'AC anti-mitochondriaux, sinon PBH
 +
***Traitement = symptomatique dont supplémentation par vitamines A et D liposolubles et vitamine K parentérale
 +
**Cholangite sclérosante primitive :
 +
***Inflammation fibrosante des voies biliaires intra- et extra-hépatiques aboutissant à la [[cirrhose]]
 +
***Hommes 30 - 45 ans
 +
***Longtemps asymptomatique
 +
***Cholangio-IRM : sténoses et dilatations des voies biliaires
 +
***Biopsie hépatique : recherche de cirrhose
 +
***'''10% de cholangiocarcinome à long terme'''
 +
*Causes plus rares :
 +
**Hépatite chronique, cirrhose
 +
**Métastases
 +
**Cholestase gravidique
 +
**Septicémie
 +
**Alimentation parentérale totale prolongée
 +
=== Extrahépatique ===
 +
*'''Causes fréquentes''' :
 +
**Lithiase du cholédoque
 +
**'''Cancer du pancréas'''
 +
*Causes rares :
 +
**Sténose biliaire bénigne
 +
**Cholangite sclérosante
 +
**Cholangiocarcinome
 +
**Pancréatite chronique
 +
**Compression extrinsèque des canaux biliaires (ADP ++)
  
  

Version du 24 novembre 2013 à 15:04

Objectifs

  • Diagnostiquer une hépatite virale
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
  • Interpréter des anomalies biologiques hépatiques chez un sujet asymptomatique

Hépatites en général

  • Processus inflammatoire du foie
  • Lésions hépatiques secondaires à :
    • Effet cytopathogène de l'infection
    • Réaction immunitaire antivirale de l'hôte (HBV et HCV ++)
  • ± Manifestations extra-hépatiques médiées par le système immunitaire de l'hôte

Causes

  • Virus :
    • Virus des hépatites : A, B, C, D, E
    • Herpes simplex
    • CMV
    • EBV
    • Adénovirus
    • Coxsackie
  • Médicaments
  • Ischémie
  • Toxiques dont alcool +++
  • Métaboliques : maladie de Wilson ++
  • Auto-immunes

Diagnostic

Hépatite aiguë

  • Principal signe clinique : ictère :
    • Cutanéo-muqueux
    • Selles décolorées, urines foncées
    • Souvent absent
  • Signes d'encéphalopathie hépatique :
    • Confusion
    • Inversion du rythme nycthéméral
    • Somnolence
    • Astérixis
    • Impose l'hospitalisation à proximité d'un centre de transplantation hépatique
  • Manifestations extra-hépatiques :
    • Syndrome pseudo-grippal
    • Asthénie
    • Troubles digestifs
    • Arthralgies
  • Biologiquement :
    • Elévation des transaminases, souvent > 10N
    • TP = principal signe de gravité ++, à la phase aiguë 2/sem, si < 50% → hospitalisation en centre spécialisé

Hépatite aiguë

  • Signes d'insuffisance hépatocellulaire :
    • Angiomes stellaires
    • Erythrose palmaire, hippocratisme digital
    • Ictère
    • Foetor hepaticus
    • Encéphalopathie (stade terminal)
  • Signes d'hypertension portale :
    • Splénomégalie
    • Circulation veineuse collatérale
    • Ascite
  • ± Manifestations extra-hépatiques :
    • Hépatite C : cryoglobulinémie, vascularite, syndrome sec, hépatite auto-immune, GNRP
    • Hépatite B : panartérite noueuse
  • Augmentation chronique > 6 mois des transaminases

Virus de l'hépatite A

  • Virus à ARN
  • Transmission fécale - orale
  • Incubation : 20 à 35 jours
  • Hépatite aiguë uniquement

Diagnostic

Clinique

  • Phase d'invasion :
    • Syndrome pseudo-grippal fébrile
    • Souvent asymptomatique, surtout chez l'enfant
  • Phase d'état :
    • Ictère fébrile
    • Hépatalgie
    • Rarement : forme prolongée cholestatique

Paraclinique

  • Cytolyse aiguë : transaminases 20 à 40 N
  • Cholestase ictérique
  • IgM anti-VHA

Prise en charge

  • Guérison spontanée dans 100% des cas, risque de 0,5% d'hépatite fulminante
  • Traitement symptomatique si forme aiguë simple
  • Forme fulminante :
    • Traitement symptomatique en réanimation
    • Transplantation hépatique si insuffisance rénale terminale
  • Prévention :
    • Maladie liée au péril fécal → isolement contact
    • Vaccination : sujets à risque, voyageurs, professionnels exposés
    • Déclaration obligatoire

Virus de l'hépatite B

  • Virus à ADN
  • Transmission sexuelle et parentérale
  • Incubation : 60 à 120 jours
  • Passage à la chronicité :
    • Adultes : < 5%
    • Nouveau-nés : > 90%
  • Infection chronique en 3 phases :
    • Tolérance immunitaire → réplication virale +++, activité hépatite --
    • Réaction immunitaire → réplication virale +, activité hépatite +++
    • Non-réplicative → réplication virale ±, activité hépatite -

Diagnostic

Clinique

  • Phase aiguë asymptomatique sauf forme fulminante (plus fréquentes chez l'adulte, ≈1%)
  • Phase chronique :
    • Longtemps asymptomatique
    • Signes d'insuffisance hépatocellulaire (vide supra)

Paraclinique

Paramètre Transaminases Ag HBs AC anti-HBc Ag HBe AC anti-HBe AC anti-HBs PCR ADN VHB
Hépatite B aiguë 5-20 N + + + - - +++
Hépatite B chronique Variables, parfois normales + > 6 mois
(Définit l'hépatite B chronique) 		+ +
sauf mutant pré-core 		- - + variable
Hépatite B guérie N - + - + + -
Vaccin contre l'HBV N - - - - + -

Prise en charge

  • Objectifs :
    • Diminuer la réplication virale
    • Prévenir l'évolution vers la cirrhose
    • Prévenir la survenue d'un CHC
  • 2 stratégies :
    • Contrôle immunologique → IFN pégylé
    • Contrôle virologique → analogues nucléosidiques ou nucléotidiques
  • Toujours indiquées : mesures d'hépatoprotection :
    • Arrêt de l'alcool
    • Maîtrise pondérale
    • Eviter les médicaments hépatotoxiques
    • Vaccination contre l'hépatite A
  • Penser aux co-infections HIV
  • ALD 100%

Traitements médicamenteux

  • Indications = fonction de la ponction-biopsie hépatique (PBH) avec score d'Activité et de Fibrose :
    • Score ≤ A1 et F1 → surveillance simple
    • Score ≥ A2 ou F2 → traitement
  • Schémas :
    • Interféron pégylé :
      • Si âge < 40 ans, transaminases > 5N, ADN-VHB faible
      • Durée : 48 semaines
      • Effets secondaires : asthénie, amaigrissement, syndrome pseudo-grippal, dysthryroïdie, syndrome dépressif, troubles de l'humeur, diabète, cytopénies
    • Analogues nucléosidiques ou nucléotidiques :
      • Ténofovir ou entécavir +++, association de 2 molécules si cirrhose
      • Traitement prolongé jusqu'à obtention d'une séroconversion (anti-HBe et anti-HBs)
      • Risque de réactivation virale à l'arrêt
      • Effets secondaires : toxicité rénale et osseuse, cytopathies mitochondriales

Surveillance

  • Rythme : annuel si < F2, semestriel si ≥ F2
  • Bilan biologique avec transaminases
  • Suivi sérologique
  • Evaluation de la fibrose par méthode non-invasive
  • Dépistage du CHC :
    • α-fœtoprotéine
    • Echographie hépatique
    • Si anomalie à l'échographie → TDM ou IRM hépatique
  • Si découverte de cirrhose : FOGD à la recherche de varices œsophagiennes ou de gastropathie

Prévention

  • Déclaration obligatoire en cas d'hépatite B aiguë
  • Vaccination :
    • Fortement recommandée chez le nourrisson
    • Obligatoire chez les professionnels de santé
    • Sujets en situation à risque +++
  • Femme enceinte Ag HBs + :
    • Sérovaccination du nouveau-né à la naissance par Ig anti-HBs
    • Vaccination d'emblée dans l'autre bras

Virus de l'hépatite C

  • Virus à ARN
  • Transmission parentérale (toxicomanie IV +++)
  • Incubation : 35-75 jours
  • > 75% d'hépatite chronique

Diagnostic

Clinique

  • Phase aiguë :
    • Souvent asymptomatique
    • Symptômes aspécifiques : asthénie, nausées, douleurs en HCD, urines foncées, ictère

Paraclinique

  • Cytolyse hépatique :
    • Transaminases < 10N en phase aiguë
    • 2-3,5 N en phase chronique, parfois normales
  • IgG anti-VHC +, depuis > 6 mois = hépatite chronique
  • Réplication virale : PCR ARN VHC +
  • Génotypage si PCR + :
    • Intérêt thérapeutique : dicte la durée du traitement
    • Intérêt pronostique : probabilité de réponse au traitement
  • En cas de guérison : AC anti-VHC +, ARN indétectable, transaminases normales
  • Ponction-biopsie hépatique :
    • Score METAVIR d'activité (A) et de fibrose (F)

Prise en charge

Mesures générales

  • Mesures d'hépatoprotection :
    • Arrêt de l'alcool
    • Maîtrise pondérale
    • Eviter les médicaments hépatotoxiques
    • Vaccination contre hépatite A et B
  • ALD 100%
  • Penser aux co-infections HIV

Traitement médicamenteux

  • Indications :
    • Infection par génotype 2 ou 3, quelle que soit l'intensité de la fibrose
    • Infection par génotype 1 ou 4 + METAVIR ≥ A2 ou F2
    • Hépatite aiguë ≥ 3 mois
    • Manifestations extra-hépatiques sévères
    • Projet d'éradication virale (demande du patient, projet de procréation)
    • Transplantation
  • Objectif : réponse virologique prolongée = ARC VHC négatif 6 mois après l'arrêt du traitement
  • Schéma thérapeutique :
    • IFNα pegylé (1 inj SC/sem) + ribavirine (2 prise per os/j)
    • Durée adaptée au génotype : 24 à 48 semaines (72 semaines si HIV+)
    • Effets secondaires :
      • IFN : fréquents, syndrome pseudo-grippal (prévention par paracétamol), troubles psychiatriques (dépression ++), dysthyroïdie, contre-indiqué pendant la grossesse
      • Ribavirine : anémie, contre-indiqué pendant la grossesse → contraception efficace indispensable
  • En 2ème ligne si échec → antiprotéase du VHC

Surveillance

  • Hémogramme mensuel : recherche d'anémie, de neutropénie, de thrombopénie
  • β-hCG/mois
  • Créatinine, uricémie, TSH / 3 mois
  • ARN VHC régulièrement + à 6 mois de l'arrêt du traitement pour affirmer la guérison
  • Bilan biologique avec transaminases
  • Evaluation de la fibrose par méthode non-invasive
  • Dépistage du CHC :
    • α-fœtoprotéine
    • Echographie hépatique
    • Si anomalie à l'échographie → TDM ou IRM hépatique
  • Si découverte de cirrhose : FOGD à la recherche de varices œsophagiennes ou de gastropathie

Virus de l'hépatite D

  • Virus défectif à ARN
  • Transmission sexuelle et parentérale
  • Incubation : 60-120 jours
  • Utilise l'enveloppe du VHB pour se répliquer → surinfection d'un sujet VHB+ uniquement
  • Majore le risque d'hépatite fulminante et de cirrhose ou de CHC

Diagnostic

  • A rechercher systématiquement en cas d'infection par HBV
  • Cliniquement asymptomatique sauf hépatite fulminante
  • Cytolyse persistante 5 - 10 N
  • AC anti-VHD +
  • PCR ARN VHD +

Prise en charge

  • De l'hépatite B
  • IFN pegylé minimum 48 semaines

Virus de l'hépatite E

  • Virus à ARN
  • Transmission fécale - orale
  • Incubation : 10 à 50 jours
  • Hépatite fulminante rare sauf chez la femme enceinte au 3ème trimestre
  • Pas de forme chronique sauf sujet immunodéprimé (transplantés ++)

Diagnostic

  • Hépatite aiguë
  • Cytolyse d'intensité variable
  • IgM anti-VHE +
  • PCR ARN VHE + sang et selles

Prise en charge

  • Guérison spontanée
  • Traitement symptomatique si forme aiguë simple
  • Forme fulminante :
    • Traitement symptomatique en réanimation
    • Transplantation hépatique si insuffisance rénale terminale
  • Prévention : maladie liée au péril fécal → isolement contact

Anomalies du bilan hépatique

Elévation des transaminases

Supérieure à 10N

  • Hépatite aiguë
  • Interrogatoire :
    • Exposition à un toxique
    • Prise médicamenteuse
    • Facteurs de risque de contage viral
  • Recherche d'argument pour une origine lithiasique : douleurs biliaires, ictère, voire fièvre
  • Diagnostic de gravité : taux de prothrombine ++
  • Causes :
    • Hépatite virale aiguë (vide supra)
    • Hépatites médicamenteuses :
      • 3 types : cytolytique, cholestatique et mixte
      • Toujours y penser, arrêter tout traitement suspect
      • Paracétamol +++ surtout chez l'alcoolique
      • Arrêter et substituer le médicament, contact du centre de pharmacovigilance, attestation écrite au patient avec liste des médicaments proscrits
    • Foie cardiaque aigu
    • Ischémie hépatique aiguë : état de choc, trouble du rythme, coup de chaleur
    • Hépatite auto-immune en poussée
    • Stéatose alcoolique ou médicamenteuse
    • Syndrome de Budd-Chiari
    • Maladie de Wilson

Elévation modérée

  • Principales causes :
  • Causes rares :
    • Dysthyroïdies
    • Hépatites auto-immunes : femme jeune, ATCD dysimmuns, hypergammaglobulinémie, anticorps anti-nucléaires et anti-muscle lisse
    • Déficit en α1-antitrypsine
    • Maladie de Wilson
    • Atteinte musculaire
    • Maladie cœliaque

Cholestase

Intrahépatique

  • Causes fréquentes :
    • Toxicité médicamenteuse
    • Hépatite virale
    • Hépatite alcoolique
    • Cirrhose biliaire primitive :
      • Femme d'âge mûr, ATCD dysimmuns
      • Clinique : souvent asymptomatique, asthénie, prurit, xanthélasmas, signes d'insuffisance hépatocellulaire
      • ↑ PAL, γGT, ± transaminases
      • Confirmation : présence d'AC anti-mitochondriaux, sinon PBH
      • Traitement = symptomatique dont supplémentation par vitamines A et D liposolubles et vitamine K parentérale
    • Cholangite sclérosante primitive :
      • Inflammation fibrosante des voies biliaires intra- et extra-hépatiques aboutissant à la cirrhose
      • Hommes 30 - 45 ans
      • Longtemps asymptomatique
      • Cholangio-IRM : sténoses et dilatations des voies biliaires
      • Biopsie hépatique : recherche de cirrhose
      • 10% de cholangiocarcinome à long terme
  • Causes plus rares :
    • Hépatite chronique, cirrhose
    • Métastases
    • Cholestase gravidique
    • Septicémie
    • Alimentation parentérale totale prolongée

Extrahépatique

  • Causes fréquentes :
    • Lithiase du cholédoque
    • Cancer du pancréas
  • Causes rares :
    • Sténose biliaire bénigne
    • Cholangite sclérosante
    • Cholangiocarcinome
    • Pancréatite chronique
    • Compression extrinsèque des canaux biliaires (ADP ++)
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