50 : Complications de l’immobilité et du décubitus. Prévention et prise en charge

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Objectifs

  • Expliquer les principales complications de l’immobilité et du décubitus
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Principales complications

Cutanées

  • Escarres (vide infra)

Cardiovasculaires

  • Hypotension artérielle orthostatique
  • Maladie thrombo-embolique veineuse : TVP, EP
  • Désadaptation cardiovasculaire
  • Œdèmes

Pulmonaires

  • Hypoventilation des bases, syndrome restrictif, atélectasies
  • Stase des sécrétions bronchiques
  • Infections :
    • Pneumopathie d'inhalation (base droite)
    • Infections broncho-pulmonaires
  • EP

Uro-digestives

Musculo-squelettiques

  • Amyotrophie
  • Réduction des amplitudes articulaires
  • Rétractions musculo-tendineuses
  • Attitudes vicieuses
  • Compressions nerveuses
  • Déminéralisation osseuse, ostéoporose

Métaboliques

  • Dénutrition protéino-énergétique
  • Déshydratation et troubles hydro-électrolytiques

Psychiatriques

  • Dépression
  • Régression, "syndrome de glissement"
  • Syndrome confusionnel
  • Douleurs

Prévention

Prévention générale

  • Lutte contre l'immobilisation :
    • Limiter les durées d'hospitalisation
    • Limiter les perfusions et les couches
    • Mobilisation précoce avec mise au fauteuil et aide à la marche
    • Education des soignants et de l'entourage
  • Lutte contre la dénutrition :
    • Apports ≥ 1500-2000 kcal/j
    • Nutrition hypercalorique et hyperprotidique
    • Apports hydriques ≥ 1,5 L/j

Mesures spécifiques

  • Prévention de la MTEV :
    • Bas de contention
    • Mobilisation active/passive des membres inférieurs
    • HBPM à dose préventive
  • Lutte contre l'hypotension orthostatique :
    • Eviter les médicaments hypotenseurs
    • Réadaptation à l'orthostatisme : lever en plusieurs phases
    • Bas de contention
  • Lutte contre les troubles sphinctériens :
    • Laxatifs
    • Proposer régulièrement les toilettes/le bassin
    • Eviter les couches
    • Evacuation d'un fécalome
  • Lutte contre les attitudes vicieuses :
    • Mobilisation précoce passive et active
    • Kinésithérapie
    • Lutte contre l'amyotrophie
    • Verticalisation précoce
  • Lutte contre la dépression :
    • Soutien psychologique
    • Encourager les visites familiales
    • Stimulation des repères (journaux, radio...)
    • Traitement antidépresseur si nécessaire
  • Traitement de la douleur

Escarres[1]

  • Lésion cutanée d’origine ischémique liée à une compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses
  • 3 types :
    • Escarre accidentelle : trouble temporaire de la mobilité ou de la conscience
    • Escarre neurologique : conséquence d'une pathologie chronique motrice ou sensitive
    • Escarre multifactorielle du sujet polypathologique
  • Le plus souvent accessible à la prévention

Facteurs de risque

  • Généraux :
    • Extrinsèques (mécaniques) :
      • Pression
      • Friction
      • Cisaillement
      • Macération
    • Intrinsèques (cliniques) :
      • Immobilité
      • Dénutrition, déshydratation
      • Fragilité cutanée : dégénérative, corticothérapie, cachexie
      • Facteurs métaboliques : bas débit (insuffisance cardiaque, anémie), hypercatabolisme (fièvre, néoplasie), hypoxie
      • Pathologies chroniques graves
      • Neuropathie sensitive périphérique ou centrale
      • Terrain : état psychologique, âge, ATCD d'escarres
  • Spécifiques :
    • Neurologie/traumatologie : pression, perte de mobilité, déficit neurologique
    • Gériatrie : fragilité cutanée, dénutrition protéino-énergétique
    • Soins intensifs : collapsus, gravité initiale, incontinence fécale, anémie

Diagnostic

Positif

Stade Caractéristiques
0 Peau intacte à risque d'escarre
I Altération observable d'une peau intacte : coloration, température, consistance, sensibilité
II Perte de substance superficielle (épiderme, derme) : abrasion, ulcération, phlyctène
III Perte de toute l'épaisseur cutanée avec nécrose du tissu sous-cutané ne dépassant pas le fascia
IV Perte de toute l'épaisseur cutanée avec atteinte des muscles, des os ou des structures de soutien

Complications

  • Locales :
    • Extension de la nécrose
    • Infection :
      • 2 signes parmi : rougeur, sensibilité, gonflement des bords de la plaie
      • Bactériologie : germe sur culture de liquide obtenu par aspiration ou hémocultures
    • Cellulite, abcès
    • Fonte musculaire purulente
    • Ostéite, perforation d'organe noble
    • Fistule
    • Hémorragie
    • Transformation carcinomateuse à distance
  • Générales :
    • Choc septique
    • Dénutrition par hypercatabolisme
    • Anémie (ferriprive ou inflammatoire)
    • EI
    • Décès

Prévention

  • Identifier les facteurs de risque :
    • Evaluation clinique
    • Echelle de Braden et de Norton
    • Formation des soignants
  • Diminuer la pression et éviter les appuis prolongés :
    • Mobilisation des points d'appui
    • Mise au fauteuil
    • Verticalisation précoce
    • Changement de position toutes les 2-3 heures
    • Privilégier le décubitus latéral oblique à 30° du plan du lit pour réduire le risque d'escarre trochantérienne
  • Supports adaptés
  • Surveillance régulière de l'état cutané
  • Maintenir l'hygiène cutanée
  • Prévenir la macération
  • Proscrire le massage et la friction
  • Assurer un équilibre nutritionnel : fractionnement, alimentation hypercalorique et hyperprotidique
  • Education : patient et entourage pour auto-surveillance et auto-prévention

Traitement

  • Traitement d'un facteur déclenchant éventuel
  • Prise en charge multidisciplinaire
  • Traitement local :
    • Soins locaux
    • Mise en décharge
    • Nettoyage au sérum physiologique
    • Prise en charge spécifique selon stades :
      • Stade 0/1 : mise en décharge
      • Stade 2 : vider les phlyctènes, pansements gras
      • Stade 3/4 : détersion mécanique ± aidée par pansements d'alginates, pansement selon type de plaie
    • Traitement chirurgical si nécrose importante ou exposition des structures sous-jacentes
  • Traitement général :
    • De la douleur
    • SAT-VAT
    • Nutrition hypercalorique hyperprotidique
    • Prévention des décompensations de tares
  • Surveillance : couleur, berges, mesure de la profondeur, schéma daté

Sources

  1. Recommandations ANAES 2001 : Prévention et traitement des escarres de l'adulte