195 : Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l’enfant et chez l’adulte

Objectifs

• Diagnostiquer une douleur abdominale et lombaire aiguë chez l’enfant et chez l’adulte
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Douleurs abdominales chez l'enfant

Démarche diagnostique

Caractérisation des douleurs

• Nourrisson : évoquer une douleur abdominale devant accès de pleurs, cris incessants, mouvements de jambes, tortillements
• Enfant : topographie vague (siège périombilical)
• Arguments orientant vers des douleurs abdominales organiques :
  • Localisation précise avec irradiations
  • Rythme continu
  • Horaire diurne et nocturne avec réveils
  • AEG, examen abdominal anormal et signes associés

Identifier une urgence

• Chirurgicale :
  • Douleur continue (nocturne ++), topographie localisée, syndrome occlusif (vomissements bilieux), hémorragie digestive (extériorisée/TR), abdomen pathologique
  • Préparation à la chirurgie : consultation d'anesthésie, autorisation parentale d'opérer, bilan pré-opératoire (ABO, Rhésus, RAI, hémogramme, hémostase)
• Médicale (infectieuse/métabolique) :
  • AEG, vomissements, déshydratation, dyspnée, syndrome polyuro-polydipsique, instabilité hémodynamique, sepsis sévère
  • Traitement symptomatique : mise à jeun, antalgiques IV, réhydratation IV (voire remplissage vasculaire)

Enquête étiologique

Clinique

• Anamnèse :
  • ATCD personnels (chirurgicaux ++) et familiaux
  • Terrain : âge, diabète, mucoviscidose, drépanocytose...
  • Carnet de santé : croissance, enquête alimentaire, médicaments, contage, DDR (adolescente)
  • Caractéristiques des douleurs : mode de début, intensité, irradiation, type, topographie, facteurs aggravants/calmants
  • Signes associés : pâleur, fièvre, asthénie, signes digestifs, signes ORL et pulmonaires, signes urinaires, signes cutanés
• Examen physique :
  • Abdominopelvien : ballonnement abdominal, BHA, Mc Burney, défense, HSMG, masse abdominale, cicatrice, orifices herniaires, tesitcules
  • Recherche de foyer infectieux
  • Etat d'hydratation
  • Examen cutané

Paraclinique

• Orientée selon les données cliniques
• Biologie :
  • Bilan infectieux : BU, ECBU, CRP
  • Suspicion d'insuffisance surrénale aiguë : ionogramme sanguin
  • Suspicion d'acidocétose diabétique : glycémie, BU
  • Bilan hépatique, lipasémie
  • β-hCG
• Imagerie :
  • Echographie abdominale si suspicion de cause chirurgicale
  • ASP : si vomissements bilieux ou exacerbation de MICI
  • Radiographie de thorax si polypnée fébrile

Etiologie

• En cas de fièvre :
  • Cause chirurgicale (urgente) :
    • Invagination intestinale aiguë (< 3 ans)
    • Appendicite aiguë (> 3 ans)
    • Hernie inguinale étranglée
    • Torsion d'annexe
    • Diverticulite de Meckel
    • GEU
  • Cause médicale (fréquente) :
    • GEA
    • Infection extra-digestive
    • Purpura rhumatoïde
  • Causes médicales rares :
    • Adénolymphite mésentérique
    • CVO abdominale
    • Exacerbation de MICI
    • TIAC, parasitose intestinale
• Douleurs abdominales récidivantes :
  • Colopathie fonctionnelle, coliques du nourrisson
  • Constipation
  • APLV
  • Fièvre méditerranéenne familiale
  • Maltraitance

Situations particulières

Invagination intestinale aiguë

• Pénétration d'un segment distal dans le segment sous-jacent par retournement en doigt de gant
• Primitive (fréquente) : nourrisson, G > F, hiver, par hypertrophie des plaques de Peyer
• Secondaire (rare) : tout âge, pathologie sous-jacente (purpura rhumatoïde, mucoviscidose, diverticulite de Meckel, tumeur)

Diagnostic

• Clinique :
  • Terrain : nourrisson sans ATCD, éventuel épisode infectieux récent
  • Episodes a minima : crises douloureuses abdominales paroxystiques répétées avec hypotonie, pâleur et pleurs au décours
  • Anamnèse : vomissements alimentaires puis bilieux, intolérance alimentaire ± rectorragies tardives
  • Fosse iliaque droite déshabitée, palpation du boudin d'invagination, sang au TR
• Paraclinique :
  • Diagnostic échographique : cocarde en transversal/sandwiche en longitudinal, Doppler pour étudier la vitalité
  • ASP (facultatif) : peut être normal, absence d'aération du cæcum (FID), image du boudin, dilatation en amont
  • Lavement opaque diagnostique (si doute à l'échographie) : arrêt de progression (cocarde de face, pince de crabe de profil)

Prise en charge

• Objectif = désinvagination en urgence
• Lavement opaque thérapeutique :
  • Indications = formes non-compliquées : HD stable, abdomen non-chirurgical, pas de pneumopéritoine
  • Injection du lavement opaque sous contrôle scopique en présence d'un radiologue et d'un chirurgien
  • Parents informés du risque de chirurgie
  • Efficacité :
    • Clinique : disparition des douleurs
    • Paraclinique : opacification de l'ensemble du cadre colique, inondation franche et massive des dernières anses
• Chirurgie :
  • Indications : formes compliquées (choc, abdomen chirurgical, pneumopéritoine), échec du lavement, récidives multiples
  • Expression manuelle du boudin d'invagination, appendicectomie de principe, résection intestinale si nécrose

Hernie inguinale étranglée

• Hernie congénitale fréquente par persistance du canal péritonéovaginal
• Contenu intestinal sauf fille < 1 an : hernie de l'ovaire
• Etranglement = réaction inflammatoire au collet avec diminution de la vascularisation (risque de nécrose)
• Cliniquement : pleurs, agitation, tuméfaction inguinale douloureuse irréductible, syndrome occlusif
• Aucun examen ne doit retarder la prise en charge
• Traitement :
  • Taxis : réduction manuelle après prémédication = uniquement chez le garçon en l'absence de signes inflammatoires locaux
  • Chirurgical sinon

Torsion du cordon spermatique

• Adolescent +++
• Risque de nécrose du testicule
• Penser à la torsion testiculaire ectopique en cas de douleur inguinale basse + bourse vide
• Diagnostic :
  • Douleur scrotale aiguë violente, continue, de survenue brutale (préciser l'heure), unilatérale, notion de pseudotraumatisme
  • Scrotum très sensible, bourse inflammatoire, réflexe crémastérien aboli, testicule ascensionné, tours de spire, signe de Prehn négatif
• Aucun examen ne doit retarder la prise en charge
• Urgence thérapeutique :
  • Détorsion manuelle antalgique, enfant à jeun, VVP, antalgiques IV, ATB IV, bilan pré-opératoire, autorisation d'opérer, information sur le risque d'orchidectomie
  • Chirurgie ipsilatérale : temps explorateur et curateur (détorsion + orchidopexie/orchidectomie selon recoloration)
  • Surveillance

Coliques du nourrisson

• Fréquentes, bénignes, source de sentiment d'incompétence parental
• Diagnostic :
  • Terrain : nourrisson < 4 mois
  • Pas d'argument organique : appétit conservé, croissance normale, transit normal, éveil normal, périodes d'accalmie
  • Episodes douloureux : pleurs prolongés inconsolables, phases d'agitation inexpliquées, faciès vultueux, abdomen tendu, interruption de la crise avec émission de gaz
  • Répétition des crises
• Prise en charge :
  • Rassurer les parents
  • Informer sur le caractère bénin et transitoire
  • Prévention de l'épuisement parental : se relayer lors des crises, soutien psychologique
  • Conseils pour calmer l'enfant : prise dans les bras, emmaillotage, trajet en voiture, berceuse, massage abdominal
  • Rarement : traitement médicamenteux (trimébutine) ou régime (lait pauvre en lactose)

Douleurs abdominales chez l'adulte

Examen clinique

Interrogatoire

• Analyse de la douleur :
  • Siège
  • Irradiations
  • Mode d'installation
  • Facteurs d'exacerbation et de soulagement
  • Facteurs déclenchants : prise d'alcool, de médicament, voyage
  • Signes associés : AEG, syndrome infectieux, troubles du transit, vomissements, SFU, signes gynécologiques, hémorragie digestive
• Terrain
• ATCD, notamment chirurgicaux abdominaux
• Prise de toxiques : alcool (pancréatite aiguë ++), AINS (UGD)

Examen physique

• Etat général, constantes
• Inspection : ictère, pâleur, cyanose, cicatrice abdominale, position antalgique, mouvements respiratoires
• Palpation : recherche de douleur provoquée, de défense/contracture, palpation des orifices herniaires
• Percussion : matité déclive d'une ascite, globe vésical, tympanisme sur pneumopéritoine ou syndrome occlusif
• Auscultation : silence auscultatoire évoquant une occlusion par strangulation, une ischémie ou un iléus paralytique, BHA de lutte (syndrome de Koenig), souffle en cas d'AAA
• Touchers pelviens

Examens complémentaires

• ECG systématique

Biologie

• Hémogramme systématique : anémie, hyperleucocytose, thrombopénie
• Ionogramme sanguin : déshydratation, acidose métabolique, hypokaliémie
• Calcémie
• En cas d'hémorragie : hémostase, bilan pré-transfusionnel
• Lipase
• Bilan hépatique
• BU ± ECBU
• β-hCG
• CRP
• Hémocultures si fièvre > 38,5°C

Imagerie

• Indications selon la présentation clinique et la rentabilité attendue
• Radiographies standard :
  • Non systématiques
  • Pulmonaire : éliminer une cause thoracique, bilan pré-opératoire
  • ASP : à éviter sauf recherche de pneumopéritoine ou d'occlusion intestinale
• Echographie :
  • Simple, peu coûteux, mais malade- et opérateur-dépendant
  • Affections bilio-pancréatiques
  • Affections gynécologiques
  • Affections urinaires
  • Foyer infectieux intra-abdominal
  • Affection vasculaire
• TDM abdominale :
  • En 1^ère intention si disponible en urgence devant une douleur abdominale aiguë inexpliquée
  • Ne doit pas retarder la prise en charge
  • Efficacité +++ pour : diverticulite sigmoïdienne, occlusion par obstruction, péritonite
  • Parfois en complément de l'échographie

Diagnostic étiologique

Douleur abdominale localisée

• Epigastrique :
  • UGD
  • Pancréatite aiguë
  • Colique hépatique lithiasique et ses complications infectieuses
  • Dissection aortique
  • Péricardite, IDM postéro-inférieur
  • Pneumonie, pleurésie
  • Gastrite, œsophagite
• Hypochondre droit :
  • Colique hépatique, cholécystite aiguë, angiocholite
  • Tumeur/abcès hépatique
  • UGD perforé
  • Appendicite sous-hépatique
  • Hépatite, foie cardiaque
  • Pathologie pulmonaire (base droite) : EP, pneumonie, PNO
  • Pathologie urinaire : PNA, colique néphrétique
• Hypochondre gauche :
  • Affection de la queue du pancréas : cancer, pseudokyste, pancréatite caudale
  • UGD, gastrite
  • Diverticulite de l'angle colique gauche
  • Affection splénique : tumeur, infarctus, abcès
  • Affections pleuro-pulmonaires
  • Affections urologiques
• Hypogastre :
  • Gynécologiques : IGH, torsion d'annexe ou de fibrome, GEU
  • Urologiques : cystite, RAU, prostatite
  • Coliques : diverticulite, occlusion basse
  • Appendicite pelvienne, diverticule de Meckel compliqué
• Fosse iliaque droite :
  • Chirurgicales : appendicite, Meckel, diverticulite du côlon droit (ou sigmoïde avec boucle en FID), hernie étranglée, GEU, torsion d'annexe
  • Médicales : adénolymphite mésentérique, torsion de frange épiploïque, iléite terminale, maladie de Crohn, IGH, kyste ovarien, colique néphrétique, PNA, hématome du psoas
• Fosse iliaque gauche :
  • Diverticulite sigmoïdienne
  • Colite inflammatoire, ischémique ou infectieuse
  • CCR compliqué
  • Fécalome
  • GEU
  • Torsion d'annexe ou de fibrome
  • IGH
  • Colique néphrétique, PNA
  • Hématome du psoas

Douleur non systématisée

• Causes endocriniennes :
  • ISRA : douleurs intenses, signes généraux, tableau pseudo-chirurgical mais TR indolore, hyponatrémie + hyperkaliémie, hypoglycémie
  • Hypercalcémie : tableau pseudo-chirurgical mais abdomen souple ; sur hyperparathyroïdie ou tumeur ++
  • Acido-cétose diabétique
  • Hyperthyroïdie
  • Hypertriglycéridémie
• Causes héréditaires :
  • Maladie périodique :
    • Autosomique récessive
    • Pourtour méditerranéen
    • Douleurs abdominales ou articulaires, ± arthralgies, parfois atteintes cutanées ou musculaires
    • Fièvre, vomissements, iléus
    • Défense voire contracture abdominale, risque de laparotomie blanche
    • Résolution sous antalgiques (palier II ++) et antispasmodiques
  • Drépanocytose
  • Porphyries hépatiques
  • Œdème angioneurotique
• Purpura rhumatoïde
• Intoxication au plomb