303 : Diarrhée chronique
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Sommaire
Objectifs
- Devant une diarrhée chronique :
- Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
- Justifier les examens complémentaires pertinents
Diarrhée chronique chez l'enfant
- Modification de la consistance des selles, molles ou liquides, > 2-4 semaines
Enquête étiologique
Clinique
- Interrogatoire :
- ATCD : personnels (auto-immunité, allergie) ou familiaux (pathologies digestives, terrain atopique)
- Age, terrain (immunodépression, endocrinopathie)
- Régime alimentaire, chronologie d'introduction d'aliments par rapport à la diarrhée, appétit (↑/↓)
- Carnet de santé (croissance, vaccins, médicaments), voyages
- Caractéristiques de la diarrhée : mode de début, contexte, abondance, fréquence, horaire, consistance, thérapeutiques entreprises
- Signes associés : fièvre, AEG, signes digestifs (douleurs, anorexie, rectorragies), signes cutanés, articulaires, respiratoires...
- Examen physique :
- Général : apathie, pâleur, tristesse, syndrome dysmorphique, état nutritionnel (périmètre brachial, atrophie)
- Abdominopelvien : ballonnement, BHA, hépatomégalie, splénomégalie, examen du siège et de l'anus (irritation, fissures)
- Recherche d'éruption cutanée
Paraclinique
- Orientés par l'enquête clinique
- Diagnostic étiologique direct :
- Examens sérologiques pour la maladie cœliaque
- Test de la sueur
- Endoscopie avec biopsies (MICI, maladie cœliaque)
- Elastase fécale : recherche d'insuffisance pancréatique
- Parasitologie des selles (giardiase)
- Examens indirects (conséquences/mécanisme) :
- Bilan inflammatoire : orientation vers MICI
- Bilan nutritionnel : albumine, préalbumine, CRP
- Vitamines, oligoéléments, ostéodensitométrie
Etiologie
Nouveau-né
- Diarrhée majeure précoce :
- Atrophie microvillositaire
- Dysplasie épithéliale
- Diarrhée chlorée/sodée congénitale
- Diarrhée avec intervalle libre :
- Atrophie villositaire auto-immune
- Allergie aux protéines du lait de vache
- Maldigestion :
- Mucoviscidose
- Intolérance aux sucres (chronologie d'introduction, selles acides riches en sucre, test respiratoire à l'hydrogène, biopsie intestinale)
- Déficit en entérokinases
- Défaut de réabsorption des sels biliaires
Nourrisson et jeune enfant
- Causes fonctionnelles : côlon irritable/TFI (diarrhée peu abondante, nauséabonde, avec débris, état général conservé)
- Causes organiques :
- Maladie cœliaque
- APLV
- Mucoviscidose
- Intolérance au lactose
- Giardiase
Adolescent
- Causes organiques :
- MICI
- Intolérance physiologique au lactose
- Allergie alimentaire
- Cause fonctionnelle : TFI
Allergie aux protéines du lait de vache
- Allergies alimentaires = 5% des enfants, 1ère manifestation de la maladie allergique
- Risque d'évolution (respiratoire +++) mais la plupart régressent avant 1 an
- Allergènes les plus fréquents : œuf de poule, lait de vache, arachide, fruits à coque, kiwi, poissons, crevette
Diagnostic
Clinique
- Anamnèse :
- ATCD familiaux d'atopie au premier degré
- Chronologie par rapport à l'introduction du lait de vache
- Enquête alimentaire
- Examen physique :
- Diarrhée chronique (aqueuse ou glairosanglante) avec retentissement pondéral, vomissements
- Dermatite atopique, urticaire
- Rarement : syndrome oral, asthme, rhinoconjonctivite, OSM
- Parfois, manifestations de malabsorption
Paraclinique
- Tests cutanés allergologiques :
- Prick-tests : exploration de l'hypersensibilité immédiate (IgE-dépendante) par goutte déposée sur la peau puis piqûre et lecture à 20 min
- Patch-tests : exploration de l'hypersensibilité retardée, panel d'allergènes via cupule dans le dos avec retrait à J2 et lecture à J3
- Tests biologiques en 2ème intention pour l'hypersensibilité immédiate :
- RAST alimentaires de dépistage → réponse qualitative
- RAST alimentaires spécifiques du lait de vache → réponse quantitative
- /!\ sensibilisation ≠ allergie → seule preuve = exclusion avec arrêt des manifestations et réintroduction avec réapparition
- Test d'exclusion-réintroduction :
- Programmé vers l'âge de 1 an (plus tôt si doute diagnostique)
- En milieu hospitalier, sous surveillance étroite, à dose croissante
- Confirmation de l'APLV, détermination du seuil de déclenchement → évaluation de la durée du régime d'exclusion
Prise en charge
Régime d'exclusion
- Exclusion des protéines du lait de vache (toute présentation) jusqu'à 12-18 mois au moins
- Exclusion également du lait de chèvre et de brebis
- Options d'allaitement :
- Lait maternel
- Hydrolysat poussé de PLV
- Hydrolysat de protéines de riz
- Préparations à base de soja après 6 mois
- En cas d'allergie à des hydrolysats de PLV (exceptionnelle) : solution à base d'acides aminés
Urgence symptomatique
- APLV sévère rare : vomissements, selles liquides en jet, pâleur, hypotonie, urticaire, œdème généralisé, choc
- Contre-indique l'épreuve de réintroduction
- Exclusion immédiate et totale des PLV
- Stylo auto-injectable d'adrénaline pour prévention en cas de réintroduction accidentelle
Prévention primaire
- Nouveau-nés ayant un membre atopique au 1er degré
- Soit allaitement maternel exclusif, soit allaitement artificiel par lait hypoallergénique (HA) jusqu'à diversification
Maladie cœliaque
- Entéropathie chronique avec atrophie villositaire associée à une réponse immunitaire muqueuse inappropriée
- Prédisposition génétique : HLA DQ2 et DQ8
- Evénement déclenchant/favorisant le processus immunitaire : infection intestinale virale ? Age d'introduction ?
Diagnostic
Clinique
- Anamnèse : age, date d'introduction du gluten, histoire de la maladie
- Examen physique :
- Syndrome de malabsorption digestive : diarrhée chronique, ballonnement abdominal
- Anorexie, dénutrition, amyotrophie, "fesses tristes"
- Pâleur, apathie, tristesse
Paraclinique
- Dosage des anticorps :
- IgA sériques anti-transglutaminases
- + dosage des IgA totales pour éliminer un déficit en IgA
- Autres anticorps : IgA anti-endomysium (doute diagnostique), IgG anti-TG/endomysium (déficit en IgA)
- Biopsies duodénales :
- Confirmation diagnostique
- Indication : forte présomption clinique et anticorps positifs
- Histologiquement : infiltration lymphoplasmocytaire du chorion, atrophie villositaire totale ou subtotale
Test thérapeutique
- Diagnostic définitif = réponse au régime d'exclusion :
- Disparition des signes en 1-2 semaines
- Reprise de la croissance
- Négativation des anticorps en quelques mois
- Régression de l'atrophie villositaire en 6-12 mois (contrôle rarement fait)
Prise en charge
Régime d'exclusion
- Eviction du gluten : blé, orge, seigle
- Initialement (courte durée) : régime sans lactose + supplémentation vitaminique (A, D, E, K) et martiale
- Education thérapeutique :
- Conseils diététiques
- Aide d'associations de malades
- PAI à l'école
- Remboursement partiel du régime par la SS
- Régime à vie
Suivi
- Régime sans gluten difficile +++ → vérifier l'observance, soutien psychologique
- Contrôle des AC à 6 - 12 mois : efficacité du régime
- Risques :
- Régime non-suivi : retard de croissance, ostéopénie, augmentation de l'incidence des maladies auto-immunes
- Adulte : risque de lymphome
Diarrhée chronique chez l'adulte
- ≥ 3 selles très molles à liquides par jour pendant > 1 mois
Démarche diagnostique
Clinique
- Interrogatoire :
- ATCD personnels et familiaux dont : TFI, maladies auto-immunes, cancers, chirurgicaux et endocrinologiques
- Notion de voyage ayant précédé la diarrhée
- Prises médicamenteuses jusqu'à 3 mois avant le début : AINS, ATB, médicaments ayant une action digestive (colchicine, biguanides, etc.)
- Signes digestifs associés : nausées, douleurs
- Signes fonctionnels extradigestifs : crampes, arthralgies, céphalées, anorexie, asthénie, fièvre, amaigrissement
- Caractéristiques de la diarrhée :
- Début brutal ou progressif
- Aspect des selles : volumineuses, bouseuses, graisseuses, liquides, hémorragiques, dysentériques
- Horaire des selles dans la journée et rôle de l'alimentation
- Présence de selles nocturnes orientant vers une cause organique
- Degré d'impériosité
- Efficacité des ralentisseurs du transit
- Examen physique :
- Pesée
- Examen abdominal
- Touchers pelviens
- Examen des téguments et de la cavité buccale
- Examen de la thyroïde
- Auscultation des axes vasculaires (ischémie mésentérique)
- Recherche d'ADP périphériques
- Eléments d'orientation étiologique cliniques :
- Glossite, anomalies des phanères, hyperpigmentation cutanée → carence en micronutriments
- Dermatite herpétiforme → maladie cœliaque
- Hématomes et hémorragies pour traumatismes mineurs → carence en vitamine K
- Urticaire pigmentaire chronique → mastocytose
- Polyadénopathies → lymphome, HIV, mycobactérioses
- Goître → hyperthyroïdie, cancer médullaire de la thyroïde
- Hypotension orthostatique sans tachycardie compensatrice → diabète avec dysautonomie secondaire
Paraclinique
Biologie
- Biologie de 1ère intention :
- Hémogramme, CRP
- Ionogramme, phosphorémie, magnésémie, calcémie, fonction rénale
- Ferritine, vitamine B12, folates
- Albumine
- TP
- TSH
- Gastrinémie : gastrinome, gastrite chronique atrophiante auto-immune
- Sérologie HIV
- Electrophorèse des protéines sériques
- Recherche d'IgA anti-transglutaminase + dosage IgA totales
- 2 examens parasitologiques des selles sur 2 jours différents
- Contextes particuliers :
- Suspicion de maladie de Biermer : AC anti-facteur intrinsèque et anti-cellules pariétales de l'estomac
- Suspicion de tumeur carcinoïde (flushes, diarrhée motrice, évolution) : sérotonine + chromogranine A
- Suspicion de tumeur sécrétant un peptide induisant la diarrhée : chromogranine A, VIP, thyrocalcitonine
- Suspicion de mastocytose : histamine
- Fécalogramme :
- Etude des selles émises pendant 48h dans les conditions de vie normale
- Diarrhée organique : poids > 300 g/24h
- Stéatorrhée : lipides > 6 g/j
- Calcul du trou osmotique fécal à la recherche de substance osmotique anormale (laxatifs ++)
- Clairance de l'α1 antitrypsine à la recherche d'une entéropathie exsudative
- Test au carmin : recherche d'une diarrhée motrice par le temps de transit oro-anal (<8h)
- Test respiratoire au glucose à la recherche d'une pullulation bactérienne intestinale
Morphologie
- Endoscopie :
- Le plus souvent, FOGD + coloscopie totale et biopsies multiples
- Selon contexte : entéroscopie, examen par vidéocapsule
- TDM AP : recherche de tumeur (pancréatique, CCR, carcinose péritonéale), d'anomalie mésentérique, de lésion de lymphome ou de maladie de Crohn
- Entéro-IRM : étude morphologique de la paroi de l'intestin
- Octréoscan si suspicion de tumeur endocrine
Cadres diagnostiques
- Diarrhée modérée, ancienne, d'allure motrice de l'adulte jeune :
- Rechercher l'absence d'AEG ou d'anomalie clinique ou sur la biologie systématique
- → Traitement symptomatique
- Si efficace → TFI
- Diarrhée chronique au retour d'un voyage :
- Parasitoses chroniques +++
- Sprue tropicale
- Troubles fonctionnels post-infectieux
- Diarrhée modérée, sujet d'âge mûr sans ATCD → recherche de cancer
- Diarrhée d'apparition brutale à un âge mûr :
- Selles réparties sur la journée ± nocturnes
- Rechercher contexte auto-immun ou une prise d'AINS (rhumatisme inflammatoire chronique)
- → Colite microscopique +++ déclenchée par une prise médicamenteus
Etiologie
Diarrhée motrice
- Caractéristiques :
- Selles post-prandiales
- Impérieuses, groupées en salves
- Contiennent des débris alimentaires
- Temps de transit au rouge carmin accéléré
- Répond aux ralentisseurs du transit, cède au jeûne
- Causes :
- TFI
- Hyperthyroïdie
- Tumeurs carcinoïdes intestinales
- Cancers médullaires de la thyroïde
- Dysautonomie sur diabète ou amylose
Diarrhée osmotique
- Caractéristiques :
- Diarrhée hydrique
- Pas d'AEG ni de signes de malabsorption
- Causes :
- Diarrhée brève après ingestion importante de lactose ou de polyols
- Diarrhée factice par prise de laxatifs cachée
Malabsorption
- Clinique :
- Perte de poids
- Carences vitaminiques et en micronutriments
- Douleurs osseuses par ostéomalacie
- Crises de tétanie par carence en calcium et magnésium
- Troubles visuels (vitamine A)
- Selles réparties, volumineuses, graisseuses
- Maladie cœliaque :
- Cause la plus fréquente
- Syndrome de malabsorption clinique
- Atrophie villositaire totale ou subtotale en histologie
- Régression des symptômes sous régime sans gluten
- Maladie auto-immune avec prédisposition génétique, avec intolérance aux protéines de blé, seigle, orge
- Fréquence des formes cliniques pauci-symptomatiques ressemblant à des TFI
- Risque de lymphome invasif et de sprue réfractaire
- Maladie de Crohn siégeant au grêle
- Causes rares :
- Entérite radique
- Résection étendue du grêle
- Lymphome intestinal
- Entéropathies médicamenteuses
- Ischémie artérielle chronique de l'intestin
- Pullulation microbienne chronique du grêle sur achlorhydrie (Biermer) ou diverticulose
- Maladie de Whipple : polyarthrite séronégative chronique + diarrhée chronique avec malabsorption, secondaire à une infection chronique à Tropheryma whippleii (fièvre fréquente avec ADP et AEG)
Diarrhée sécrétoire
- Caractéristiques :
- Abondante ++
- Ne régresse pas au cours du jeûne
- Causes :
- Colites microscopiques
- Parasitoses chroniques de l'immunodéprimé : Giardia intestinalis, Isospora belli, Cryptosporidium
- VIPomes
- Mastocytose
Diarrhée volumogénique et exsudative
- Rare +++
- Secondaire à une hypersécrétion gastrique majeure induisant une insuffisance hépatique
- Causes :
- Syndrome de Zollinger-Ellison (gastrinome)
- Mastocytose systémique
- Peut compliquer la plupart des entéropathies organiques (ex : maladie de Crohn étendue)