156 : Tumeurs de la prostate : Différence entre versions
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Version actuelle en date du 1 mai 2014 à 18:31
Remarque : il ne sera ici question que du cancer puisque l'adénome est traité dans un item à part.
Objectifs
- Diagnostiquer une tumeur de la prostate
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Physiopathologie
- Cancer hormonodépendant, lymphophile et ostéophile
- Agressivité variable, cancers localisés peuvent rester asymptomatiques
- Risque de surtraitement
Epidémiologie
- Cancer le plus fréquent en France : 65'000 nouveaux cas/an
- 4ème cancer en mortalité (10'000 /an), en diminution
Facteurs de risque
- Age :
- Exceptionnel avant 50 ans
- Prévalence autopsique = âge - 10%
- Facteurs génétiques :
- 15% d'origine familiale
- Suspicion de forme héréditaire si 3 apparentés au 1er degré (ou 2 avant 55 ans)
- Facteurs raciaux : Antillais et Afro-Américains ++
- Environnement :
- Alimentation : excès de graisses, excès de produits laitiers
- Ensoleillement (rôle protecteur vitamine D ?)
- Certains pesticides
- Inflammation chronique : prostatite, IST
- Facteurs hormonaux : excès ou manque de testostérone
Prévention
- Mesures hygiéno-diététiques :
- Limiter la consommation de viande rouge, de graisses animales, de calcium
- 5 fruits et légumes par jour, lutte contre les FdRV
- Chimioprévention en cours d'évaluation
Dépistage
- Dépistage de masse n'est pas recommandé par l'HAS
- Dépistage individuel recommandé par l'Association Française d'Urologie
Histologie
Types histologiques
- Adénocarcinome le plus fréquent :
- La plupart du temps acinaire
- Parfois neuroendocrine (peut être associé à l'acinaire)
- Mucineux
- Autres, rares de mauvais pronostic :
- Carcinomes à cellules transitionnelles ou épidermoïdes
- Sarcomes : rhabdomyosarcomes de l'enfant, léiomyosarcome de l'adulte
- Lymphomes
- Métastases
Classifications
- Score de Gleason :
- Score histopronostique : degré de différenciation de la tumeur et agressivité potentielle
- Somme des 2 grades cancéreux les plus fréquents côtés de 1 à 5
- Intérêt pronostique :
- 2-5 : excellent pronostic
- 6 : bon pronostic
- 7 : pronostic moyen
- 8-10 : mauvais pronostic
- Classification TNM :
- T1 : TR normal
- T2 : tumeur limitée à la prostate
- T2a : < 50% d'un lobe
- T2b : > 50% d'un lobe
- T2c : 2 lobes
- T3 : extension extracapsulaire ± envahissement des vésicules séminales
- T4 : envahissement des structures de voisinage (vessie, rectum)
- Classification de d'Amico
Groupe | Signification | TNM | Gleason | PSA |
---|---|---|---|---|
I | Faible risque de rechute | ≤ T2a | ≤ 6 | ≤ 10 |
II | Risque intermédiaire | ≤ T2b | ≤ 7 | ≤ 20 |
III | Risque élevé | ≥ T2c | ≥ 8 | > 20 |
Histoire naturelle
- Androgenèse (testostérone) :
- 95% testiculaire : cellules de Leydig, sous dépendance de la LH
- 5% surrénalienne, ± conversion en dihydrotestostérone (plus active) par la 5α-réductase
- Développement initial :
- La plupart du temps à partir de la zone périphérique de la glande, souvent multifocal
- Parfois aux dépens de la zone de transition → découverte fortuite lors de résection d'adénome (bénin)
- Diffusion locale :
- Graisse périprostatique le long des nerfs
- Vésicules séminales
- Trigone vésical et uretère distal
- Rectum
- Diffusion à distance :
- Voie lymphatique : ganglions pelviens ++
- Hématogène : métastases osseuses, pulmonaires, hépatiques et surrénaliennes
Diagnostic
Dépistage
- PSA + TR annuel
- 50 (45) à 75 ans
- Recommandé en dépistage individuel (information et accord du patient ++) par la SFU
Clinique
- Cancer localisé (T1/T2, d'Amico I/II) :
- Pas de signes fonctionnels
- Toucher rectal :
- Peut être normal
- Induration prostatique
- Nodule dur, irrégulier, indolore
- Coter l'envahissement des lobes
- Cancer localement avancé (T3/T4, d'Amico III) :
- Envahissement urétral ou vésical : troubles mictionnels irritatifs ou obstructifs
- TR : rechercher un envahissement des structures voisines : graisse, vésicules séminales, vessie, rectum, blindage pelvien
- Cancer métastatique :
- Envahissement locorégional :
- Uretère : colique néphrétique uni/bilatérale, urétérohydronéphrose (gros reins palpables douloureux), insuffisance rénale obstructive si bilatéral
- Vaisseaux et lymphatiques : jambes lourdes, OMI, TVP
- Envahissement métastatique :
- AEG
- Métastases osseuses : douleurs, compression médullaire, anémie et autres cytopénies
- Envahissement locorégional :
Différentiel
- Elévation PSA :
- HBP
- Prostatite aiguë ou chronique
- Manoeuvre endo-urétrale récente
- Massage prostatique appuyé
- Nodule au TR : prostatite chronique
- Dysurie :
- HBP
- Sténose de l'urètre
- Tumeur de vessie
- Prostatite aiguë
- Métastase osseuse :
- Autres cancers ostéophiles : seins, reins, poumons, thyroïde
- Maladie de Paget
Paraclinique
Diagnostic positif
- PSA sérique total :
- Risque de cancer proportionnel au taux
- Indications de dosage :
- Dépistage individuel
- Signes cliniques évocateurs
- Conduite à tenir si PSA > 4 ng/mL :
- Si clinique de prostatite : traitement étiologique, TR + PSA à 6 semaines
- Si métastases suspectées → biopsies prostatiques
- Si espérance de vie < 10 ans, rechercher des signes d'agressivité (d'Amico III) → si présents, biopsie, sinon, surveillance
- Biopsies prostatiques :
- Preuve histologique indispensable
- Modalités de réalisation :
- Information du patient sur les risques de la biopsie et du traitement du cancer
- Antibioprophylaxie (prévention de la prostatite aiguë sévère) par ciprofloxacine 1h avant et pendant 48h après
- Anesthésie locale
- 12 biopsies échoguidées transrectales
- Recherche d'envahissement extraprostatique
- Surveillance : risque de RAU et de prostatite aiguë
Bilan d'extension
Examens disponibles
- IRM prostatique :
- Bilan d'extension locale
- Evaluation du volume, de la localisation, de l'envahissement extracapsulaire et des vésicules séminales
- Extension ganglionnaire :
- IRM abdominopelvienne
- TDM AP si contre-indication à l'IRM
- Référence = curage ganglionnaire per-opératoire
- Métastases à distance :
- Scintigraphie osseuse au 99mTc
- Hyperfixation
- Les plus fréquentes : rachis, bassin, fémur
- Si anomalies :
- Radiographies standards centrées sur les zones suspectes
- IRM corps entier (TDM si contre-indication)
- Biopsie si doute
- Hémogramme : recherche d'envahissement médullaire
- Recherche de retentissement sur le reste de l'appareil urinaire :
- Ionogramme, fonction rénale
- Echographie des voies urinaires si pas d'autres imageries
Stratégies selon le risque
- D'Amico I : IRM prostatique seule
- D'Amico II :
- IRM prostatique
- IRM abdominopelvienne (TDM ou curage à défaut)
- D'Amico III :
- IRM prostatique
- IRM abdominopelvienne
- Scintigraphie osseuse ± IRM/biopsies
- Hémogramme
- Echographie urinaire, fonction rénale
Traitement
- Plan cancer
- ALD 30
- Place de l'information du patient sur les différentes modalités, sur leurs avantages et inconvénients
Moyens thérapeutiques
- Surveillance simple :
- Stades peu avancés, espérance de vie < 10 ans
- Surveillance clinique simple avec traitement en cas de symptômes locaux ou généraux
- Surveillance active :
- Principe : surveillance rapprochée pour estimer l'évolutivité et poser ou non l'indication d'un traitement
- D'Amico I ++
- TR + PSA tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois
- Prostatectomie radicale :
- Cancers non-métastasés avec espérance de vie > 10 ans
- Voie rétropubienne, périnéale ou laparoscopique avec curage ilio-obturateur bilatéral
- Exérèse prostate et vésicules séminales en préservant les bandelettes vasculonerveuses latéroprostatiques controlatérales
- Anastomose vésico-urétrale
- Complications :
- Dysfonction érectile
- Incontinence urinaire
- Anesthésiques : allergie, TVP
- Chirurgicales : hématome, urinome, hémorragie, infection
- Anéjaculation systématique
- Radiothérapie externe conformationnelle :
- Cancers non-métastasés avec espérance de vie > 10 ans
- Possible même avec comorbidités
- Complications :
- Appareil urinaire : cystite radique (urgenturie, brûlures, hématurie), obstruction prostatique (RAU), sténose urétrale/urétérale
- Digestives : iléite, rectite
- Dysfonction érectile
- Contre-indications : ATCD d'irradiation pelvienne, maladie inflammatoire rectale active (MICI)
- Curiethérapie :
- Cancers non-métastasés avec volume prostatique faible/moyen
- Implantation sous AG de grains de 125 I
- Complications :
- Appareil urinaire : cystite radique (urgenturie, brûlures, hématurie), obstruction prostatique (RAU), sténose urétrale/urétérale
- Digestives : iléite, rectite
- Dysfonction érectile
- Hormonothérapie :
- Cancers métastatiques ou à haut risque traités par radiothérapie
- Castration chirurgicale si métastase osseuse avec risque de compression médullaire
- Castration chimique :
- Analogues de la LHRH tous les 3 à 6 mois (couverture antiandrogénique pendant 1 mois pour éviter effet flare up)
- Antiandrogènes : patients jeunes souhaitant préserver leur activité sexuelle
- Non-stéroïdiens : bicalutamide, flutamide
- Stéroïdiens : acétate de cyprotérone
- Complications :
- Hypoandrogénie et ses complications
- Toxicité hépatique
- Toxicité cardiovasculaire des antiandrogènes stéroïdiens
- Autres :
- Chimiothérapie : cancer métastatique échappant au traitement hormonal
- Ultrasons de haute fréquence : cancer localisé mais âge avancé
- Corticoïdes à visée symptomatique
Stratégies selon l'extension
Cancers localisés (N0M0)
Groupe I de d'Amico
- Si espérance de vie < 10 ans : surveillance simple avec traitement différé (ou ultrasons)
- Si espérance de vie > 10 ans :
- Surveillance active et traitement si progression
- Prostatectomie radicale
- Radiothérapie externe
- Curiethérapie
Groupe II de d'Amico
- Radiothérapie externe + hormonothérapie
- Prostatectomie radicale
Groupe III de d'Amico
- Espérance de vie < 10 ans : surveillance simple ou hormonothérapie seule
- Espérance de vie > 10 ans :
- Radiothérapie externe + hormonothérapie (3 ans)
- Prostatectomie radicale avec curage étendu
Cancers métastatiques
- Hormonothérapie en 1ère ligne :
- Analogues LHRH + antiandrogènes le premier mois
- Surveillance PSA : efficacité objectivée sur ce dosage
- Chimiothérapie en 2ème intention
- Soins palliatifs
Prise en charge des complications
Des traitements
- Dysfonction érectile :
- Sildénafil per os en 1ère intention
- 2ème intention : vacuum, instillations intra-urétrales, injections intracaverneuses de PGE1 (alprostadil)
- Cystite radique avec SFU : α-bloquants, anticholinergiques, antalgiques, antispasmodiques
- Complications du traitement hormonal :
- Déminéralisation osseuse : exercice, supplémentation vitaminocalcique, biphosphonates (zolédronate)
- Prise de poids et fonte musculaire : exercice
- Baisse de libido : traitement intermittent
- Gynécomastie : changement de classe, radiothérapie/mammectomie prophylactique, blocage estrogénique (tamoxifène)
- Bouffées de chaleur : estrogènes (diéthylstilbestrol), acétate de cyprotérone, venlafaxine
De la maladie
- Locales :
- RAU → résection prostatique, cystostomie
- Insuffisance rénale, urétérohydronéphrose → dérivation du haut appareil (JJ, néphrostomie)
- Occlusion intestinale → colostomie
- Hématurie macroscopique → sondage + irrigation + bilan hématurie
- Ostéomédullaires :
- Fracture : traitement orthopédique, laminectomie si compression médullaire
- Hypocalcémie : supplémentation
- Hypercalcémie : biphosphonates ++
- Anémie : transfusion si mal tolérée
Evolution
- PSA doit être < 0,2 ng/mL 1 mois après prostatectomie
- Réascension PSA → récidive biologique
- Après radiothérapie : baisse du PSA jusqu'à un nadir ; récidive si ascension > +2 ng/mL
- Sous traitement hormonal : baisse du PSA jusqu'à un nadir ; échappement si > 5 ng/mL
Surveillance
- Après radiothérapie externe : PSA tous les 6 mois pendant 3 ans puis tous les ans
- Après prostatectomie : PSA à 2 mois puis tous les 6 mois 3 ans puis tous les ans
- Sous hormonothérapie : PSA à 3 mois puis tous les 6 mois
Pronostic
- Bon sauf forme agressive ou découverte à un stade avancé
- 90% de survie à 5 ans si localisé
- 10% de survie à 5 ans si métastatique
- Facteurs pronostiques :
- Classification de d'Amico
- Etat général
- Hypogonadisme et obésité après traitement local
- Anémie
- Comorbidités
- Age