195 : Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l’enfant et chez l’adulte
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Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une douleur abdominale et lombaire aiguë chez l’enfant et chez l’adulte
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Douleurs abdominales chez l'enfant
Démarche diagnostique
Caractérisation des douleurs
- Nourrisson : évoquer une douleur abdominale devant accès de pleurs, cris incessants, mouvements de jambes, tortillements
- Enfant : topographie vague (siège périombilical)
- Arguments orientant vers des douleurs abdominales organiques :
- Localisation précise avec irradiations
- Rythme continu
- Horaire diurne et nocturne avec réveils
- AEG, examen abdominal anormal et signes associés
Identifier une urgence
- Chirurgicale :
- Douleur continue (nocturne ++), topographie localisée, syndrome occlusif (vomissements bilieux), hémorragie digestive (extériorisée/TR), abdomen pathologique
- Préparation à la chirurgie : consultation d'anesthésie, autorisation parentale d'opérer, bilan pré-opératoire (ABO, Rhésus, RAI, hémogramme, hémostase)
- Médicale (infectieuse/métabolique) :
- AEG, vomissements, déshydratation, dyspnée, syndrome polyuro-polydipsique, instabilité hémodynamique, sepsis sévère
- Traitement symptomatique : mise à jeun, antalgiques IV, réhydratation IV (voire remplissage vasculaire)
Enquête étiologique
Clinique
- Anamnèse :
- ATCD personnels (chirurgicaux ++) et familiaux
- Terrain : âge, diabète, mucoviscidose, drépanocytose...
- Carnet de santé : croissance, enquête alimentaire, médicaments, contage, DDR (adolescente)
- Caractéristiques des douleurs : mode de début, intensité, irradiation, type, topographie, facteurs aggravants/calmants
- Signes associés : pâleur, fièvre, asthénie, signes digestifs, signes ORL et pulmonaires, signes urinaires, signes cutanés
- Examen physique :
- Abdominopelvien : ballonnement abdominal, BHA, Mc Burney, défense, HSMG, masse abdominale, cicatrice, orifices herniaires, tesitcules
- Recherche de foyer infectieux
- Etat d'hydratation
- Examen cutané
Paraclinique
- Orientée selon les données cliniques
- Biologie :
- Bilan infectieux : BU, ECBU, CRP
- Suspicion d'insuffisance surrénale aiguë : ionogramme sanguin
- Suspicion d'acidocétose diabétique : glycémie, BU
- Bilan hépatique, lipasémie
- β-hCG
- Imagerie :
- Echographie abdominale si suspicion de cause chirurgicale
- ASP : si vomissements bilieux ou exacerbation de MICI
- Radiographie de thorax si polypnée fébrile
Etiologie
- En cas de fièvre :
- Cause chirurgicale (urgente) :
- Invagination intestinale aiguë (< 3 ans)
- Appendicite aiguë (> 3 ans)
- Hernie inguinale étranglée
- Torsion d'annexe
- Diverticulite de Meckel
- GEU
- Cause médicale (fréquente) :
- GEA
- Infection extra-digestive
- Purpura rhumatoïde
- Causes médicales rares :
- Adénolymphite mésentérique
- CVO abdominale
- Exacerbation de MICI
- TIAC, parasitose intestinale
- Cause chirurgicale (urgente) :
- Douleurs abdominales récidivantes :
- Colopathie fonctionnelle, coliques du nourrisson
- Constipation
- APLV
- Fièvre méditerranéenne familiale
- Maltraitance
Situations particulières
Invagination intestinale aiguë
- Pénétration d'un segment distal dans le segment sous-jacent par retournement en doigt de gant
- Primitive (fréquente) : nourrisson, G > F, hiver, par hypertrophie des plaques de Peyer
- Secondaire (rare) : tout âge, pathologie sous-jacente (purpura rhumatoïde, mucoviscidose, diverticulite de Meckel, tumeur)
Diagnostic
- Clinique :
- Terrain : nourrisson sans ATCD, éventuel épisode infectieux récent
- Episodes a minima : crises douloureuses abdominales paroxystiques répétées avec hypotonie, pâleur et pleurs au décours
- Anamnèse : vomissements alimentaires puis bilieux, intolérance alimentaire ± rectorragies tardives
- Fosse iliaque droite déshabitée, palpation du boudin d'invagination, sang au TR
- Paraclinique :
- Diagnostic échographique : cocarde en transversal/sandwiche en longitudinal, Doppler pour étudier la vitalité
- ASP (facultatif) : peut être normal, absence d'aération du cæcum (FID), image du boudin, dilatation en amont
- Lavement opaque diagnostique (si doute à l'échographie) : arrêt de progression (cocarde de face, pince de crabe de profil)
Prise en charge
- Objectif = désinvagination en urgence
- Lavement opaque thérapeutique :
- Indications = formes non-compliquées : HD stable, abdomen non-chirurgical, pas de pneumopéritoine
- Injection du lavement opaque sous contrôle scopique en présence d'un radiologue et d'un chirurgien
- Parents informés du risque de chirurgie
- Efficacité :
- Clinique : disparition des douleurs
- Paraclinique : opacification de l'ensemble du cadre colique, inondation franche et massive des dernières anses
- Chirurgie :
- Indications : formes compliquées (choc, abdomen chirurgical, pneumopéritoine), échec du lavement, récidives multiples
- Expression manuelle du boudin d'invagination, appendicectomie de principe, résection intestinale si nécrose
Appendicite aiguë
Hernie inguinale étranglée
- Hernie congénitale fréquente par persistance du canal péritonéovaginal
- Contenu intestinal sauf fille < 1 an : hernie de l'ovaire
- Etranglement = réaction inflammatoire au collet avec diminution de la vascularisation (risque de nécrose)
- Cliniquement : pleurs, agitation, tuméfaction inguinale douloureuse irréductible, syndrome occlusif
- Aucun examen ne doit retarder la prise en charge
- Traitement :
- Taxis : réduction manuelle après prémédication = uniquement chez le garçon en l'absence de signes inflammatoires locaux
- Chirurgical sinon
Torsion du cordon spermatique
- Adolescent +++
- Risque de nécrose du testicule
- Penser à la torsion testiculaire ectopique en cas de douleur inguinale basse + bourse vide
- Diagnostic :
- Douleur scrotale aiguë violente, continue, de survenue brutale (préciser l'heure), unilatérale, notion de pseudotraumatisme
- Scrotum très sensible, bourse inflammatoire, réflexe crémastérien aboli, testicule ascensionné, tours de spire, signe de Prehn négatif
- Aucun examen ne doit retarder la prise en charge
- Urgence thérapeutique :
- Détorsion manuelle antalgique, enfant à jeun, VVP, antalgiques IV, ATB IV, bilan pré-opératoire, autorisation d'opérer, information sur le risque d'orchidectomie
- Chirurgie ipsilatérale : temps explorateur et curateur (détorsion + orchidopexie/orchidectomie selon recoloration)
- Surveillance
Coliques du nourrisson
- Fréquentes, bénignes, source de sentiment d'incompétence parental
- Diagnostic :
- Terrain : nourrisson < 4 mois
- Pas d'argument organique : appétit conservé, croissance normale, transit normal, éveil normal, périodes d'accalmie
- Episodes douloureux : pleurs prolongés inconsolables, phases d'agitation inexpliquées, faciès vultueux, abdomen tendu, interruption de la crise avec émission de gaz
- Répétition des crises
- Prise en charge :
- Rassurer les parents
- Informer sur le caractère bénin et transitoire
- Prévention de l'épuisement parental : se relayer lors des crises, soutien psychologique
- Conseils pour calmer l'enfant : prise dans les bras, emmaillotage, trajet en voiture, berceuse, massage abdominal
- Rarement : traitement médicamenteux (trimébutine) ou régime (lait pauvre en lactose)
Douleurs abdominales chez l'adulte
Examen clinique
Interrogatoire
- Analyse de la douleur :
- Siège
- Irradiations
- Mode d'installation
- Facteurs d'exacerbation et de soulagement
- Facteurs déclenchants : prise d'alcool, de médicament, voyage
- Signes associés : AEG, syndrome infectieux, troubles du transit, vomissements, SFU, signes gynécologiques, hémorragie digestive
- Terrain
- ATCD, notamment chirurgicaux abdominaux
- Prise de toxiques : alcool (pancréatite aiguë ++), AINS (UGD)
Examen physique
- Etat général, constantes
- Inspection : ictère, pâleur, cyanose, cicatrice abdominale, position antalgique, mouvements respiratoires
- Palpation : recherche de douleur provoquée, de défense/contracture, palpation des orifices herniaires
- Percussion : matité déclive d'une ascite, globe vésical, tympanisme sur pneumopéritoine ou syndrome occlusif
- Auscultation : silence auscultatoire évoquant une occlusion par strangulation, une ischémie ou un iléus paralytique, BHA de lutte (syndrome de Koenig), souffle en cas d'AAA
- Touchers pelviens
Examens complémentaires
- ECG systématique
Biologie
- Hémogramme systématique : anémie, hyperleucocytose, thrombopénie
- Ionogramme sanguin : déshydratation, acidose métabolique, hypokaliémie
- Calcémie
- En cas d'hémorragie : hémostase, bilan pré-transfusionnel
- Lipase
- Bilan hépatique
- BU ± ECBU
- β-hCG
- CRP
- Hémocultures si fièvre > 38,5°C
Imagerie
- Indications selon la présentation clinique et la rentabilité attendue
- Radiographies standard :
- Non systématiques
- Pulmonaire : éliminer une cause thoracique, bilan pré-opératoire
- ASP : à éviter sauf recherche de pneumopéritoine ou d'occlusion intestinale
- Echographie :
- Simple, peu coûteux, mais malade- et opérateur-dépendant
- Affections bilio-pancréatiques
- Affections gynécologiques
- Affections urinaires
- Foyer infectieux intra-abdominal
- Affection vasculaire
- TDM abdominale :
- En 1ère intention si disponible en urgence devant une douleur abdominale aiguë inexpliquée
- Ne doit pas retarder la prise en charge
- Efficacité +++ pour : diverticulite sigmoïdienne, occlusion par obstruction, péritonite
- Parfois en complément de l'échographie
Diagnostic étiologique
Douleur abdominale localisée
- Epigastrique :
- UGD
- Pancréatite aiguë
- Colique hépatique lithiasique et ses complications infectieuses
- Dissection aortique
- Péricardite, IDM postéro-inférieur
- Pneumonie, pleurésie
- Gastrite, œsophagite
- Hypochondre droit :
- Colique hépatique, cholécystite aiguë, angiocholite
- Tumeur/abcès hépatique
- UGD perforé
- Appendicite sous-hépatique
- Hépatite, foie cardiaque
- Pathologie pulmonaire (base droite) : EP, pneumonie, PNO
- Pathologie urinaire : PNA, colique néphrétique
- Hypochondre gauche :
- Affection de la queue du pancréas : cancer, pseudokyste, pancréatite caudale
- UGD, gastrite
- Diverticulite de l'angle colique gauche
- Affection splénique : tumeur, infarctus, abcès
- Affections pleuro-pulmonaires
- Affections urologiques
- Hypogastre :
- Gynécologiques : IGH, torsion d'annexe ou de fibrome, GEU
- Urologiques : cystite, RAU, prostatite
- Coliques : diverticulite, occlusion basse
- Appendicite pelvienne, diverticule de Meckel compliqué
- Fosse iliaque droite :
- Chirurgicales : appendicite, Meckel, diverticulite du côlon droit (ou sigmoïde avec boucle en FID), hernie étranglée, GEU, torsion d'annexe
- Médicales : adénolymphite mésentérique, torsion de frange épiploïque, iléite terminale, maladie de Crohn, IGH, kyste ovarien, colique néphrétique, PNA, hématome du psoas
- Fosse iliaque gauche :
- Diverticulite sigmoïdienne
- Colite inflammatoire, ischémique ou infectieuse
- CCR compliqué
- Fécalome
- GEU
- Torsion d'annexe ou de fibrome
- IGH
- Colique néphrétique, PNA
- Hématome du psoas
Douleur non systématisée
- Causes endocriniennes :
- ISRA : douleurs intenses, signes généraux, tableau pseudo-chirurgical mais TR indolore, hyponatrémie + hyperkaliémie, hypoglycémie
- Hypercalcémie : tableau pseudo-chirurgical mais abdomen souple ; sur hyperparathyroïdie ou tumeur ++
- Acido-cétose diabétique
- Hyperthyroïdie
- Hypertriglycéridémie
- Causes héréditaires :
- Maladie périodique :
- Autosomique récessive
- Pourtour méditerranéen
- Douleurs abdominales ou articulaires, ± arthralgies, parfois atteintes cutanées ou musculaires
- Fièvre, vomissements, iléus
- Défense voire contracture abdominale, risque de laparotomie blanche
- Résolution sous antalgiques (palier II ++) et antispasmodiques
- Drépanocytose
- Porphyries hépatiques
- Œdème angioneurotique
- Maladie périodique :
- Purpura rhumatoïde
- Intoxication au plomb