203 : Fièvre aiguë chez l’enfant et chez l’adulte
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Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une fièvre aiguë chez l’enfant et chez l’adulte
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
- Identifier les critères de gravité d’un syndrome infectieux
Physiopathologie
- Elévation de la température centrale > 37,5°C le matin ou 37,8°C le soir
- Mesure à distance des repas, après 20 min de repos
- Fièvre aiguë = < 5 j
- Principales causes :
- Infectieuses : bactériennes, virales, parasitaires, fongiques
- Métaboliques
- Inflammatoires
- Médicamenteuses
- Due à l'action de cytokines pro-inflammatoires sur l'hypothalamus : IL-1, IL-6, IL-11, TNF, IFN
- Risque de gravité de la fièvre indépendamment de l'étiologie :
- Enfant < 4 ans : risque de déshydratation et de convulsions
- Sujet âgé : risque de déshydratation et de syndrome confusionnel
Démarche diagnostique
Situation potentiellement grave justifiant une hospitalisation
- Signes cliniques de gravité :
- HypoTA < 90 mmHg, hypoxémie, polypnée > 24 cpm, oligurie < 0,5 mL/kg/h, troubles de la vigilance
- Signes neurologiques : syndrome méningé, troubles de la conscience, crise convulsive, déficit neurologique
- Séjour récent en pays d'endémie palustre
- Purpura fulminans
- Dermo-hypodermite nécrosante
- Colique néphrétique fébrile
- Syndrome péritonéal
- Terrain à risque :
- Ages extrêmes de la vie
- Immunodéprimé : neutropénie, corticothérapie long cours, transplanté, diabétique, HIV+ mal contrôlé, splénectomisé, matériel prothétique
- Pathologie chronique susceptible de décompenser : insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, IRC, insuffisance hépatocellulaire
Clinique
- Anamnèse :
- Terrain : âge, profession, mode de vie, comorbidités
- Vaccinations
- Notion de contage, voyage en zone tropicale
- ATCD médico-chirurgicaux
- Traitements récents/en cours
- Caractéristiques de la fièvre :
- Chronologie : début, évolution
- Signes associés : sueurs, myalgies, courbatures, céphalées, arthralgies
- Retentissement sur l'état général
- Signes fonctionnels orientant vers une atteinte d'organe
- Examen physique :
Paraclinique
- Situation d'urgence :
- Suspicion de méningite : PL, TDM cérébrale si indication
- Purpura fulminans : PL et hémocultures ne devant pas retarder l'antibiothérapie
- Suspicion de paludisme : frottis, goutte épaisse
- Dermohypodermite nécrosante : hémocultures, prélèvements locaux
- Colique néphrétique fébrile : hémocultures, ECBU, échographie, TDM
- Douleurs abdominales : échographie, TDM, avis chirurgical
- Examens orientés sur un foyer : ECBU, hémocultures, PL, ponction d'abcès...
- Examens sur terrain particulier :
- Femme enceinte : hémocultures, ECBU, avis obstétrical
- Sujet porteur d'une valvulopathie : hémocultures + échocardiographie
- En cas de persistance de la fièvre plusieurs jours :
Critères de gravité
Traitement
Symptomatique
- En cas de fièvre mal tolérée ou > 40°C (38,5°C chez le nourrisson)
- Médicament antipyrétique : paracétamol (ou aspirine chez l'adulte)
- Mesures physiques :
- Hydratation
- Retrait des couvertures, chambre fraîche
- En cas de CCH : diazépam per os ou intra-rectal
Etiologique
- ATB non systématiques car majorité de causes virales
- ATB si : suspicion d'infection bactérienne, patient instable
Fièvre chez la femme enceinte
Particularités
- Gravité potentielle :
- Limitation de prescriptions d'ATB ; ATB autorisés : pénicillines, céphalosporines, macrolides (sauf clarithromycine), pristinamycine
Infections à risque
- PNA : risque d'accouchement prématuré +++ → C3G IV
- Chorioamniotique :
- En général après RPM
- Clinique : fièvre, tachycardie, utérus douloureux à la palpation, souffrance fœtale
- Paraclinique : syndrome inflammatoire biologique, oligo-amnios en échographie, LA fétide avec culture positive
- Antibiothérapie générale en urgence, contre-indication à la tocolyse
- Listériose :
- Risques : avortement, MAP, infection néonatale grave
- Systématiquement évoquée devant toute fièvre → hémocultures
- Traitement : amoxicilline
- Autres : rougeole, rubéole, herpès, varicelle, CMV, HIV, toxoplasmose, syphilis...
Conduite à tenir
- En l'absence de cause infectieuse évidente :
- Examen obstétrical
- Prélèvements microbiologiques : orientés + ECBU, hémocultures
- Traitement antipyrétique (paracétamol)
- Fièvre isolée : suspicion listériose → hémocultures + amoxicilline en probabiliste