69 : Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade en fin de vie ; accompagnement d’un mourant et de son entourage
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Sommaire
Objectifs
- Identifier une situation relevant des soins palliatifs
- Argumenter les principes de la prise en charge globale et pluridisciplinaire d’un malade en fin de vie et de son entourage
- Aborder les problèmes éthiques posés par les situations de fin de vie
Cadre des soins palliatifs
- Ensemble de soins actifs et continus
- Pratiqués par une équipe pluridisciplinaire
- En institution ou à domicile
- Objectifs :
- Soulager la douleur
- Apaiser la souffrance psychique
- Sauvegarder l'intégrité du malade
- Soutenir l'entourage
- Respect de la dignité et des croyances
- Approche globale à un stade évolué ou terminal d'une maladie mortelle
- Refus de l'acharnement thérapeutique
- Soins prodigués au patient sans but curatif : la mort est un processus normal et attendu
- But final = qualité de vie
Parallèle avec les soins curatifs
Soins curatifs | Soins palliatifs | |
---|---|---|
Buts | Guérison Durée de vie |
Confort Qualité de vie |
Thérapeutique invasive | Justifiée | Non justifiée Acharnement thérapeutique |
Lieu de prise en charge | Domicile, maisons de retraite, hôpitaux, cliniques | Domicile, maison de retraite, hôpitaux, cliniques Unités de soins palliatifs |
Approche | Médico-technique | Pluridisciplinaire |
Mort | Echec | Evénement naturel |
Décision collégiale
- Loi du 22 avril 2005 = loi Leonetti
- Applicable lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté et :
- En phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable
- L'arrêt d'un traitement est susceptible de mettre sa vie en danger
- Objectifs :
- Refus de l'obstination déraisonnable dans l'intérêt du malade
- Préserver le malade de toute décision solitaire/arbitraire
- Protéger le médecin d'une poursuite pénale
- Modalités :
- Recherche des souhaits du patient : directives anticipées, personne de confiance
- Choix d'un médecin consultant (extérieur au service)
- Concertation collégiale avec l'équipe soignante + médecin consultant ± structure d'éthique (unité mobile de soins palliatifs)
- Traçabilité de la procédure collégiale dans le dossier médical
Traitements symptomatiques
Nursing
- Respecter l'épuisement physique du patient
- Mise au fauteuil tant qu'elle est confortable
- Prévention des escarres :
- Supports adaptés
- Décubitus latéral 30°
- Surveillance de l'état cutané
- Proscrire les massages des points d'appuis
- Kinésithérapie : lutte contre les rétractions musculo-tendineuses et les attitudes vicieuses
- Toilette journalière
Hydratation
- Privilégier la voie orale
- Voie parentérale : privilégier la voie sous-cutanée = hypodermoclyse
- Maximum 1,5 L/24h par site
Alimentation
- Privilégier la voie orale
- Pas de nutrition invasive
- Fractionnement des repas
- Respect des goûts du patient
- Plats froids si nausées
- Consistance adaptée aux capacités de mastication et de déglutition
Soins de bouche
- Importance +++ pour le confort
- A répéter régulièrement pendant la journée
- Hydratation
- Nettoyage
- Bains de bouche (bicarbonate de sodium ± amphotéricine B)
- Anesthésiques locaux si ulcérations douloureuses
Nausées et vomissements
- Métoclopramide
- Dompéridone
Constipation et rétention urinaire
- Laxatifs si besoin
- Lavement évacuateur si fécalome
- Sondage si RAU
- Sonde vésicale à demeure si incontinence urinaire
- Surveillance du transit
Dyspnée
- Fréquente et anxiogène
- Anxiolytiques type BZD
- Morphiniques faibles doses
- Oxygénothérapie
Encombrement bronchique
- Kinésithérapie respiratoire
- Anticholinergiques : scopolamine
- Réduction des apports hydriques (500 mL/24h)
- Aspiration
Troubles du sommeil, anxiété
- Psychothérapie de soutien
- Hypnotiques/anxiolytiques si besoin (BZD ++)
- NLP si agitation
Douleur
- Premier plan
- Evaluation : EVA, échelles comportementales (DOLOPLUS, ECPA)
- Paliers OMS
- Co-antalgiques : antispasmodiques, corticoïdes, myorelaxants, etc.
Accompagnement psychologique
- Personnalisé
- Présence, contact physique
Aide aux familles
- Psychothérapie de soutien (aide aux aidants)
- Associations de familles, groupes de parole
- Information de l'entourage avec accord du patient
Fin de vie à domicile
- Hospitalisation à domicile (HAD)
- Réseau de soins palliatifs
- Médecin référent
- Prise en charge multidisciplinaire :
- Infirmière : toilette, traitements, soins d'escarre
- Kinésithérapeute : mobilisation active/passive, lutte contre les rétractions musculo-tendineuses, drainage thoracique
- Psychologue
- Aides à domicile : plateau-repas, aide-ménagère
- Aides matérielles : lit médicalisé, matelas anti-escarres, fauteuil roulant, chaise percée
- Prise en charge à 100%
- Surveillance