194 : Diarrhée aiguë et déshydratation chez le nourrisson, l’enfant et l’adulte : Différence entre versions
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*Diarrhée bénigne : régression à l'arrêt de l'antibiothérapie | *Diarrhée bénigne : régression à l'arrêt de l'antibiothérapie |
Version actuelle en date du 2 mai 2014 à 17:05
Sommaire
Objectifs
- Item 194 :
- Diagnostiquer une diarrhée aiguë chez le nourrisson, l’enfant et l’adulte
- Diagnostiquer un état de déshydratation chez le nourrisson, l’enfant et l’adulte
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
- Item 302 : Diarrhée aiguë chez l’enfant et chez l’adulte (avec le traitement) :
- Devant une diarrhée aiguë chez l’enfant ou chez l’adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de l’évolution
Diarrhée aiguë chez l'enfant
- Emission brutale trop fréquente de selles trop liquides, durée < 1 semaine
Diarrhée aiguë liquidienne
- Fréquente, 10% des hospitalisations chez l'enfant
- Risque de sévérité chez le nourrisson et le jeune enfant
- Agent le plus souvent en cause : rotavirus
Physiopathologie
- Diarrhée aiguë :
- Transfert d'eau à travers la muqueuse intestinale (gradient osmotique)
- Absorption des électrolytes au niveau des villosités grâce au sodium (cotransport glucose/sodium ++)
- Non-absorption proximale des glucides → fuite hydrique osmotique
- Hypersécrétion par activation toxinique de l'adénylcyclase → sécrétion de chlore
- → SRO : Na, Cl, glucose, 250 mOsm/L
- Déshydratation aiguë :
- En général globale dans ce contexte
- Nourrisson dépendant +++ des parents pour couvrir ses apports hydriques quotidiens, proportionnellement élevés (120 mL/kg/j)
- Secteur hydrique plus important chez le nourrisson avec prédominance extracellulaire
Diagnostic
Diarrhée aiguë
- Positif :
- ≥ 3 selles liquides/j depuis < 7 jours
- Importance de la perte de poids (pourcentage) pour affirmer le caractère pathologique
- Anamnèse : recherche d'épisodes précédents, d'ATCD chirurgicaux, de terrain particulier
- Carnet de santé : chiffrer la perte pondérale en %, régime alimentaire, notion de contage, voyage récent en zone endémique, vaccination anti-rotavirus, ATB récents
- Caractéristiques des selles : mode de début, contexte (infection familiale, TIAC), fréquence, abondance, aspect, consistance, traitements entrepris
- Recherche de fièvre, de vomissements, anorexie, douleurs abdominales, éruption
- Recherche de signes de déshydratation aiguë
- Examen abdominopelvien : ballonnement, défense, orifices herniaires, irritation du siège
- Recherche de foyer infectieux extradigestif
- De gravité :
- Nombre de selles par jour important, évolution péjorative
- Vomissements associés, impossibilité d'une réhydratation orale
- Fièvre élevée
- Terrain : âge < 3 mois, prématurité, immunodépression, RCIU, pathologie chronique (mucoviscidose, MICI)
- Capacités de surveillance de l'entourage : compréhension, risque d'erreur, accès restreint à un recours médical
- Etiologique :
- Virales : rotavirus (automne-hiver), adénovirus, entérovirus
- Diarrhée bactérienne : TIAC ++
- Accélération du transit liée à une infection extradigestive (ORL, urinaire)
- Diarrhée liée à une cause chirurgicale (appendicite aiguë)
- Diarrhée allergique (APLV), apports hyperosmotiques
- Diarrhée sous antibiotique
Déshydratation aiguë
- Positif :
- Extracellulaire : cernes périoculaires, fontanelle déprimée, pli cutané, hypovolémie
- Intracellulaire : soif, sécheresse des muqueuses
- Perte de poids ≥ 5%
- De gravité :
- Recherche de tachycardie
- ↑ TRC, extrémités froides
- Pouls périphériques mal perçus, hypotension
- Oligurie
- Troubles de conscience
- Etiologique :
- Diarrhée aiguë infectieuse surtout virale
- Causes digestives : vomissements, 3ème secteur
- Pertes extradigestives de sodium : diabète sucré ou insipide (SPUPD), insuffisance surrénalienne
- Causes cutanées : coup de chaleur
Examens complémentaires
- Diarrhée aiguë sans signe de déshydratation → aucun
- En cas de déshydratation aiguë sévère (> 10%) :
- Ionogramme sanguin, urée, créatinine
- Ionogramme urinaire sur les premières urines
- Examens possibles mais peu utiles :
- Examen virologique des selles
- Coproculture (en cas d'immunodépression ou retour de zone d'endémie)
- CRP, hémocultures
Prise en charge
- Critères d'hospitalisation :
- Sévérité symptomatique (déshydratation aiguë importante)
- Terrain à risque
- Incapacité de surveillance de l'entourage
- Principe de prise en charge selon la perte de poids :
- < 5% : ambulatoire
- 5-10 % : essai de SRO aux urgences + réévaluation clinique
- ≥ 10% : hospitalisation pour réhydratation IV
- Objectifs :
- Prévenir/corriger les pertes hydroélectrolytiques → réhydratation
- Prévenir la dénutrition, raccourcir la durée → renutrition précoce
Réhydratation
- Solutés de réhydratation orale (SRO) :
- Si déshydratation légère (< 5%) ou modérée (5-10 %) si enfant capable (pas de vomissements, parents fiables)
- 1 sachet (Adiaril) à diluer dans 200 mL d'eau du robinet, à proposer à volonté (petites quantités), conservation 24h au réfrigérateur
- Réhydratation parentérale :
- Si déshydratation sévère (≥ 10%) ou échec de réhydratation orale
- G5 + 2-4 g de NaCl adapté à la situation clinique et à la natrémie
- Dose totale : besoins de base (120 mL/kg/j) + déficit (% perte de poids) + pertes persistantes (150 mL/kg/j)
- Remplissage vasculaire :
- En cas d'hypovolémie
- SSI 20 mL/kg sur 20 minutes IV (IO si échec de perfusion) à renouveler selon la réponse hémodynamique
- Surveillance rapprochée : FC, TRC, pouls périphériques, diurèse, conscience
Renutrition précoce
- En cas d'allaitement maternel : poursuivre l'allaitement en alternance avec le SRO
- En cas d'allaitement artificiel :
- Diarrhée non-sévère, nourrisson ≥ 4 mois : reprise de la préparation antérieure
- Nourrisson ≥ 4 mois + diarrhée sévère/traînant après reprise de la préparation habituelle : lait sans lactose pendant 2 semaines
- Nourrisson < 4 mois : hydrolysats des PLV pendant 3 semaines
- Si diversification commencée : aliments antidiarrhéiques (riz, banane, carotte, petits pois)
Traitement médicamenteux
- Traitement symptomatique antidiarrhéique :
- Racécadotril (Tiorfan) possible (1 sachet × 3/j)
- Lopéramide contre-indiqué avant 2 ans
- Diosmectite (Smecta) modifie l'aspect des selles mais pas leur débit
- Antipyrétique :
- Si fièvre > 38,5 °C
- Paracétamol 15 mg/kg/6h
- Antibiothérapie : pas d'indication
Evolution
- Suivi :
- En hospitalisation : T°c, FC, TA, poids et diurèse/6h, nombre de selles, vomissements, ionogramme S et U
- En ambulatoire : T°c, état général, poids si possible, nombre de selles, quantités bues
- Conseils de reconsultation à marquer sur l'ordonnance ou le carnet de santé
- Complications :
- Neurologiques : convulsions, HSD, thrombose veineuse cérébrale, myélinolyse centropontine en cas de correction trop rapide de la natrémie
- Rénales : IRA fonctionnelle, nécrose corticale (choc), thrombose des veines rénales
- Prévention :
- Lutte contre la transmission : hygiène des mains, restriction de la fréquentation de collectivité, isolement en milieu hospitalier
- ± Vaccination anti-rotavirus
Diarrhée aiguë invasive liquidienne
- Multiplication de bactéries invasives → destruction des entérocytes → réaction exsudative inflammatoire → selles glairo-sanglantes + réduction des capacités d’absorption
Moyen mnémotechnique : Germes responsables de diarrhée glairo-sanglante de l'enfant
Campy Shi Sa Col : Campylobacter jejuni, Shigella sp, Salmonella sp, Escherichia coli
Diagnostic
Clinique
- Diarrhée invasive :
- Fièvre élevée, risque de sepsis
- Selles glairo-sanglantes
- Voyage récent en zone endémique
- TIAC
- Gravité :
- Signes de sepsis sévère : fièvre élevée mal tolérée, tachycardie, TRC > 3 secondes, marbrures, extrémités froides, signes de déshydratation
- Terrain : nourrisson < 36 mois, immunodépression, dénutrition, pathologie chronique
- Capacités de l'entourage : compréhension, risque d'erreur, difficultés de surveillance, accès médical restreint
Paraclinique
- En cas de sepsis : hémogramme, CRP, hémocultures
- Indications de coproculture :
- Diarrhée glairosanglante invasive
- Diarrhée au retour d'un voyage en zone endémique
- Diarrhée chez l'immunodéprimé
Prise en charge
- Hospitalisation
- Correction urgente d'un sepsis
Antibiothérapie
- Objectifs :
- Prévenir la survenue de localisations extra-intestinales et de complications toxiniques (SHU)
- ↓ de la contagiosité en collectivité
- Enfants à risque :
- Age < 3 mois
- Pathologie digestive sévère : MICI, achlorhydrie
- Déficit immunitaire (asplénie, drépanocytose, immunosuppresseurs)
- Indications d'une antibiothérapie probabiliste :
- Diarrhée invasive sévère : selles glairosanglantes et fièvre élevée
- Diarrhée invasive (selles glairosanglantes ou fièvre élevée) au retour d'un voyage en zone d'endémie
- Diarrhée dans l'entourage immédiat d'un malade atteint de shigellose avérée
- Antibiothérapie documentée selon le germe retrouvé en coproculture :
- Shigella (Azithromycine per os 3-5 j/Ceftriaxone IV 2-5 j)
- Salmonella mineures si enfant à risque (Azithromycine per os 3-5 j/Ceftriaxone IV 2-5 j)
- Discutée si infection à Campylobacter pour diminuer les signes digestifs si débutée dans les 3 premiers jours (Azithromycine per os 3-5 j)
- ATB IV si :
- Prise orale impossible
- Diarrhée fébrile chez l'immunodéprimé
- Sepsis/signes toxiniques
Mesures associées
- Prévention des infections nosocomiales (hospitalisation) : précautions complémentaires contact, lavage des mains SHA
- Eviction des collectivités si : shigelloses, E. coli entérohémorragique, typhoïde, paratyphoïdes
- Retour en collectivité : certificat médical attestant de 2 copro négatives à 24h d'intervalle 48h après arrêt des ATB
- Déclaration obligatoire si TIAC
Diarrhée aiguë chez l'adulte
- Emission de selles trop fréquentes, trop abondantes, de consistance anormale, depuis < 2 semaines
Diagnostic clinique
- Interrogatoire :
- Mode de début, fluctuation, éliminer une diarrhée chronique
- Contexte épidémique, notion de contage, comportement alimentaire à risque, voyage récent
- Prise de médicaments dans les 2 derniers mois : antibiotiques, tout médicament récemment introduit (ex : colchicine)
- Caractéristiques des selles
- Recherche d'un syndrome dysentérique : évacuations glaireuses et sanglantes pouvant être afécales + épreintes et ténesme (évocateur d'une lésion colique distale)
- Terrain : cardiopathie à risque d'EI, immunodépression
- Signes associés : fièvre, arthralgies, éruption cutanée
- Examen physique :
- Recherche de signes de gravité : sepsis (> 39°C, hypothermie, frissons), retentissement hémodynamique, état de choc
- Pesée du malade : recherche de perte de poids soudaine orientant vers une déshydratation aiguë
- Signes de DHEC : soif, oligurie, hypotension artérielle, tachycardie, pli cutané, hémoconcentration, IRAf...
- Rarement déshydratation globale
- Examen abdominal : défense, contracture, orifices herniaires, météorisme, vomissements
- Signes extra-digestifs
Stratégie diagnostique
Diarrhée aiguë communautaire
- Prise en charge d'emblée :
- Indications :
- Diarrhée hémorragique
- Syndrome dysentérique
- Terrain à risque : valvulopathie, personne âgée fragile
- Sepsis
- Déshydratation majeure
- Examens complémentaires :
- Hémogramme
- CRP
- Coproculture
- Examen parasitologique des selles
- Si diarrhée hémorragique ou syndrome dysentérique : recto-sigmoïdoscopie avec biopsies pour histologie et bactériologie
- Si déshydratation : ionogramme, fonction rénale, protidémie, ionogramme urinaire
- Si sepsis : hémocultures
- Antibiothérapie probabiliste d'emblée :
- Ciprofloxacine
- Si séjour en zone d'endémie d'amibiase → métronidazole
- Indications :
- Cas général :
- S'assurer que la diarrhée n'est pas d'origine médicamenteuse
- Recommandations d'hydratation, d'alimentation et d'hygiène
- Traitement symptomatique : ralentisseur du transit (lopéramide)
- Persistance à 3 jours malgré traitement symptomatique :
- Suspicion de cause bactérienne ou parasitaire → coproculture + examen parasitologique des selles
- Nombreux leucocytes ou hématies à la coproculture → coloscopie
- Antibiothérapie adaptée aux germes retrouvés :
- Ciprofloxacine souvent adaptée
- Macrolides pour Campylobacter
- Terrains particuliers :
- HIV+ avec CD4 < 200 /mm3 : examen parasitologique des selles avec recherche de Cryptosporidium et Microsporidium, recherche CMV si < 100
- Patient sous chimiothérapie : risque d'infection à C. difficile, mais possibilité de toxicité directe de la chimiothérapie
- Rapports sexuels anaux et rectite : rechercher IST (HSV, C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. pallidum)
- TIAC
Diarrhée des antibiotiques
- Diarrhée bénigne : 3-5 jours après début du traitement, transitoire, apyrétique → abstention
- Infection à C. difficile :
- Signes évocateurs : diarrhée fébrile, météorisme abdominal douloureux, signes péritonéaux
- Persistance après arrêt des ATB
- Paraclinique : coproculture et recherche des toxines A et B de Clostridium difficile
- Forme la plus fréquente = colite pseudo-membraneuse : diarrhée abondante, fièvre, AEG
- Diagnostic différentiel : colite hémorragique à Klebsiella oxytoca
Diarrhée aiguë nosocomiale
- > 3 jours après l'admission d'un patient en milieu hospitalier
- Facteurs de risque : antibiothérapie, âge, voisin de chambre, durée de séjour
- Agents (fréquence décroissante) : Clostridium difficile, salmonelles, virus, Giardia intestinalis, TIAC
- Prévention : précautions d'hygiène standard, isolement contact des sujets infectés, précautions complémentaires spécifiques pour C. difficile
Traitement
Mesures générales
- Conseils d'hygiène universelle : hygiène des mains, ne pas partager les objets de toilette et les couverts, désinfection des toilettes
- Compensation des pertes hydrosodées : boissons abondantes, alimentation riche en sel et en glucose
- Ralentisseurs du transit : lopéramide, contre-indiqués en cas d'iléo-colite (diarrhée hémorragique/fièvre élevée)
- Anti-sécrétoire : racécadortil (Tiorfan)
- Antipyrétique si fièvre
- Antispasmodiques type phloroglucinol
- Analgésie
- Anti-émétiques : dompéridone, métoclopramide
Traitement d'urgence
- Indications d'hospitalisation en urgence : syndrome septicémique, déshydratation sévère
- Traitement :
- Après réalisation des prélèvements
- Antibiothérapie probabiliste par fluoroquinolones
- Compensation des pertes hydrosodées intraveineuse : SSI, correction d'une hypokaliémie
- Alcalinisation par bicarbonate de sodium en cas d'acidose métabolique
Traitement de la diarrhée des antibiotiques
- Diarrhée bénigne : régression à l'arrêt de l'antibiothérapie
- Diarrhée franche (colite à C. difficile) : métronidazole per os pendant 10 jours
- Colite à C. difficile résistant aux imidazolés ou sévère : vancomycine per os
- Si menace du pronostic vital, discuter colectomie en urgence
- Colite hémorragique à K. oxytoca : régression à l'arrêt des ATB, sinon quinolones
- Mesures de prévention :
- Précautions complémentaires contact spécifiques C. difficile : lavage mécanique des mains au savon, chambre seule, désinfection de la chambre
- Information du Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales
- Si nosocomial : information du patient sur la nature nosocomiale de l'infection
Surveillance
- Majorité guérit spontanément sans séquelle → pas de suivi
- Suivi spécialisé si persistance > 1 semaine ou plusieurs épisodes par an