50 : Complications de l’immobilité et du décubitus. Prévention et prise en charge
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Objectifs
- Expliquer les principales complications de l’immobilité et du décubitus
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Principales complications
Cutanées
- Escarres (vide infra)
Cardiovasculaires
- Hypotension artérielle orthostatique
- Maladie thrombo-embolique veineuse : TVP, EP
- Désadaptation cardiovasculaire
- Œdèmes
Pulmonaires
- Hypoventilation des bases, syndrome restrictif, atélectasies
- Stase des sécrétions bronchiques
- Infections :
- Pneumopathie d'inhalation (base droite)
- Infections broncho-pulmonaires
- EP
Uro-digestives
- Infections urinaires
- Rétention urinaire
- Incontinence urinaire
- Anorexie
- Constipation, fécalome
- Troubles de la déglutition, fausses-routes
- RGO
Musculo-squelettiques
- Amyotrophie
- Réduction des amplitudes articulaires
- Rétractions musculo-tendineuses
- Attitudes vicieuses
- Compressions nerveuses
- Déminéralisation osseuse, ostéoporose
Métaboliques
- Dénutrition protéino-énergétique
- Déshydratation et troubles hydro-électrolytiques
Psychiatriques
- Dépression
- Régression, "syndrome de glissement"
- Syndrome confusionnel
- Douleurs
Prévention
Prévention générale
- Lutte contre l'immobilisation :
- Limiter les durées d'hospitalisation
- Limiter les perfusions et les couches
- Mobilisation précoce avec mise au fauteuil et aide à la marche
- Education des soignants et de l'entourage
- Lutte contre la dénutrition :
- Apports ≥ 1500-2000 kcal/j
- Nutrition hypercalorique et hyperprotidique
- Apports hydriques ≥ 1,5 L/j
Mesures spécifiques
- Prévention de la MTEV :
- Bas de contention
- Mobilisation active/passive des membres inférieurs
- HBPM à dose préventive
- Lutte contre l'hypotension orthostatique :
- Eviter les médicaments hypotenseurs
- Réadaptation à l'orthostatisme : lever en plusieurs phases
- Bas de contention
- Lutte contre les troubles sphinctériens :
- Laxatifs
- Proposer régulièrement les toilettes/le bassin
- Eviter les couches
- Evacuation d'un fécalome
- Lutte contre les attitudes vicieuses :
- Mobilisation précoce passive et active
- Kinésithérapie
- Lutte contre l'amyotrophie
- Verticalisation précoce
- Lutte contre la dépression :
- Soutien psychologique
- Encourager les visites familiales
- Stimulation des repères (journaux, radio...)
- Traitement antidépresseur si nécessaire
- Traitement de la douleur
Escarres[1]
- Lésion cutanée d’origine ischémique liée à une compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses
- 3 types :
- Escarre accidentelle : trouble temporaire de la mobilité ou de la conscience
- Escarre neurologique : conséquence d'une pathologie chronique motrice ou sensitive
- Escarre multifactorielle du sujet polypathologique
- Le plus souvent accessible à la prévention
Facteurs de risque
- Généraux :
- Extrinsèques (mécaniques) :
- Pression
- Friction
- Cisaillement
- Macération
- Intrinsèques (cliniques) :
- Immobilité
- Dénutrition, déshydratation
- Fragilité cutanée : dégénérative, corticothérapie, cachexie
- Facteurs métaboliques : bas débit (insuffisance cardiaque, anémie), hypercatabolisme (fièvre, néoplasie), hypoxie
- Pathologies chroniques graves
- Neuropathie sensitive périphérique ou centrale
- Terrain : état psychologique, âge, ATCD d'escarres
- Extrinsèques (mécaniques) :
- Spécifiques :
- Neurologie/traumatologie : pression, perte de mobilité, déficit neurologique
- Gériatrie : fragilité cutanée, dénutrition protéino-énergétique
- Soins intensifs : collapsus, gravité initiale, incontinence fécale, anémie
Diagnostic
Positif
Stade | Caractéristiques |
---|---|
0 | Peau intacte à risque d'escarre |
I | Altération observable d'une peau intacte : coloration, température, consistance, sensibilité |
II | Perte de substance superficielle (épiderme, derme) : abrasion, ulcération, phlyctène |
III | Perte de toute l'épaisseur cutanée avec nécrose du tissu sous-cutané ne dépassant pas le fascia |
IV | Perte de toute l'épaisseur cutanée avec atteinte des muscles, des os ou des structures de soutien |
Complications
- Locales :
- Extension de la nécrose
- Infection :
- 2 signes parmi : rougeur, sensibilité, gonflement des bords de la plaie
- Bactériologie : germe sur culture de liquide obtenu par aspiration ou hémocultures
- Cellulite, abcès
- Fonte musculaire purulente
- Ostéite, perforation d'organe noble
- Fistule
- Hémorragie
- Transformation carcinomateuse à distance
- Générales :
Prévention
- Identifier les facteurs de risque :
- Evaluation clinique
- Echelle de Braden et de Norton
- Formation des soignants
- Diminuer la pression et éviter les appuis prolongés :
- Mobilisation des points d'appui
- Mise au fauteuil
- Verticalisation précoce
- Changement de position toutes les 2-3 heures
- Privilégier le décubitus latéral oblique à 30° du plan du lit pour réduire le risque d'escarre trochantérienne
- Supports adaptés
- Surveillance régulière de l'état cutané
- Maintenir l'hygiène cutanée
- Prévenir la macération
- Proscrire le massage et la friction
- Assurer un équilibre nutritionnel : fractionnement, alimentation hypercalorique et hyperprotidique
- Education : patient et entourage pour auto-surveillance et auto-prévention
Traitement
- Traitement d'un facteur déclenchant éventuel
- Prise en charge multidisciplinaire
- Traitement local :
- Soins locaux
- Mise en décharge
- Nettoyage au sérum physiologique
- Prise en charge spécifique selon stades :
- Stade 0/1 : mise en décharge
- Stade 2 : vider les phlyctènes, pansements gras
- Stade 3/4 : détersion mécanique ± aidée par pansements d'alginates, pansement selon type de plaie
- Traitement chirurgical si nécrose importante ou exposition des structures sous-jacentes
- Traitement général :
- De la douleur
- SAT-VAT
- Nutrition hypercalorique hyperprotidique
- Prévention des décompensations de tares
- Surveillance : couleur, berges, mesure de la profondeur, schéma daté