203 : Fièvre aiguë chez l’enfant et chez l’adulte

Objectifs

• Diagnostiquer une fièvre aiguë chez l’enfant et chez l’adulte
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
• Identifier les critères de gravité d’un syndrome infectieux

Physiopathologie

• Elévation de la température centrale > 37,5°C le matin ou 37,8°C le soir
• Mesure à distance des repas, après 20 min de repos
• Fièvre aiguë = < 5 j
• Principales causes :
  • Infectieuses : bactériennes, virales, parasitaires, fongiques
  • Métaboliques
  • Inflammatoires
  • Médicamenteuses
• Due à l'action de cytokines pro-inflammatoires sur l'hypothalamus : IL-1, IL-6, IL-11, TNF, IFN
• Risque de gravité de la fièvre indépendamment de l'étiologie :
  • Enfant < 4 ans : risque de déshydratation et de convulsions
  • Sujet âgé : risque de déshydratation et de syndrome confusionnel

Démarche diagnostique

Situation potentiellement grave justifiant une hospitalisation

• Signes cliniques de gravité :
  • HypoTA < 90 mmHg, hypoxémie, polypnée > 24 cpm, oligurie < 0,5 mL/kg/h, troubles de la vigilance
  • Signes neurologiques : syndrome méningé, troubles de la conscience, crise convulsive, déficit neurologique
  • Séjour récent en pays d'endémie palustre
  • Purpura fulminans
  • Dermo-hypodermite nécrosante
  • Colique néphrétique fébrile
  • Syndrome péritonéal
• Terrain à risque :
  • Ages extrêmes de la vie
  • Immunodéprimé : neutropénie, corticothérapie long cours, transplanté, diabétique, HIV+ mal contrôlé, splénectomisé, matériel prothétique
  • Pathologie chronique susceptible de décompenser : insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, IRC, insuffisance hépatocellulaire

Clinique

• Anamnèse :
  • Terrain : âge, profession, mode de vie, comorbidités
  • Vaccinations
  • Notion de contage, voyage en zone tropicale
  • ATCD médico-chirurgicaux
  • Traitements récents/en cours
  • Caractéristiques de la fièvre :
    • Chronologie : début, évolution
    • Signes associés : sueurs, myalgies, courbatures, céphalées, arthralgies
    • Retentissement sur l'état général
  • Signes fonctionnels orientant vers une atteinte d'organe
• Examen physique :
  • Revêtement cutané et muqueuses
  • Otoscopie
  • Recherche d'HMG, SMG, ADP
  • Examen appareil par appareil

Paraclinique

• Situation d'urgence :
  • Suspicion de méningite : PL, TDM cérébrale si indication
  • Purpura fulminans : PL et hémocultures ne devant pas retarder l'antibiothérapie
  • Suspicion de paludisme : frottis, goutte épaisse
  • Dermohypodermite nécrosante : hémocultures, prélèvements locaux
  • Colique néphrétique fébrile : hémocultures, ECBU, échographie, TDM
  • Douleurs abdominales : échographie, TDM, avis chirurgical
• Examens orientés sur un foyer : ECBU, hémocultures, PL, ponction d'abcès...
• Examens sur terrain particulier :
  • Femme enceinte : hémocultures, ECBU, avis obstétrical
  • Sujet porteur d'une valvulopathie : hémocultures + échocardiographie
• En cas de persistance de la fièvre plusieurs jours :
  • Hémogramme, CRP, transaminases, ECBU, radiographie de thorax
  • Recherche d'une cause non infectieuse : MTEV, hémopathie, MAI

Traitement

Symptomatique

• En cas de fièvre mal tolérée ou > 40°C (38,5°C chez le nourrisson)
• Médicament antipyrétique : paracétamol (ou aspirine chez l'adulte)
• Mesures physiques :
  • Hydratation
  • Retrait des couvertures, chambre fraîche
• En cas de CCH : diazépam per os ou intra-rectal

Etiologique

• ATB non systématiques car majorité de causes virales
• ATB si : suspicion d'infection bactérienne, patient instable

Fièvre chez la femme enceinte

Particularités

• Gravité potentielle :
  • Fièvre élevée peut causer un avortement spontané ou une MAP
  • Pathologies peuvent être bénignes pour la mère mais dangereuses pour l'enfant : malformations, fœtopathie, RCIU, infection néonatale
  • Fièvre survenant dans les jours précédant l'accouchement
• Limitation de prescriptions d'ATB ; ATB autorisés : pénicillines, céphalosporines, macrolides (sauf clarithromycine), pristinamycine

Infections à risque

• PNA : risque d'accouchement prématuré +++ → C3G IV
• Chorioamniotique :
  • En général après RPM
  • Clinique : fièvre, tachycardie, utérus douloureux à la palpation, souffrance fœtale
  • Paraclinique : syndrome inflammatoire biologique, oligo-amnios en échographie, LA fétide avec culture positive
  • Antibiothérapie générale en urgence, contre-indication à la tocolyse
• Listériose :
  • Risques : avortement, MAP, infection néonatale grave
  • Systématiquement évoquée devant toute fièvre → hémocultures
  • Traitement : amoxicilline
• Autres : rougeole, rubéole, herpès, varicelle, CMV, HIV, toxoplasmose, syphilis...

Conduite à tenir

• En l'absence de cause infectieuse évidente :
  • Examen obstétrical
  • Prélèvements microbiologiques : orientés + ECBU, hémocultures
  • Traitement antipyrétique (paracétamol)
• Fièvre isolée : suspicion listériose → hémocultures + amoxicilline en probabiliste