177 : Prescription et surveillance des psychotropes

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Objectifs

  • Prescrire et surveiller un médicament appartenant aux principales classes de psychotropes

Anxiolytiques et hypnotiques

  • Anxiolytiques = médicaments destinés à diminuer/supprimer l'anxiété :
    • Benzodiazépines
    • Anti-histaminiques
    • Carbamates (méprobamate (Equanil))
    • Agonistes 5HT1A (buspirone (Buspar))
    • β-bloquants
  • Hypnotiques = médicaments destinés à induire/maintenir le sommeil :
    • Benzodiazépines
    • Apparentés aux BZD : Zopiclone (Imovane), Zolpidem (Stilnox)

Benzodiazépines

Propriétés

  • Agonistes GABA
  • Effets :
    • Sédatif
    • Anxiolytique
    • Myorelaxant
    • Anticonvulsivant
    • Amnésiant
    • Orexigène
  • Classées selon les demi-vies :
    • Courte : Oxazépam (8h), alprazolam (10-20h), lorazépam (10-20h)
    • Intermédiaire : clonazépam (20-60h), bromazépam (Lexomil) (20h)
    • Longue : prazépam (Lysanxia, 30-150h), clorazépate (Tranxène, 30-150h), diazépam (32-47h)

Indications

  • Troubles anxieux :
    • Traitement ponctuel des attaques de panique
    • Troubles de l'adaptation
    • Traitement symptomatique de l'anxiété → ne pas négliger la prise en charge du trouble sous-jacent
  • Dépression : association aux antidépresseurs initialement pour prévenir la levée d'inhibition
  • Psychoses : traitement de l'anxiété
  • Autres :
    • Psychiatrie : sevrage alcoolique, troubles du sommeil, akathisies liées aux neuroleptiques, sevrages en opiacés
    • Autres domaines : traitement aigu de la crise d'épilepsie, anxiété secondaire à une pathologie organique, convulsions fébriles de l'enfant, prémédication avant chirurgie

Précautions

  • Contre-indications :
    • Insuffisance respiratoire sévère dont SAS
    • Insuffisance hépatique sévère (seul l'oxazépam pourra être utilisé)
    • Myasthénie
    • Hypersensibilité
  • Précautions d'emploi :
    • Sujet âgé : utilisation prudente, risque de chute, syndromes confusionnels et troubles mnésiques
    • Grossesse : risques néonataux de détresse respiratoire, hypotonie, syndrome de sevrage

Effets indésirables

  • Sédation : somnolence, asthénie... Potentialisée par l'alcool, informer de la dangerosité de la conduite sous BZD
  • Troubles cognitifs : mnésiques +++, de l'attention
  • Rares réactions paradoxales avec agitation, excitation, agressivité, parfois délire (sujets âgés/alcool/personnalités pathologiques +++)
  • Dépendance/sevrage :
    • Syndrome de sevrage : anxiété, irritabilité, tremblements, sueurs, nausées, insomnie, myalgies, voire crises convulsives, confusion et hallucinations
    • Facteurs favorisants : traitement prolongé, posologies élevées, arrêt brutal, BZD à demi-vie courte

Prescription

  • Référence médicale opposable :
    • A dose minimale efficace
    • Sur la durée la plus courte possible (maximum 4 à 12 semaines pour l'anxiété, 2 à 4 semaines pour l'insomnie)
    • Ne pas associer deux anxiolytiques ou deux hypnotiques
  • Choix de molécule : selon la demi-vie et éventuellement le métabolisme (oxazépam si insuffisance hépatocellulaire)
  • Voie d'administration : orale +++, IV pour l'épilepsie
  • Arrêt doit être progressifs surtout si traitement prolongé

Autres anxiolytiques

  • Antihistaminiques :
    • Anti-H1 avec propriétés anxiolytiques et sédatives : Hydroxyzine (Atarax)
    • Pas de dépendance
    • Attention chez le sujet âgé : effets anticholinergiques → risque de RAU, GAFA, syndrome confusionnel
  • Carbamates (méprobamate (Equanil)) :
    • Anxiolytiques, hypnotiques, myorelaxants et sédatifs
    • Risque de dépendance, risque létal élevé en cas d'intoxication
  • Agonistes 5HT1A (buspirone (Buspar)) :
    • Avantages : pas de dépendance, pas d'effet sédatif, pas de troubles cognitifs
    • Inconvénient : délai d'action long (15 jours)
  • β-bloquants (propranolol (Avlocardyl)) :
    • Traitement symptomatique de la part somatique de l'anxiété
    • Indication principale : anxiété de performance

Antidépresseurs

  • Modulent la transmission noradrénergique, sérotoninergique et dopaminergique

Indications

  • Traitement curatif des EDM modérés ou sévères
  • Prévention des rechutes dépressives
  • Troubles anxieux :
    • TAG
    • Trouble panique
    • TOC
    • Phobie sociale
    • PTSD
  • Psychose paranoïaque, en association aux neuroleptiques
  • Douleurs neuropathiques pour les tricycliques
  • Enurésie
  • Troubles du sommeil

Classes

Antidépresseurs tricycliques

  • Clomipramine (Anafranil), amytryptilline (Laroxyl)
  • Contre-indications :
    • GAFA ou patient à risque de GAFA
    • RAU
    • Infarctus du myocarde récent → ECG systématique après 40 ans ou si ATCD cardiovasculaires
  • Précautions :
    • En cas d'épilepsie
    • Chez le sujet âgé : risque d'hypotension orthostatique, de sédation, fréquence de l'HBP chez l'homme (RAU)
    • Pathologies cardiaques (coronaropathie, troubles du rythme, insuffisance cardiaque décompensée)
    • Insuffisance hépatique et rénale avec risque de surdosage
  • Effets indésirables :
    • Anticholinergiques : sécheresse buccale, troubles de l'accomodation, RAU, dysurie, constipation
    • Cardiovasculaires : hypotension orthostatique, tachycardie, troubles du rythme ou de la conduction
    • Psychiques : excitation, levée d'inhibition, insomnie
    • Neurologiques : tremblements, dysarthrie, troubles mnésiques, confusion, polynévrite, sédation

Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine

  • Antidépresseurs de première intention
  • Sous-classes :
    • Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) : fluoxétine (Prozac), paroxétine (Déroxat)
    • Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la NOR-adrénaline (IRSNa) : venlafaxine (Effexor)
  • Contre-indication : association aux IMAO non-sélectifs
  • Précautions : risque d'interaction médicamenteuse (inducteurs enzymatiques) avec AVK, β-bloquants, IMAO sélectifs, lithium, carbamazépine
  • Effets indésirables :
    • Bénins et transitoires : céphalées, tremblements, nausées, vomissements, troubles de la libido, anorexie
    • Hépatite cytolytique ou cholestatique
    • Syndrome sérotoninergique :
      • Surtout si association à un autre ATD ou surdosage
      • Agitation, confusion, tremblements, myoclonies, rigidité, hyperthermie, HTA paroxystique
      • Traitement : arrêt de l'ATD, benzodiazépine, ± réanimation
  • Syndrome de sevrage (arrêt brutal) : vertige, nausées, agitation, insomnie, sudation

Inhibiteurs de la mono-amine oxydase

  • IMAO non-sélectifs (Iproniazide (Marsilid)) :
    • Contre-indications : HTA non-contrôlée, phéochromocytome, insuffisance hépatique sévère, association aux autres ATD, alimentation riche en tyramine/tryptophane/caféine, allaitement
    • Précautions : grossesse, ATCD d'AVC ou cardiovasculaires
    • Effets indésirables : dépendance, HTA, syndrome sérotoninergique, hépatite cytolytique
  • IMAO sélectifs (Moclobémide (Moclamine) :
    • Contre-indications : association aux IMAO non-sélectifs, aux triptans, état maniaque ou délirant, âge < 15 ans, allaitement
    • Précautions : grossesse, HTA, association aux sérotoninergiques/sympathomimétiques/morphiniques
    • Effets indésirables : syndrome sérotoninergique, hépatite cytolytique

Autres

  • Miansérine (Athymil)
  • Mirtazapine (Norset)
  • Tianeptine (Stablon)
  • Agomélatine (Valdoxan)

Prescription dans la dépression

  • Débuter à faible dose, augmentation progressive jusqu'à la dose efficace
  • Surveillance : ECG si tricycliques, bilan hépatique et NFS si venlafaxine ou IMAO, ionogramme chez les sujets âgés
  • Effet attendu qu'après 2 à 3 semaines, attendre 6 semaines avant de remettre en cause le traitement
  • Levée d'inhibition :
    • Risque de passage à l'acte
    • Prévention par association d'un traitement sédatif (BZD +++) arrêté après amélioration du contenu de la pensée
  • Education du patient :
    • Pour optimiser l'observance
    • Effets attendus et dans quel délai
    • Effets indésirables et conduites à tenir
    • Poursuite du traitement au-delà de l'arrêt des symptômes
    • Suivi régulier
  • Durée : 4 à 9 mois après résolution du syndrome dépressif
  • Arrêt progressif, par paliers, avec surveillance
  • Absence de réponse :
    • Vérifier l'observance et la posologie
    • Changer d'ATD si traitement bien pris > 6 semaines
    • Dépression résistante : échec de 2 ATD dont un imipraminique
      • Association de 2 ATD de classes différentes
      • Traitement adjuvant (thymorégulateur, hormones thyroïdiennes, neuroleptiques atypiques)
      • Sismothérapie

Thymorégulateurs

Lithium

  • Traitement de référence de l'accès maniaque et de la prévention des rechutes du trouble bipolaire
  • Sels de lithium = carbonate de lithium, libération immédiate ou prolongée

Indications

  • Traitement de l'accès maniaque : première intention, efficace en 1 à 3 semaines, souvent associé à un neuroleptique en début de traitement
  • Prévention des rechutes du trouble bipolaire : première intention
  • Trouble schizo-affectif en association aux neuroleptiques

Précautions

  • Contre-indications :
    • Insuffisance rénale
    • Hypersensibilité
    • Allaitement
  • Précautions d'emploi :
    • Troubles du rythme cardiaque
    • A éviter en cas d'insuffisance cardiaque
    • Corriger une hypothyroïdie avant de débuter le traitement
  • Associations contre-indiquées :
    • Pharmacocinétique : diurétiques, AINS, IEC, ARAII
    • Carbamazépine : neurotoxicité
  • Toxicité rénale :
    • La plupart du temps, néphropathie tubulo-interstitielle par action sur les récepteurs à l'ADH tubulaires → diabète insipide néphrogénique, insuffisance rénale chronique
    • Rarement, néphropathie glomérulaire avec syndrome néphrotique
  • Toxicité thyroïdienne : risque d'hypothyroïdie → à substituer
  • Grossesse :
    • Non-préparée : risque de cardiopathie → dépistage échographique
    • Désir de grossesse :
      • Soit arrêt jusqu'au 2ème trimestre si maladie stable
      • Soit switch pour un autre thymorégulateur
  • Sismothérapie : risque d'aggravation de la confusion post-critique → arrêter ou diminuer avant
  • Nécessité d'une contraception efficace chez la femme en âge de procréer
  • Remise d'une carte + carnet de surveillance des lithémies

Bilan pré-lithium

  • Examen clinique complet
  • ECG
  • Biologie :
    • Hémogramme
    • Ionogramme sanguin, calcémie
    • Créatininémie avec clairance
    • Glycémie à jeun
    • TSH
    • BU ± protéinurie des 24h
    • β-hCG
  • EEG si ATCD neurologiques

Mise en route

  • Accès maniaque :
    • Dès le diagnostic posé
    • Association à un neuroleptique en début de traitement à cause du délai d'action
    • Augmentation progressive des doses
    • Adaptation à la lithémie dosée à 5 jours
  • Prévention des rechutes du trouble bipolaire :
    • Après accès maniaque ou épisodes dépressifs récurrents avec notion d'épisodes hypomaniaques
    • Information sur les modalités, la surveillance, les signes de surdosage, les associations contre-indiquées
    • Posologie adaptée à la lithémie

Surveillance

  • Clinique :
    • Efficacité : évaluée après 2 ans de traitement en cas de prophylaxie des rechutes (diminution d'intensité et de fréquence)
    • Tolérance : tremblements, troubles digestifs (diarrhée, nausée), prise de poids, syndrome polyuro-polydipsique
    • Surdosage :
      • Clinique : diarrhée, vomissements, tremblements, fasciculations, ataxie, dysarthrie, vertiges, altération de la vigilance jusqu'au coma hypertonique, crises convulsives
      • CAT : hospitalisation en réanimation, arrêt du lithium, dosage de la lithémie, monitoring, bilan hydro-électrolytique
  • Lithémie :
    • Hebdomadaire le premier mois
    • Puis tous les 2 à 6 mois
    • 5 jours après tout changement de posologie
    • En cas d'affection médicale intercurrente ou d'introduction d'un autre médicament
  • Biologie : TSH, créatinine, calcémie

Anti-épileptiques

Divalproate et valpromide

Indications

  • Accès maniaque :
    • Inefficacité, contre-indication ou mauvaise tolérance du lithium
    • Association initiale à un neuroleptique (délai d'action)
  • Prévention des rechutes du trouble bipolaire s'ils ont été efficaces sur un épisode maniaque

Précautions

  • Contre-indications :
    • Hépatite, porphyrie hépatique, ATCD d'hépatite médicamenteuse
    • Hypersensibilité
  • Déconseillés pendant la grossesse et l'allaitement (voir item 20)
  • Interactions médicamenteuses :
    • Carbamazépine : association prudente (dosage de la carbamazépinémie)
    • Lamotrigine : risque d'allergies cutanées graves

Prescription

  • Bilan pré-thérapeutique :
    • Examen clinique complet
    • Hémogramme, bilan hépatique, β-hCG
  • Initiation du traitement : augmentation progressive des doses, surveillance des concentrations optionnelle
  • Surveillance :
    • Efficacité
    • Tolérance : digestive (diarrhée, nausées), prise de poids, tremblements
    • Biologique : bilan hépatique, hémogramme

Carbamazépine

  • Indications : accès maniaque et prévention des rechutes du trouble bipolaire en cas d'inefficacité/contre-indication/mauvaise tolérance au lithium
  • Contre-indications :
    • Grossesse, allaitement
    • Hypersensibilité
    • Troubles du rythme cardiaque (BAV)
    • ATCD d'hypoplasie médullaire ou de porphyrie hépatique
  • Précautions : surveillance si insuffisance rénale ou hépatique
  • Interactions : inducteur enzymatique
    • Diminution des taux sériques des BZD, NLP, ATD, anticoagulants, hormones thyroïdiennes, pilule estroprogestative
    • Augmentation des taux sériques du valproate, des ISRS
  • Bilan pré-thérapeutique :
    • Hémogramme, ionogramme, créatinine, bilan hépatique, β-hCG
    • ECG
  • Initiation à doses progressivement croissantes
  • Surveillance :
    • Effets indésirables : diarrhée, nausées, somnolence, vertiges, prise de poids, allergie cutanée, cytolyse hépatique, leucopénie, SIADH
    • Biologique : carbamazépinémie, hémogramme, bilan hépatique

Lamotrigine

  • Indication : traitement préventif des épisodes dépressifs chez les patients bipolaires
  • Précautions : doses progressivement croissantes, risque de toxidermies

Neuroleptiques

  • AMM dans l'accès maniaque :
    • Olanzapine (Zyprexa)
    • Rispéridone (Risperdal)
    • Aripiprazole (Abilify)
  • Traitement préventif des rechutes si efficaces sur l'accès maniaque

Neuroleptiques

  • Modulation de la transmission dopaminergique
  • Indications :
  • Molécules :
    • Cyamémazine (Tercian) : neuroleptique sédatif, NLP de l'urgence
    • Halopéridol (Haldol), existe en NLP d'action prolongée (Haldol décanoas) IM, effet anti-hallucinatoire +++
    • Chlorpromazine (Largactil)
    • Olanzapine (Zyprexa)
    • Loxapine (Loxapac), NLP de l'urgence, sédatif
    • Rispéridone (Risperdal), existe en NLP d'action prolongée (Risperdal consta) IM
    • Aripiprazole (Abilify), particulièrement efficace sur les symptômes négaitfs
    • Clozapine (Leponex) : très efficace mais risque élevé d'agranulocytose → prescrit après échec de plusieurs autres classes de NLP inefficaces avec surveillance stricte de l'hémogramme

Précautions

  • Contre-indications :
  • Précautions d'emploi :
    • Risque d'allongement du QT → ECG préthérapeutique systématique et surveillance +++ si hypokaliémie ou QT long préexistant
    • Maladie de Parkinson
    • Epilepsie, myasthénie, SEP en poussée
    • Insuffisances rénale, respiratoire et hépatique
    • Cardiopathie, AVC
    • Grossesse et allaitement
    • Diabète et hyperlipidémies pour les neuroleptiques atypiques

Effets indésirables

  • Neurologiques :
    • Dyskinésies aiguës
    • Syndrome extra-pyramidal
    • Dyskinésies tardives
    • Crises comitiales
    • Confusion
  • Anticholinergiques :
    • Xérostomie
    • Dysurie, constipation
    • Glaucome, trouble de l'accomodation
  • Cardiovasculaires :
    • Hypotension orthostatique
    • Allongement du QT
  • Métaboliques : hyperprolactinémie, prise de poids, diabète, hyperlipidémie
  • Psychiatriques : passivité, somnolence, indifférence affective, dépression
  • Rarement : ictère, hépatite cytolytique, dépôts pigmentaires, photosensibilisation, leucopénie...
  • Syndrome malin des neuroleptiques :
    • Mise en jeu du pronostic vital
    • Clinique : hyperthermie, sueurs profuses, rigidité extrapyramidale, collapsus cardiovasculaire, coma
    • Biologie : ↑ CPK, cytolyse hépatique, hyperleucocytose
    • Urgence thérapeutique : arrêt total et définitif du NLP, réanimation
    • Contre-indication à vie à la classe concernée, pharmacovigilance

Prescription

  • Monothérapie initialement, augmentation progressive des doses
  • Bilan pré-thérapeutique :
    • ECG
    • Hémogramme, ionogramme, fonction rénale, glycémie, bilan lipidique, β-hCG
  • Surveillance :
    • T°c, pouls, PA, ECG, examen neurologique, transit, diurèse, poids
    • Glycémie et bilan lipidique annuels, hémogramme si clozapine
  • Arrêt : diminution progressive des doses
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