303 : Diarrhée chronique

Objectifs

• Devant une diarrhée chronique :
  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
  • Justifier les examens complémentaires pertinents

Diarrhée chronique chez l'enfant

• Modification de la consistance des selles, molles ou liquides, > 2-4 semaines

Enquête étiologique

Clinique

• Interrogatoire :
  • ATCD : personnels (auto-immunité, allergie) ou familiaux (pathologies digestives, terrain atopique)
  • Age, terrain (immunodépression, endocrinopathie)
  • Régime alimentaire, chronologie d'introduction d'aliments par rapport à la diarrhée, appétit (↑/↓)
  • Carnet de santé (croissance, vaccins, médicaments), voyages
  • Caractéristiques de la diarrhée : mode de début, contexte, abondance, fréquence, horaire, consistance, thérapeutiques entreprises
  • Signes associés : fièvre, AEG, signes digestifs (douleurs, anorexie, rectorragies), signes cutanés, articulaires, respiratoires...
• Examen physique :
  • Général : apathie, pâleur, tristesse, syndrome dysmorphique, état nutritionnel (périmètre brachial, atrophie)
  • Abdominopelvien : ballonnement, BHA, hépatomégalie, splénomégalie, examen du siège et de l'anus (irritation, fissures)
  • Recherche d'éruption cutanée

Paraclinique

• Orientés par l'enquête clinique
• Diagnostic étiologique direct :
  • Examens sérologiques pour la maladie cœliaque
  • Test de la sueur
  • Endoscopie avec biopsies (MICI, maladie cœliaque)
  • Elastase fécale : recherche d'insuffisance pancréatique
  • Parasitologie des selles (giardiase)
• Examens indirects (conséquences/mécanisme) :
  • Bilan inflammatoire : orientation vers MICI
  • Bilan nutritionnel : albumine, préalbumine, CRP
  • Vitamines, oligoéléments, ostéodensitométrie

Etiologie

Nouveau-né

• Diarrhée majeure précoce :
  • Atrophie microvillositaire
  • Dysplasie épithéliale
  • Diarrhée chlorée/sodée congénitale
• Diarrhée avec intervalle libre :
  • Atrophie villositaire auto-immune
  • Allergie aux protéines du lait de vache
• Maldigestion :
  • Mucoviscidose
  • Intolérance aux sucres (chronologie d'introduction, selles acides riches en sucre, test respiratoire à l'hydrogène, biopsie intestinale)
  • Déficit en entérokinases
  • Défaut de réabsorption des sels biliaires

Nourrisson et jeune enfant

• Causes fonctionnelles : côlon irritable/TFI (diarrhée peu abondante, nauséabonde, avec débris, état général conservé)
• Causes organiques :
  • Maladie cœliaque
  • APLV
  • Mucoviscidose
  • Intolérance au lactose
  • Giardiase

Adolescent

• Causes organiques :
  • MICI
  • Intolérance physiologique au lactose
  • Allergie alimentaire
• Cause fonctionnelle : TFI

Allergie aux protéines du lait de vache

• Allergies alimentaires = 5% des enfants, 1^ère manifestation de la maladie allergique
• Risque d'évolution (respiratoire +++) mais la plupart régressent avant 1 an
• Allergènes les plus fréquents : œuf de poule, lait de vache, arachide, fruits à coque, kiwi, poissons, crevette

Diagnostic

Clinique

• Anamnèse :
  • ATCD familiaux d'atopie au premier degré
  • Chronologie par rapport à l'introduction du lait de vache
  • Enquête alimentaire
• Examen physique :
  • Diarrhée chronique (aqueuse ou glairosanglante) avec retentissement pondéral, vomissements
  • Dermatite atopique, urticaire
  • Rarement : syndrome oral, asthme, rhinoconjonctivite, OSM
  • Parfois, manifestations de malabsorption

Paraclinique

• Tests cutanés allergologiques :
  • Prick-tests : exploration de l'hypersensibilité immédiate (IgE-dépendante) par goutte déposée sur la peau puis piqûre et lecture à 20 min
  • Patch-tests : exploration de l'hypersensibilité retardée, panel d'allergènes via cupule dans le dos avec retrait à J2 et lecture à J3
• Tests biologiques en 2^ème intention pour l'hypersensibilité immédiate :
  • RAST alimentaires de dépistage → réponse qualitative
  • RAST alimentaires spécifiques du lait de vache → réponse quantitative
• /!\ sensibilisation ≠ allergie → seule preuve = exclusion avec arrêt des manifestations et réintroduction avec réapparition
• Test d'exclusion-réintroduction :
  • Programmé vers l'âge de 1 an (plus tôt si doute diagnostique)
  • En milieu hospitalier, sous surveillance étroite, à dose croissante
  • Confirmation de l'APLV, détermination du seuil de déclenchement → évaluation de la durée du régime d'exclusion

Prise en charge

Régime d'exclusion

• Exclusion des protéines du lait de vache (toute présentation) jusqu'à 12-18 mois au moins
• Exclusion également du lait de chèvre et de brebis
• Options d'allaitement :
  • Lait maternel
  • Hydrolysat poussé de PLV
  • Hydrolysat de protéines de riz
  • Préparations à base de soja après 6 mois
  • En cas d'allergie à des hydrolysats de PLV (exceptionnelle) : solution à base d'acides aminés

Urgence symptomatique

• APLV sévère rare : vomissements, selles liquides en jet, pâleur, hypotonie, urticaire, œdème généralisé, choc
• Contre-indique l'épreuve de réintroduction
• Exclusion immédiate et totale des PLV
• Stylo auto-injectable d'adrénaline pour prévention en cas de réintroduction accidentelle

Prévention primaire

• Nouveau-nés ayant un membre atopique au 1^er degré
• Soit allaitement maternel exclusif, soit allaitement artificiel par lait hypoallergénique (HA) jusqu'à diversification

Maladie cœliaque

• Entéropathie chronique avec atrophie villositaire associée à une réponse immunitaire muqueuse inappropriée
• Prédisposition génétique : HLA DQ2 et DQ8
• Evénement déclenchant/favorisant le processus immunitaire : infection intestinale virale ? Age d'introduction ?

Diagnostic

Clinique

• Anamnèse : age, date d'introduction du gluten, histoire de la maladie
• Examen physique :
  • Syndrome de malabsorption digestive : diarrhée chronique, ballonnement abdominal
  • Anorexie, dénutrition, amyotrophie, "fesses tristes"
  • Pâleur, apathie, tristesse

Paraclinique

• Dosage des anticorps :
  • IgA sériques anti-transglutaminases
  • + dosage des IgA totales pour éliminer un déficit en IgA
  • Autres anticorps : IgA anti-endomysium (doute diagnostique), IgG anti-TG/endomysium (déficit en IgA)
• Biopsies duodénales :
  • Confirmation diagnostique
  • Indication : forte présomption clinique et anticorps positifs
  • Histologiquement : infiltration lymphoplasmocytaire du chorion, atrophie villositaire totale ou subtotale

Test thérapeutique

• Diagnostic définitif = réponse au régime d'exclusion :
  • Disparition des signes en 1-2 semaines
  • Reprise de la croissance
  • Négativation des anticorps en quelques mois
  • Régression de l'atrophie villositaire en 6-12 mois (contrôle rarement fait)

Prise en charge

Régime d'exclusion

• Eviction du gluten : blé, orge, seigle
• Initialement (courte durée) : régime sans lactose + supplémentation vitaminique (A, D, E, K) et martiale
• Education thérapeutique :
  • Conseils diététiques
  • Aide d'associations de malades
  • PAI à l'école
• Remboursement partiel du régime par la SS
• Régime à vie

Suivi

• Régime sans gluten difficile +++ → vérifier l'observance, soutien psychologique
• Contrôle des AC à 6 - 12 mois : efficacité du régime
• Risques :
  • Régime non-suivi : retard de croissance, ostéopénie, augmentation de l'incidence des maladies auto-immunes
  • Adulte : risque de lymphome

Diarrhée chronique chez l'adulte

• ≥ 3 selles très molles à liquides par jour pendant > 1 mois

Démarche diagnostique

Clinique

• Interrogatoire :
  • ATCD personnels et familiaux dont : TFI, maladies auto-immunes, cancers, chirurgicaux et endocrinologiques
  • Notion de voyage ayant précédé la diarrhée
  • Prises médicamenteuses jusqu'à 3 mois avant le début : AINS, ATB, médicaments ayant une action digestive (colchicine, biguanides, etc.)
  • Signes digestifs associés : nausées, douleurs
  • Signes fonctionnels extradigestifs : crampes, arthralgies, céphalées, anorexie, asthénie, fièvre, amaigrissement
  • Caractéristiques de la diarrhée :
    • Début brutal ou progressif
    • Aspect des selles : volumineuses, bouseuses, graisseuses, liquides, hémorragiques, dysentériques
    • Horaire des selles dans la journée et rôle de l'alimentation
    • Présence de selles nocturnes orientant vers une cause organique
    • Degré d'impériosité
    • Efficacité des ralentisseurs du transit
• Examen physique :
  • Pesée
  • Examen abdominal
  • Touchers pelviens
  • Examen des téguments et de la cavité buccale
  • Examen de la thyroïde
  • Auscultation des axes vasculaires (ischémie mésentérique)
  • Recherche d'ADP périphériques
  • Eléments d'orientation étiologique cliniques :
    • Glossite, anomalies des phanères, hyperpigmentation cutanée → carence en micronutriments
    • Dermatite herpétiforme → maladie cœliaque
    • Hématomes et hémorragies pour traumatismes mineurs → carence en vitamine K
    • Urticaire pigmentaire chronique → mastocytose
    • Polyadénopathies → lymphome, HIV, mycobactérioses
    • Goître → hyperthyroïdie, cancer médullaire de la thyroïde
    • Hypotension orthostatique sans tachycardie compensatrice → diabète avec dysautonomie secondaire

Paraclinique

Biologie

• Biologie de 1^ère intention :
  • Hémogramme, CRP
  • Ionogramme, phosphorémie, magnésémie, calcémie, fonction rénale
  • Ferritine, vitamine B12, folates
  • Albumine
  • TP
  • TSH
  • Gastrinémie : gastrinome, gastrite chronique atrophiante auto-immune
  • Sérologie HIV
  • Electrophorèse des protéines sériques
  • Recherche d'IgA anti-transglutaminase + dosage IgA totales
  • 2 examens parasitologiques des selles sur 2 jours différents
• Contextes particuliers :
  • Suspicion de maladie de Biermer : AC anti-facteur intrinsèque et anti-cellules pariétales de l'estomac
  • Suspicion de tumeur carcinoïde (flushes, diarrhée motrice, évolution) : sérotonine + chromogranine A
  • Suspicion de tumeur sécrétant un peptide induisant la diarrhée : chromogranine A, VIP, thyrocalcitonine
  • Suspicion de mastocytose : histamine
• Fécalogramme :
  • Etude des selles émises pendant 48h dans les conditions de vie normale
  • Diarrhée organique : poids > 300 g/24h
  • Stéatorrhée : lipides > 6 g/j
  • Calcul du trou osmotique fécal à la recherche de substance osmotique anormale (laxatifs ++)
  • Clairance de l'α₁ antitrypsine à la recherche d'une entéropathie exsudative
• Test au carmin : recherche d'une diarrhée motrice par le temps de transit oro-anal (<8h)
• Test respiratoire au glucose à la recherche d'une pullulation bactérienne intestinale

Morphologie

• Endoscopie :
  • Le plus souvent, FOGD + coloscopie totale et biopsies multiples
  • Selon contexte : entéroscopie, examen par vidéocapsule
• TDM AP : recherche de tumeur (pancréatique, CCR, carcinose péritonéale), d'anomalie mésentérique, de lésion de lymphome ou de maladie de Crohn
• Entéro-IRM : étude morphologique de la paroi de l'intestin
• Octréoscan si suspicion de tumeur endocrine

Cadres diagnostiques

• Diarrhée modérée, ancienne, d'allure motrice de l'adulte jeune :
  • Rechercher l'absence d'AEG ou d'anomalie clinique ou sur la biologie systématique
  • → Traitement symptomatique
  • Si efficace → TFI
• Diarrhée chronique au retour d'un voyage :
  • Parasitoses chroniques +++
  • Sprue tropicale
  • Troubles fonctionnels post-infectieux
• Diarrhée modérée, sujet d'âge mûr sans ATCD → recherche de cancer
• Diarrhée d'apparition brutale à un âge mûr :
  • Selles réparties sur la journée ± nocturnes
  • Rechercher contexte auto-immun ou une prise d'AINS (rhumatisme inflammatoire chronique)
  • → Colite microscopique +++ déclenchée par une prise médicamenteus

Etiologie

Diarrhée motrice

• Caractéristiques :
  • Selles post-prandiales
  • Impérieuses, groupées en salves
  • Contiennent des débris alimentaires
  • Temps de transit au rouge carmin accéléré
  • Répond aux ralentisseurs du transit, cède au jeûne
• Causes :
  • TFI
  • Hyperthyroïdie
  • Tumeurs carcinoïdes intestinales
  • Cancers médullaires de la thyroïde
  • Dysautonomie sur diabète ou amylose

Diarrhée osmotique

• Caractéristiques :
  • Diarrhée hydrique
  • Pas d'AEG ni de signes de malabsorption
• Causes :
  • Diarrhée brève après ingestion importante de lactose ou de polyols
  • Diarrhée factice par prise de laxatifs cachée

Malabsorption

• Clinique :
  • Perte de poids
  • Carences vitaminiques et en micronutriments
  • Douleurs osseuses par ostéomalacie
  • Crises de tétanie par carence en calcium et magnésium
  • Troubles visuels (vitamine A)
  • Selles réparties, volumineuses, graisseuses
• Maladie cœliaque :
  • Cause la plus fréquente
  • Syndrome de malabsorption clinique
  • Atrophie villositaire totale ou subtotale en histologie
  • Régression des symptômes sous régime sans gluten
  • Maladie auto-immune avec prédisposition génétique, avec intolérance aux protéines de blé, seigle, orge
  • Fréquence des formes cliniques pauci-symptomatiques ressemblant à des TFI
  • Risque de lymphome invasif et de sprue réfractaire
• Maladie de Crohn siégeant au grêle
• Causes rares :
  • Entérite radique
  • Résection étendue du grêle
  • Lymphome intestinal
  • Entéropathies médicamenteuses
  • Ischémie artérielle chronique de l'intestin
  • Pullulation microbienne chronique du grêle sur achlorhydrie (Biermer) ou diverticulose
  • Maladie de Whipple : polyarthrite séronégative chronique + diarrhée chronique avec malabsorption, secondaire à une infection chronique à Tropheryma whippleii (fièvre fréquente avec ADP et AEG)

Diarrhée sécrétoire

• Caractéristiques :
  • Abondante ++
  • Ne régresse pas au cours du jeûne
• Causes :
  • Colites microscopiques
  • Parasitoses chroniques de l'immunodéprimé : Giardia intestinalis, Isospora belli, Cryptosporidium
  • VIPomes
  • Mastocytose

Diarrhée volumogénique et exsudative

• Rare +++
• Secondaire à une hypersécrétion gastrique majeure induisant une insuffisance hépatique
• Causes :
  • Syndrome de Zollinger-Ellison (gastrinome)
  • Mastocytose systémique
• Peut compliquer la plupart des entéropathies organiques (ex : maladie de Crohn étendue)