194 : Diarrhée aiguë et déshydratation chez le nourrisson, l’enfant et l’adulte

Objectifs

• Item 194 :
  • Diagnostiquer une diarrhée aiguë chez le nourrisson, l’enfant et l’adulte
  • Diagnostiquer un état de déshydratation chez le nourrisson, l’enfant et l’adulte
  • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
• Item 302 : Diarrhée aiguë chez l’enfant et chez l’adulte (avec le traitement) :
  • Devant une diarrhée aiguë chez l’enfant ou chez l’adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de l’évolution

Diarrhée aiguë chez l'enfant

• Emission brutale trop fréquente de selles trop liquides, durée < 1 semaine

Diarrhée aiguë liquidienne

• Fréquente, 10% des hospitalisations chez l'enfant
• Risque de sévérité chez le nourrisson et le jeune enfant
• Agent le plus souvent en cause : rotavirus

Physiopathologie

• Diarrhée aiguë :
  • Transfert d'eau à travers la muqueuse intestinale (gradient osmotique)
  • Absorption des électrolytes au niveau des villosités grâce au sodium (cotransport glucose/sodium ++)
  • Non-absorption proximale des glucides → fuite hydrique osmotique
  • Hypersécrétion par activation toxinique de l'adénylcyclase → sécrétion de chlore
  • → SRO : Na, Cl, glucose, 250 mOsm/L
• Déshydratation aiguë :
  • En général globale dans ce contexte
  • Nourrisson dépendant +++ des parents pour couvrir ses apports hydriques quotidiens, proportionnellement élevés (120 mL/kg/j)
  • Secteur hydrique plus important chez le nourrisson avec prédominance extracellulaire

Diagnostic

Diarrhée aiguë

• Positif :
  • ≥ 3 selles liquides/j depuis < 7 jours
  • Importance de la perte de poids (pourcentage) pour affirmer le caractère pathologique
  • Anamnèse : recherche d'épisodes précédents, d'ATCD chirurgicaux, de terrain particulier
  • Carnet de santé : chiffrer la perte pondérale en %, régime alimentaire, notion de contage, voyage récent en zone endémique, vaccination anti-rotavirus, ATB récents
  • Caractéristiques des selles : mode de début, contexte (infection familiale, TIAC), fréquence, abondance, aspect, consistance, traitements entrepris
  • Recherche de fièvre, de vomissements, anorexie, douleurs abdominales, éruption
  • Recherche de signes de déshydratation aiguë
  • Examen abdominopelvien : ballonnement, défense, orifices herniaires, irritation du siège
  • Recherche de foyer infectieux extradigestif
• De gravité :
  • Nombre de selles par jour important, évolution péjorative
  • Vomissements associés, impossibilité d'une réhydratation orale
  • Fièvre élevée
  • Terrain : âge < 3 mois, prématurité, immunodépression, RCIU, pathologie chronique (mucoviscidose, MICI)
  • Capacités de surveillance de l'entourage : compréhension, risque d'erreur, accès restreint à un recours médical
• Etiologique :
  • Virales : rotavirus (automne-hiver), adénovirus, entérovirus
  • Diarrhée bactérienne : TIAC ++
  • Accélération du transit liée à une infection extradigestive (ORL, urinaire)
  • Diarrhée liée à une cause chirurgicale (appendicite aiguë)
  • Diarrhée allergique (APLV), apports hyperosmotiques
  • Diarrhée sous antibiotique

Déshydratation aiguë

• Positif :
  • Extracellulaire : cernes périoculaires, fontanelle déprimée, pli cutané, hypovolémie
  • Intracellulaire : soif, sécheresse des muqueuses
  • Perte de poids ≥ 5%
• De gravité :
  • Recherche de tachycardie
  • ↑ TRC, extrémités froides
  • Pouls périphériques mal perçus, hypotension
  • Oligurie
  • Troubles de conscience
• Etiologique :
  • Diarrhée aiguë infectieuse surtout virale
  • Causes digestives : vomissements, 3^ème secteur
  • Pertes extradigestives de sodium : diabète sucré ou insipide (SPUPD), insuffisance surrénalienne
  • Causes cutanées : coup de chaleur

Examens complémentaires

• Diarrhée aiguë sans signe de déshydratation → aucun
• En cas de déshydratation aiguë sévère (> 10%) :
  • Ionogramme sanguin, urée, créatinine
  • Ionogramme urinaire sur les premières urines
• Examens possibles mais peu utiles :
  • Examen virologique des selles
  • Coproculture (en cas d'immunodépression ou retour de zone d'endémie)
  • CRP, hémocultures

Prise en charge

• Critères d'hospitalisation :
  • Sévérité symptomatique (déshydratation aiguë importante)
  • Terrain à risque
  • Incapacité de surveillance de l'entourage
• Principe de prise en charge selon la perte de poids :
  • < 5% : ambulatoire
  • 5-10 % : essai de SRO aux urgences + réévaluation clinique
  • ≥ 10% : hospitalisation pour réhydratation IV
• Objectifs :
  • Prévenir/corriger les pertes hydroélectrolytiques → réhydratation
  • Prévenir la dénutrition, raccourcir la durée → renutrition précoce

Réhydratation

• Solutés de réhydratation orale (SRO) :
  • Si déshydratation légère (< 5%) ou modérée (5-10 %) si enfant capable (pas de vomissements, parents fiables)
  • 1 sachet (Adiaril) à diluer dans 200 mL d'eau du robinet, à proposer à volonté (petites quantités), conservation 24h au réfrigérateur
• Réhydratation parentérale :
  • Si déshydratation sévère (≥ 10%) ou échec de réhydratation orale
  • G5 + 2-4 g de NaCl adapté à la situation clinique et à la natrémie
  • Dose totale : besoins de base (120 mL/kg/j) + déficit (% perte de poids) + pertes persistantes (150 mL/kg/j)
• Remplissage vasculaire :
  • En cas d'hypovolémie
  • SSI 20 mL/kg sur 20 minutes IV (IO si échec de perfusion) à renouveler selon la réponse hémodynamique
  • Surveillance rapprochée : F_C, TRC, pouls périphériques, diurèse, conscience

Renutrition précoce

• En cas d'allaitement maternel : poursuivre l'allaitement en alternance avec le SRO
• En cas d'allaitement artificiel :
  • Diarrhée non-sévère, nourrisson ≥ 4 mois : reprise de la préparation antérieure
  • Nourrisson ≥ 4 mois + diarrhée sévère/traînant après reprise de la préparation habituelle : lait sans lactose pendant 2 semaines
  • Nourrisson < 4 mois : hydrolysats des PLV pendant 3 semaines
• Si diversification commencée : aliments antidiarrhéiques (riz, banane, carotte, petits pois)

Traitement médicamenteux

• Traitement symptomatique antidiarrhéique :
  • Racécadotril (Tiorfan) possible (1 sachet × 3/j)
  • Lopéramide contre-indiqué avant 2 ans
  • Diosmectite (Smecta) modifie l'aspect des selles mais pas leur débit
• Antipyrétique :
  • Si fièvre > 38,5 °C
  • Paracétamol 15 mg/kg/6h
• Antibiothérapie : pas d'indication

Evolution

• Suivi :
  • En hospitalisation : T°c, F_C, TA, poids et diurèse/6h, nombre de selles, vomissements, ionogramme S et U
  • En ambulatoire : T°c, état général, poids si possible, nombre de selles, quantités bues
  • Conseils de reconsultation à marquer sur l'ordonnance ou le carnet de santé
• Complications :
  • Neurologiques : convulsions, HSD, thrombose veineuse cérébrale, myélinolyse centropontine en cas de correction trop rapide de la natrémie
  • Rénales : IRA fonctionnelle, nécrose corticale (choc), thrombose des veines rénales
• Prévention :
  • Lutte contre la transmission : hygiène des mains, restriction de la fréquentation de collectivité, isolement en milieu hospitalier
  • ± Vaccination anti-rotavirus

Diarrhée aiguë invasive liquidienne

• Multiplication de bactéries invasives → destruction des entérocytes → réaction exsudative inflammatoire → selles glairo-sanglantes + réduction des capacités d’absorption

Moyen mnémotechnique : Germes responsables de diarrhée glairo-sanglante de l'enfant

Campy Shi Sa Col : Campylobacter jejuni, Shigella sp, Salmonella sp, Escherichia coli

Diagnostic

Clinique

• Diarrhée invasive :
  • Fièvre élevée, risque de sepsis
  • Selles glairo-sanglantes
  • Voyage récent en zone endémique
  • TIAC
• Gravité :
  • Signes de sepsis sévère : fièvre élevée mal tolérée, tachycardie, TRC > 3 secondes, marbrures, extrémités froides, signes de déshydratation
  • Terrain : nourrisson < 36 mois, immunodépression, dénutrition, pathologie chronique
  • Capacités de l'entourage : compréhension, risque d'erreur, difficultés de surveillance, accès médical restreint

Paraclinique

• En cas de sepsis : hémogramme, CRP, hémocultures
• Indications de coproculture :
  • Diarrhée glairosanglante invasive
  • Diarrhée au retour d'un voyage en zone endémique
  • Diarrhée chez l'immunodéprimé

Prise en charge

• Hospitalisation
• Correction urgente d'un sepsis

Antibiothérapie

• Objectifs :
  • Prévenir la survenue de localisations extra-intestinales et de complications toxiniques (SHU)
  • ↓ de la contagiosité en collectivité
• Enfants à risque :
  • Age < 3 mois
  • Pathologie digestive sévère : MICI, achlorhydrie
  • Déficit immunitaire (asplénie, drépanocytose, immunosuppresseurs)
• Indications d'une antibiothérapie probabiliste :
  • Diarrhée invasive sévère : selles glairosanglantes et fièvre élevée
  • Diarrhée invasive (selles glairosanglantes ou fièvre élevée) au retour d'un voyage en zone d'endémie
  • Diarrhée dans l'entourage immédiat d'un malade atteint de shigellose avérée
• Antibiothérapie documentée selon le germe retrouvé en coproculture :
  • Shigella (Azithromycine per os 3-5 j/Ceftriaxone IV 2-5 j)
  • Salmonella mineures si enfant à risque (Azithromycine per os 3-5 j/Ceftriaxone IV 2-5 j)
  • Discutée si infection à Campylobacter pour diminuer les signes digestifs si débutée dans les 3 premiers jours (Azithromycine per os 3-5 j)
• ATB IV si :
  • Prise orale impossible
  • Diarrhée fébrile chez l'immunodéprimé
  • Sepsis/signes toxiniques

Mesures associées

• Prévention des infections nosocomiales (hospitalisation) : précautions complémentaires contact, lavage des mains SHA
• Eviction des collectivités si : shigelloses, E. coli entérohémorragique, typhoïde, paratyphoïdes
• Retour en collectivité : certificat médical attestant de 2 copro négatives à 24h d'intervalle 48h après arrêt des ATB
• Déclaration obligatoire si TIAC

Diarrhée aiguë chez l'adulte

• Emission de selles trop fréquentes, trop abondantes, de consistance anormale, depuis < 2 semaines

Diagnostic clinique

• Interrogatoire :
  • Mode de début, fluctuation, éliminer une diarrhée chronique
  • Contexte épidémique, notion de contage, comportement alimentaire à risque, voyage récent
  • Prise de médicaments dans les 2 derniers mois : antibiotiques, tout médicament récemment introduit (ex : colchicine)
  • Caractéristiques des selles
  • Recherche d'un syndrome dysentérique : évacuations glaireuses et sanglantes pouvant être afécales + épreintes et ténesme (évocateur d'une lésion colique distale)
  • Terrain : cardiopathie à risque d'EI, immunodépression
  • Signes associés : fièvre, arthralgies, éruption cutanée
• Examen physique :
  • Recherche de signes de gravité : sepsis (> 39°C, hypothermie, frissons), retentissement hémodynamique, état de choc
  • Pesée du malade : recherche de perte de poids soudaine orientant vers une déshydratation aiguë
  • Signes de DHEC : soif, oligurie, hypotension artérielle, tachycardie, pli cutané, hémoconcentration, IRAf...
  • Rarement déshydratation globale
  • Examen abdominal : défense, contracture, orifices herniaires, météorisme, vomissements
  • Signes extra-digestifs

Stratégie diagnostique

Diarrhée aiguë communautaire

• Prise en charge d'emblée :
  • Indications :
    • Diarrhée hémorragique
    • Syndrome dysentérique
    • Terrain à risque : valvulopathie, personne âgée fragile
    • Sepsis
    • Déshydratation majeure
  • Examens complémentaires :
    • Hémogramme
    • CRP
    • Coproculture
    • Examen parasitologique des selles
    • Si diarrhée hémorragique ou syndrome dysentérique : recto-sigmoïdoscopie avec biopsies pour histologie et bactériologie
    • Si déshydratation : ionogramme, fonction rénale, protidémie, ionogramme urinaire
    • Si sepsis : hémocultures
  • Antibiothérapie probabiliste d'emblée :
    • Ciprofloxacine
    • Si séjour en zone d'endémie d'amibiase → métronidazole
• Cas général :
  • S'assurer que la diarrhée n'est pas d'origine médicamenteuse
  • Recommandations d'hydratation, d'alimentation et d'hygiène
  • Traitement symptomatique : ralentisseur du transit (lopéramide)
• Persistance à 3 jours malgré traitement symptomatique :
  • Suspicion de cause bactérienne ou parasitaire → coproculture + examen parasitologique des selles
  • Nombreux leucocytes ou hématies à la coproculture → coloscopie
  • Antibiothérapie adaptée aux germes retrouvés :
    • Ciprofloxacine souvent adaptée
    • Macrolides pour Campylobacter
• Terrains particuliers :
  • HIV+ avec CD4 < 200 /mm³ : examen parasitologique des selles avec recherche de Cryptosporidium et Microsporidium, recherche CMV si < 100
  • Patient sous chimiothérapie : risque d'infection à C. difficile, mais possibilité de toxicité directe de la chimiothérapie
  • Rapports sexuels anaux et rectite : rechercher IST (HSV, C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. pallidum)
  • TIAC

Diarrhée des antibiotiques

• Diarrhée bénigne : 3-5 jours après début du traitement, transitoire, apyrétique → abstention
• Infection à C. difficile :
  • Signes évocateurs : diarrhée fébrile, météorisme abdominal douloureux, signes péritonéaux
  • Persistance après arrêt des ATB
  • Paraclinique : coproculture et recherche des toxines A et B de Clostridium difficile
  • Forme la plus fréquente = colite pseudo-membraneuse : diarrhée abondante, fièvre, AEG
  • Diagnostic différentiel : colite hémorragique à Klebsiella oxytoca

Diarrhée aiguë nosocomiale

• > 3 jours après l'admission d'un patient en milieu hospitalier
• Facteurs de risque : antibiothérapie, âge, voisin de chambre, durée de séjour
• Agents (fréquence décroissante) : Clostridium difficile, salmonelles, virus, Giardia intestinalis, TIAC
• Prévention : précautions d'hygiène standard, isolement contact des sujets infectés, précautions complémentaires spécifiques pour C. difficile

Traitement

Mesures générales

• Conseils d'hygiène universelle : hygiène des mains, ne pas partager les objets de toilette et les couverts, désinfection des toilettes
• Compensation des pertes hydrosodées : boissons abondantes, alimentation riche en sel et en glucose
• Ralentisseurs du transit : lopéramide, contre-indiqués en cas d'iléo-colite (diarrhée hémorragique/fièvre élevée)
• Anti-sécrétoire : racécadortil (Tiorfan)
• Antipyrétique si fièvre
• Antispasmodiques type phloroglucinol
• Analgésie
• Anti-émétiques : dompéridone, métoclopramide

Traitement d'urgence

• Indications d'hospitalisation en urgence : syndrome septicémique, déshydratation sévère
• Traitement :
  • Après réalisation des prélèvements
  • Antibiothérapie probabiliste par fluoroquinolones
  • Compensation des pertes hydrosodées intraveineuse : SSI, correction d'une hypokaliémie
  • Alcalinisation par bicarbonate de sodium en cas d'acidose métabolique

Traitement de la diarrhée des antibiotiques

• Diarrhée bénigne : régression à l'arrêt de l'antibiothérapie
• Diarrhée franche (colite à C. difficile) : métronidazole per os pendant 10 jours
• Colite à C. difficile résistant aux imidazolés ou sévère : vancomycine per os
• Si menace du pronostic vital, discuter colectomie en urgence
• Colite hémorragique à K. oxytoca : régression à l'arrêt des ATB, sinon quinolones
• Mesures de prévention :
  • Précautions complémentaires contact spécifiques C. difficile : lavage mécanique des mains au savon, chambre seule, désinfection de la chambre
  • Information du Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales
  • Si nosocomial : information du patient sur la nature nosocomiale de l'infection

Surveillance

• Majorité guérit spontanément sans séquelle → pas de suivi
• Suivi spécialisé si persistance > 1 semaine ou plusieurs épisodes par an