156 : Tumeurs de la prostate

Remarque : il ne sera ici question que du cancer puisque l'adénome est traité dans un item à part.

Objectifs

• Diagnostiquer une tumeur de la prostate
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Physiopathologie

• Cancer hormonodépendant, lymphophile et ostéophile
• Agressivité variable, cancers localisés peuvent rester asymptomatiques
• Risque de surtraitement

Epidémiologie

• Cancer le plus fréquent en France : 65'000 nouveaux cas/an
• 4^ème cancer en mortalité (10'000 /an), en diminution

Facteurs de risque

• Age :
  • Exceptionnel avant 50 ans
  • Prévalence autopsique = âge - 10%
• Facteurs génétiques :
  • 15% d'origine familiale
  • Suspicion de forme héréditaire si 3 apparentés au 1^er degré (ou 2 avant 55 ans)
• Facteurs raciaux : Antillais et Afro-Américains ++
• Environnement :
  • Alimentation : excès de graisses, excès de produits laitiers
  • Ensoleillement (rôle protecteur vitamine D ?)
  • Certains pesticides
• Inflammation chronique : prostatite, IST
• Facteurs hormonaux : excès ou manque de testostérone

Prévention

• Mesures hygiéno-diététiques :
  • Limiter la consommation de viande rouge, de graisses animales, de calcium
  • 5 fruits et légumes par jour, lutte contre les FdRV
• Chimioprévention en cours d'évaluation

Dépistage

• Dépistage de masse n'est pas recommandé par l'HAS
• Dépistage individuel recommandé par l'Association Française d'Urologie

Histologie

Types histologiques

• Adénocarcinome le plus fréquent :
  • La plupart du temps acinaire
  • Parfois neuroendocrine (peut être associé à l'acinaire)
  • Mucineux
• Autres, rares de mauvais pronostic :
  • Carcinomes à cellules transitionnelles ou épidermoïdes
  • Sarcomes : rhabdomyosarcomes de l'enfant, léiomyosarcome de l'adulte
  • Lymphomes
  • Métastases

Classifications

• Score de Gleason :
  • Score histopronostique : degré de différenciation de la tumeur et agressivité potentielle
  • Somme des 2 grades cancéreux les plus fréquents côtés de 1 à 5
  • Intérêt pronostique :
    • 2-5 : excellent pronostic
    • 6 : bon pronostic
    • 7 : pronostic moyen
    • 8-10 : mauvais pronostic
• Classification TNM :
  • T1 : TR normal
  • T2 : tumeur limitée à la prostate
    • T2a : < 50% d'un lobe
    • T2b : > 50% d'un lobe
    • T2c : 2 lobes
  • T3 : extension extracapsulaire ± envahissement des vésicules séminales
  • T4 : envahissement des structures de voisinage (vessie, rectum)
• Classification de d'Amico

Groupe	Signification	TNM	Gleason	PSA
I	Faible risque de rechute	≤ T2a	≤ 6	≤ 10
II	Risque intermédiaire	≤ T2b	≤ 7	≤ 20
III	Risque élevé	≥ T2c	≥ 8	> 20

Histoire naturelle

• Androgenèse (testostérone) :
  • 95% testiculaire : cellules de Leydig, sous dépendance de la LH
  • 5% surrénalienne, ± conversion en dihydrotestostérone (plus active) par la 5α-réductase
• Développement initial :
  • La plupart du temps à partir de la zone périphérique de la glande, souvent multifocal
  • Parfois aux dépens de la zone de transition → découverte fortuite lors de résection d'adénome (bénin)
• Diffusion locale :
  • Graisse périprostatique le long des nerfs
  • Vésicules séminales
  • Trigone vésical et uretère distal
  • Rectum
• Diffusion à distance :
  • Voie lymphatique : ganglions pelviens ++
  • Hématogène : métastases osseuses, pulmonaires, hépatiques et surrénaliennes

Diagnostic

Dépistage

• PSA + TR annuel
• 50 (45) à 75 ans
• Recommandé en dépistage individuel (information et accord du patient ++) par la SFU

Clinique

• Cancer localisé (T1/T2, d'Amico I/II) :
  • Pas de signes fonctionnels
  • Toucher rectal :
    • Peut être normal
    • Induration prostatique
    • Nodule dur, irrégulier, indolore
    • Coter l'envahissement des lobes
• Cancer localement avancé (T3/T4, d'Amico III) :
  • Envahissement urétral ou vésical : troubles mictionnels irritatifs ou obstructifs
  • TR : rechercher un envahissement des structures voisines : graisse, vésicules séminales, vessie, rectum, blindage pelvien
• Cancer métastatique :
  • Envahissement locorégional :
    • Uretère : colique néphrétique uni/bilatérale, urétérohydronéphrose (gros reins palpables douloureux), insuffisance rénale obstructive si bilatéral
    • Vaisseaux et lymphatiques : jambes lourdes, OMI, TVP
  • Envahissement métastatique :
    • AEG
    • Métastases osseuses : douleurs, compression médullaire, anémie et autres cytopénies

Différentiel

• Elévation PSA :
  • HBP
  • Prostatite aiguë ou chronique
  • Manoeuvre endo-urétrale récente
  • Massage prostatique appuyé
• Nodule au TR : prostatite chronique
• Dysurie :
  • HBP
  • Sténose de l'urètre
  • Tumeur de vessie
  • Prostatite aiguë
• Métastase osseuse :
  • Autres cancers ostéophiles : seins, reins, poumons, thyroïde
  • Maladie de Paget

Paraclinique

Diagnostic positif

• PSA sérique total :
  • Risque de cancer proportionnel au taux
  • Indications de dosage :
    • Dépistage individuel
    • Signes cliniques évocateurs
  • Conduite à tenir si PSA > 4 ng/mL :
    • Si clinique de prostatite : traitement étiologique, TR + PSA à 6 semaines
    • Si métastases suspectées → biopsies prostatiques
    • Si espérance de vie < 10 ans, rechercher des signes d'agressivité (d'Amico III) → si présents, biopsie, sinon, surveillance
• Biopsies prostatiques :
  • Preuve histologique indispensable
  • Modalités de réalisation :
    • Information du patient sur les risques de la biopsie et du traitement du cancer
    • Antibioprophylaxie (prévention de la prostatite aiguë sévère) par ciprofloxacine 1h avant et pendant 48h après
    • Anesthésie locale
    • 12 biopsies échoguidées transrectales
    • Recherche d'envahissement extraprostatique
  • Surveillance : risque de RAU et de prostatite aiguë

Bilan d'extension

Examens disponibles

• IRM prostatique :
  • Bilan d'extension locale
  • Evaluation du volume, de la localisation, de l'envahissement extracapsulaire et des vésicules séminales
• Extension ganglionnaire :
  • IRM abdominopelvienne
  • TDM AP si contre-indication à l'IRM
  • Référence = curage ganglionnaire per-opératoire
• Métastases à distance :
  • Scintigraphie osseuse au ^99mTc
  • Hyperfixation
  • Les plus fréquentes : rachis, bassin, fémur
  • Si anomalies :
    • Radiographies standards centrées sur les zones suspectes
    • IRM corps entier (TDM si contre-indication)
    • Biopsie si doute
    • Hémogramme : recherche d'envahissement médullaire
• Recherche de retentissement sur le reste de l'appareil urinaire :
  • Ionogramme, fonction rénale
  • Echographie des voies urinaires si pas d'autres imageries

Stratégies selon le risque

• D'Amico I : IRM prostatique seule
• D'Amico II :
  • IRM prostatique
  • IRM abdominopelvienne (TDM ou curage à défaut)
• D'Amico III :
  • IRM prostatique
  • IRM abdominopelvienne
  • Scintigraphie osseuse ± IRM/biopsies
  • Hémogramme
  • Echographie urinaire, fonction rénale

Traitement

• Plan cancer
• ALD 30
• Place de l'information du patient sur les différentes modalités, sur leurs avantages et inconvénients

Moyens thérapeutiques

• Surveillance simple :
  • Stades peu avancés, espérance de vie < 10 ans
  • Surveillance clinique simple avec traitement en cas de symptômes locaux ou généraux
• Surveillance active :
  • Principe : surveillance rapprochée pour estimer l'évolutivité et poser ou non l'indication d'un traitement
  • D'Amico I ++
  • TR + PSA tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois
• Prostatectomie radicale :
  • Cancers non-métastasés avec espérance de vie > 10 ans
  • Voie rétropubienne, périnéale ou laparoscopique avec curage ilio-obturateur bilatéral
  • Exérèse prostate et vésicules séminales en préservant les bandelettes vasculonerveuses latéroprostatiques controlatérales
  • Anastomose vésico-urétrale
  • Complications :
    • Dysfonction érectile
    • Incontinence urinaire
    • Anesthésiques : allergie, TVP
    • Chirurgicales : hématome, urinome, hémorragie, infection
    • Anéjaculation systématique
• Radiothérapie externe conformationnelle :
  • Cancers non-métastasés avec espérance de vie > 10 ans
  • Possible même avec comorbidités
  • Complications :
    • Appareil urinaire : cystite radique (urgenturie, brûlures, hématurie), obstruction prostatique (RAU), sténose urétrale/urétérale
    • Digestives : iléite, rectite
    • Dysfonction érectile
  • Contre-indications : ATCD d'irradiation pelvienne, maladie inflammatoire rectale active (MICI)
• Curiethérapie :
  • Cancers non-métastasés avec volume prostatique faible/moyen
  • Implantation sous AG de grains de ¹²⁵ I
  • Complications :
    • Appareil urinaire : cystite radique (urgenturie, brûlures, hématurie), obstruction prostatique (RAU), sténose urétrale/urétérale
    • Digestives : iléite, rectite
    • Dysfonction érectile
• Hormonothérapie :
  • Cancers métastatiques ou à haut risque traités par radiothérapie
  • Castration chirurgicale si métastase osseuse avec risque de compression médullaire
  • Castration chimique :
    • Analogues de la LHRH tous les 3 à 6 mois (couverture antiandrogénique pendant 1 mois pour éviter effet flare up)
    • Antiandrogènes : patients jeunes souhaitant préserver leur activité sexuelle
      • Non-stéroïdiens : bicalutamide, flutamide
      • Stéroïdiens : acétate de cyprotérone
  • Complications :
    • Hypoandrogénie et ses complications
    • Toxicité hépatique
    • Toxicité cardiovasculaire des antiandrogènes stéroïdiens
• Autres :
  • Chimiothérapie : cancer métastatique échappant au traitement hormonal
  • Ultrasons de haute fréquence : cancer localisé mais âge avancé
  • Corticoïdes à visée symptomatique

Stratégies selon l'extension

Cancers localisés (N0M0)

Groupe I de d'Amico

• Si espérance de vie < 10 ans : surveillance simple avec traitement différé (ou ultrasons)
• Si espérance de vie > 10 ans :
  • Surveillance active et traitement si progression
  • Prostatectomie radicale
  • Radiothérapie externe
  • Curiethérapie

Groupe II de d'Amico

• Radiothérapie externe + hormonothérapie
• Prostatectomie radicale

Groupe III de d'Amico

• Espérance de vie < 10 ans : surveillance simple ou hormonothérapie seule
• Espérance de vie > 10 ans :
  • Radiothérapie externe + hormonothérapie (3 ans)
  • Prostatectomie radicale avec curage étendu

Cancers métastatiques

• Hormonothérapie en 1^ère ligne :
  • Analogues LHRH + antiandrogènes le premier mois
  • Surveillance PSA : efficacité objectivée sur ce dosage
• Chimiothérapie en 2^ème intention
• Soins palliatifs

Prise en charge des complications

Des traitements

• Dysfonction érectile :
  • Sildénafil per os en 1^ère intention
  • 2^ème intention : vacuum, instillations intra-urétrales, injections intracaverneuses de PGE1 (alprostadil)
• Cystite radique avec SFU : α-bloquants, anticholinergiques, antalgiques, antispasmodiques
• Complications du traitement hormonal :
  • Déminéralisation osseuse : exercice, supplémentation vitaminocalcique, biphosphonates (zolédronate)
  • Prise de poids et fonte musculaire : exercice
  • Baisse de libido : traitement intermittent
  • Gynécomastie : changement de classe, radiothérapie/mammectomie prophylactique, blocage estrogénique (tamoxifène)
  • Bouffées de chaleur : estrogènes (diéthylstilbestrol), acétate de cyprotérone, venlafaxine

De la maladie

• Locales :
  • RAU → résection prostatique, cystostomie
  • Insuffisance rénale, urétérohydronéphrose → dérivation du haut appareil (JJ, néphrostomie)
  • Occlusion intestinale → colostomie
  • Hématurie macroscopique → sondage + irrigation + bilan hématurie
• Ostéomédullaires :
  • Fracture : traitement orthopédique, laminectomie si compression médullaire
  • Hypocalcémie : supplémentation
  • Hypercalcémie : biphosphonates ++
  • Anémie : transfusion si mal tolérée

Evolution

• PSA doit être < 0,2 ng/mL 1 mois après prostatectomie
• Réascension PSA → récidive biologique
• Après radiothérapie : baisse du PSA jusqu'à un nadir ; récidive si ascension > +2 ng/mL
• Sous traitement hormonal : baisse du PSA jusqu'à un nadir ; échappement si > 5 ng/mL

Surveillance

• Après radiothérapie externe : PSA tous les 6 mois pendant 3 ans puis tous les ans
• Après prostatectomie : PSA à 2 mois puis tous les 6 mois 3 ans puis tous les ans
• Sous hormonothérapie : PSA à 3 mois puis tous les 6 mois

Pronostic

• Bon sauf forme agressive ou découverte à un stade avancé
• 90% de survie à 5 ans si localisé
• 10% de survie à 5 ans si métastatique
• Facteurs pronostiques :
  • Classification de d'Amico
  • Etat général
  • Hypogonadisme et obésité après traitement local
  • Anémie
  • Comorbidités
  • Age