141 : Traitement des cancers
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Titre complet : 141 - Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision thérapeutique multidisciplinaire et l’information du malade
Objectifs
- Décrire les grands principes des traitements en cancérologie
- Expliquer la nécessité d’une décision multidisciplinaire en tenant compte de l’avis du patient
- Expliquer les effets secondaires les plus fréquents et les plus graves des traitements, leurs signes d’appel et leur prévention
Plan cancer
Réunion de concertation pluridisciplinaire
- Eléments nécessaires :
- Compte-rendu opératoire et d'anatomo-pathologie
- Accord du patient
- Information sur les métastases et adénopathies
- Classification TNM
- Critères de qualité :
- Pluridisciplinarité (≥ 2 disciplines)
- Fonctionnement formalisé ( 2 fois/mois)
- Présentation de tous les nouveaux cas
- Propositions thérapeutiques fondées sur des référentiels de pratique
- Avis de la RCP intégré dans le dossier médical
- Evaluation régulière des RCP
- Objectifs :
- Optimisation de la qualité des soins : accès à un comité d'experts, gain de temps pour la transmission de l'information, information de tous les partenaires, diminution des erreurs médicales par la collégialité
- Intérêt pédagogique pour la formation des médecins et des étudiants
- Elaboration d'une prise en charge diagnostique et thérapeutique approuvée collégialement
Consultation d'annonce dédiée
- Modalités d'annonce :
- Face à face, dans un cabinet/bureau
- En présence de la personne de son choix (personne de confiance ++)
- En s'assurant de la compréhension
- Contenu de l'information :
- La maladie
- Son évolution
- Les traitements : bénéfices attendus, risques fréquents et rares mais graves prévisibles
- Participation du patient à la décision thérapeutique
- Soutien psychologique
- Information claire, loyale et appropriée, avec tact et mesure, orale et écrite
- Lieu et temps adapté :
- Médecin sénior
- Evaluation de ce que le patient sait et souhaite savoir
- Annonce du diagnostique en citant le mot cancer
- Pronostic peut être tenu à l'écart dans l'intérêt du patient
- Explication des suites immédiates, de la prise en charge, de l'accompagnement
- Annonce progressive
- Laisser s'exprimer et écouter le patient
- Evaluation de la compréhension
- Reformuler et réexpliquer ad libitum
- Respect des mécanismes de défense :
- Déni
- Colère
- Marchandage
- Dépression
- Acceptation
- Respect du secret médical : information de l'entourage avec accord du patient
- Empathie
- Soutien psychologique, évaluation du risque suicidaire
- Consentement éclairé du patient pour la prise en charge
- 4 étapes du plan cancer :
- Temps médical : annonce du diagnostic et de la thérapeutique
- Temps d'accompagnement soignant
- Soins de support
- Articulation avec la médecine de ville
Programme personnalisé de soins
- Outil d'organisation et de planification du parcours de soins
- Objectifs :
- Planification coordonnée et prospective : simplifier le parcours du patient, prévoir la conduite à tenir en cas d'aggravation, réduire l'impact sur la qualité de vie
- Implication du patient pour améliorer la coordination médecin-patient
- Harmonisation des pratiques et personnalisation du parcours en fonction du contexte de vie du patient et de son environnement
Mesures associées
- Prise en charge à 100%, ALD
- Psychothérapie de soutien
- Education thérapeutique personnalisée
- Pose d'une VVC (chambre implantable)
- Prise en charge antalgique
- Evaluation gériatrique si besoin
Chirurgie
- Objectifs :
- Visée curative, radicale ou conservatrice
- Visée métastatique
- Palliatif
- Chirurgie reconstructrice
- Exérèse tumorale
- Examen anatomo-pathologique
- Curage ganglionnaire
Chimiothérapie
- Types :
- Néo-adjuvante
- Adjuvante
- Curative
- Palliative
- Information du patient sur la nature, la durée, les effets secondaires, la surveillance nécessaire
- Bilan préthérapeutique :
- Etat général, bilan des tares connues
- Poids, taille, PA, T°C
- Hémogramme, ionogramme, fonction rénale, bilan hépatique, uricémie, calcémie, albuminémie
- hCG
- Consultation CECOS surtout chez l'homme jeune
Classification des molécules
Classe | Mode d'action | Molécules |
---|---|---|
Antimétabolites | Analogues gênant le métabolisme cellulaire | Méthotrexate, 5-fluoro-uracile, gemcitabine, hydroxyurée, raltitrexed |
Agents alkylants | Incorporation d'un radical méthyl au niveau de l'ADN | Dérivés de la moutarde azotée : cyclophosphamide, procarbazine, malphalan, chlorambucil Nitrisourées |
Sels de platine | Interaction avec la molécule d'ADN | Cisplatine, carboplatine, oxaliplatine |
Inhibiteurs des topo-isomérases | Gênent les changements de conformation de l'ADN | Etoposide, irinotécan, topotécan |
Agents intercalants | Molécules s'intercalant entre les 2 brins de l'ADN et induisant des radicaux libres | Anthracyclines : doxorubicine, épirubicine, mitoxantrone Bléomycine |
Poisons du fuseau | Inhibition de la mitose | Alcaloïdes de la pervenche : vincristine, vinblastine, vindésine, vinorélbine Taxanes : paclitaxel, docétaxel |
Immunothérapie | Thérapies ciblées = ACMC | Anti-VEGF : bévacizumab (Avastin) Anti-HER2 : trastuzumab (Herceptin) Anti-EGF : cétuximab (Erbitux) Anti-CD20 : rituximab (Mabthéra) |
Effets secondaires
Communs
- Toxicité hématologique :
- Anémie → surveillance, facteurs de croissance (EPO), transfusion
- Leuco-neutropénie →
- Surveillance : T°c, hémogramme
- En cas de fièvre : isolement protecteur, bilan infectieux, ATB large spectre
- Facteurs de croissance leucocytaires parfois
- Thrombopénie → transfusion si < 20 G/L
- Toxicité digestive :
- Nausées et vomissements :
- Anticipatoires → anxiolytiques (BZD type alprazolam)
- Précoces/retardées → corticothérapie en cure courte, métoclopramide, sétrons, aprépitant
- Diarrhée : traitement symptomatique
- Nausées et vomissements :
- Cutanéo-muqueuse :
- Alopécie → casque réfrigérant, prothèse capillaire
- Mucite/candidose : hygiène oro-pharyngée, bains de bouche, anesthésiques locaux, traitement antifongique
- Germinale :
- Azoospermie, aménorrhée
- → Cryo-conservation en CECOS
Spécifiques
- Sels de platine :
- Neurologiques : neuropathies périphériques +++ (antiépileptiques en cas de douleurs neuropathies)
- Rénale (cisplatine ++) :
- Néphropathies tubulaires, insuffisance rénale aiguë
- Surveillance de la créatininémie
- Hyperhydratation
- Otologique : surdité de perception
- Taxanes : neuropathies périphériques
- Méthotrexate :
- Atteintes neurologiques centrales
- Pneumopathie d'hypersensibilité → surveillance EFR
- 5FU :
- Atteintes neurologiques centrales
- Toxicité cardiaque : SCA → surveillance ECG ± Dexrazoxane (Cardioxane)
- Bléomycine : fibrose pulmonaire
- Anthracyclines : cardiomyopathies
- Cyclophosphamide :
- Cystites hémorragiques
- → Hydratation, protection vésicale par Mesna (Uromitexan)
Radiothérapie
Principes
- Curative, néo-adjuvante, adjuvante ou palliative
- Techniques : externe conformationnelle, métabolique, curiethérapie
- Flux de radiations focalisé sur la tumeur
- Incidences multiples pour limiter l'irradiation des tissus sains
- Energie adaptée à la profondeur des lésions
- Mode d'action : ionisation, formation de radicaux libres, lésions de l'ADN, mort cellulaire
- Dose fractionnée, étalée, calculée en Grays
Toxicité
- Cutanée (dermite radique) :
- Précoce = œdème et érythème → émollients, antiseptiques, photoprotection
- Tardive :
- Atrophie dermo-épidermique, sclérose des tissus sous-cutanés, nécrose, alopécie
- Traitement = corticothérapie locale
- Muqueuse (mucite radique) :
- VADS :
- Stomatite, asialie, xérostomie, candidose, infections dentaires, dysphonie
- Traitement : bains de bouche, bonne hydratation, arrêt du tabac et de l'alcool
- Œsophagite → alimentation semi-liquide, pansements digestifs, xylocaïne visqueuse
- Grelite, colite → régime sans résidu, antispasmodiques, ralentisseurs du transit
- Rectite → lavements aux corticoïdes
- Cystite → antiseptiques urinaires
- VADS :
- Ostéo-articulaires = ostéoradionécrose :
- Mandibule → gouttières fluorées, soins, avulsions dentaires
- Tête fémorale → mise en décharge
- Musculaire = myosite radique
- Neurologique :
- Atteintes : compression médullaire, myélite/plexite radique, encéphalopathie, insuffisance anté-hypophysaire, œdème cérébral
- Traitement = corticothérapie
- Agranulocytose
- Viscérale :
- Cardiaque : coronarite, péricardite
- Pulmonaire : pneumopathie, fibrose pulmonaire
- Rénale : néphrite radique
- Hépatique : maladie veino-occlusive du foie
- Thyroïdienne : hypothyroïdie
- Traitement commun : corticothérapie, traitement symptomatique
- Génitale :
- Stérilité
- Risque mutagène
- Dysfonction érectile
- → contraception/CECOS
- Cancer secondaire
Hormonothérapie
Principes
- Action sur les tumeurs hormonodépendantes = sein, prostate, endomètre
- 2 types :
- Hormonothérapie additive = action compétitive au niveau du récepteur de l'hormone
- Hormonothérapie suppressive = suppression de la production hormonale à la source
- Indications :
- Cancer du sein :
- Présence de récepteurs hormonaux (immunohistochimie)
- Femme ménopausée → antiaromatases ± antiestrogènes
- Femme en période d'activité génitale → antiestrogènes (tamoxifène) ± castration chimique (analogues LHRH)
- Cancer de la prostate :
- Cancer localisé à haut risque (≥ T2c) ou métastatique
- Castration chimique (agonistes LHRH) en 1ère intention + antiandrogène le premier mois (effet flare up)
- Si hormonorésistance → anti-androgène de façon définitive
- Cancer du sein :
Effets secondaires
- Antiestrogènes :
- Bouffées de chaleur
- Accidents thromboemboliques
- Cancer de l'endomètre (surveillance + échographie annuelles)
- Antiaromatases :
- Ostéoporose
- Bouffées de chaleur, métrorragies, acné, hirsutisme, trouble de la libido
- Céphalées, nausées
- Insuffisance surrénale
- Agonistes de la LHRH :
- Bouffées de chaleur
- Prise de poids
- Impuissance
- Ostéoporose
- Effet flare up : augmentation transitoire de la masse tumorale
- Céphalées, nausées, somnolence
- Anti-androgènes :
- Bouffées de chaleur, gynécomastie, prise de poids, impuissance
- Hépatite cytolytique
- Pneumopathie interstitielle
- Céphalées, nausées