69 : Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade en fin de vie ; accompagnement d’un mourant et de son entourage

Objectifs

• Identifier une situation relevant des soins palliatifs
• Argumenter les principes de la prise en charge globale et pluridisciplinaire d’un malade en fin de vie et de son entourage
• Aborder les problèmes éthiques posés par les situations de fin de vie

Cadre des soins palliatifs

• Ensemble de soins actifs et continus
• Pratiqués par une équipe pluridisciplinaire
• En institution ou à domicile
• Objectifs :
  • Soulager la douleur
  • Apaiser la souffrance psychique
  • Sauvegarder l'intégrité du malade
  • Soutenir l'entourage
• Respect de la dignité et des croyances
• Approche globale à un stade évolué ou terminal d'une maladie mortelle
• Refus de l'acharnement thérapeutique
• Soins prodigués au patient sans but curatif : la mort est un processus normal et attendu
• But final = qualité de vie

Parallèle avec les soins curatifs

	Soins curatifs	Soins palliatifs
Buts	Guérison Durée de vie	Confort Qualité de vie
Thérapeutique invasive	Justifiée	Non justifiée Acharnement thérapeutique
Lieu de prise en charge	Domicile, maisons de retraite, hôpitaux, cliniques	Domicile, maison de retraite, hôpitaux, cliniques Unités de soins palliatifs
Approche	Médico-technique	Pluridisciplinaire
Mort	Echec	Evénement naturel

Décision collégiale

• Loi du 22 avril 2005 = loi Leonetti
• Applicable lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté et :
  • En phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable
  • L'arrêt d'un traitement est susceptible de mettre sa vie en danger
• Objectifs :
  • Refus de l'obstination déraisonnable dans l'intérêt du malade
  • Préserver le malade de toute décision solitaire/arbitraire
  • Protéger le médecin d'une poursuite pénale
• Modalités :
  • Recherche des souhaits du patient : directives anticipées, personne de confiance
  • Choix d'un médecin consultant (extérieur au service)
• Concertation collégiale avec l'équipe soignante + médecin consultant ± structure d'éthique (unité mobile de soins palliatifs)
• Traçabilité de la procédure collégiale dans le dossier médical

Traitements symptomatiques

Nursing

• Respecter l'épuisement physique du patient
• Mise au fauteuil tant qu'elle est confortable
• Prévention des escarres :
  • Supports adaptés
  • Décubitus latéral 30°
  • Surveillance de l'état cutané
  • Proscrire les massages des points d'appuis
• Kinésithérapie : lutte contre les rétractions musculo-tendineuses et les attitudes vicieuses
• Toilette journalière

Hydratation

• Privilégier la voie orale
• Voie parentérale : privilégier la voie sous-cutanée = hypodermoclyse
• Maximum 1,5 L/24h par site

Alimentation

• Privilégier la voie orale
• Pas de nutrition invasive
• Fractionnement des repas
• Respect des goûts du patient
• Plats froids si nausées
• Consistance adaptée aux capacités de mastication et de déglutition

Soins de bouche

• Importance +++ pour le confort
• A répéter régulièrement pendant la journée
• Hydratation
• Nettoyage
• Bains de bouche (bicarbonate de sodium ± amphotéricine B)
• Anesthésiques locaux si ulcérations douloureuses

Nausées et vomissements

• Métoclopramide
• Dompéridone

Constipation et rétention urinaire

• Laxatifs si besoin
• Lavement évacuateur si fécalome
• Sondage si RAU
• Sonde vésicale à demeure si incontinence urinaire
• Surveillance du transit

Dyspnée

• Fréquente et anxiogène
• Anxiolytiques type BZD
• Morphiniques faibles doses
• Oxygénothérapie

Encombrement bronchique

• Kinésithérapie respiratoire
• Anticholinergiques : scopolamine
• Réduction des apports hydriques (500 mL/24h)
• Aspiration

Troubles du sommeil, anxiété

• Psychothérapie de soutien
• Hypnotiques/anxiolytiques si besoin (BZD ++)
• NLP si agitation

Douleur

• Premier plan
• Evaluation : EVA, échelles comportementales (DOLOPLUS, ECPA)
• Paliers OMS
• Co-antalgiques : antispasmodiques, corticoïdes, myorelaxants, etc.

Accompagnement psychologique

• Personnalisé
• Présence, contact physique

Aide aux familles

• Psychothérapie de soutien (aide aux aidants)
• Associations de familles, groupes de parole
• Information de l'entourage avec accord du patient

Fin de vie à domicile

• Hospitalisation à domicile (HAD)
• Réseau de soins palliatifs
• Médecin référent
• Prise en charge multidisciplinaire :
  • Infirmière : toilette, traitements, soins d'escarre
  • Kinésithérapeute : mobilisation active/passive, lutte contre les rétractions musculo-tendineuses, drainage thoracique
  • Psychologue
  • Aides à domicile : plateau-repas, aide-ménagère
• Aides matérielles : lit médicalisé, matelas anti-escarres, fauteuil roulant, chaise percée
• Prise en charge à 100%
• Surveillance