91 : Infections nosocomiales

Objectifs

• Reconnaître le caractère nosocomial d’une infection
• Savoir appliquer et expliquer les mesures de prévention des infections nosocomiales

Diagnostic

• Toute infection survenant au cours ou à la suite d'une prise en charge diagnostique, thérapeutique ou préventive d'un patient, ni présente ni en incubation au début de la prise en charge

Infection urinaire nosocomiale

• 30% des IN

Critères diagnostiques

• Infection :
  • Au moins un signe clinique parmi :
    • Fièvre > 38°C
    • Impériosité mictionnelle
    • Pollakiurie
    • Brûlures mictionnelles
    • Douleur suspubienne
  • ECBU positif : bactériurie > 10³ UFC/mL et leucocyturie > 10⁴/mL
  • Germe acquis dans une structure de soins
• Colonisation :
  • Un ou plusieurs microorganismes dans les urines ≥ 10³ UFC/mL
  • Sans manifestation clinique
• BU non interprétable en cas de sondage à demeure ou de vessie neurologique

Facteurs de risque

• Extrinsèques :
  • Sondage vésical
  • Instrumentations : endoscopie, chirurgie urologique
• Intrinsèques :
  • Sexe féminin
  • Age > 50 ans
  • Diabète
  • Antibiothérapie préalable
  • Diarrhée nosocomiale

Pneumonie nosocomiale

• 15% des IN

Critères diagnostiques

• Imagerie thoracique (RXT/TDM) : présence d'opacité(s) parenchymateuse(s) récente(s) et évolutive(s)
• Identification d'un microorganisme :
  • Legionella pneumophila sur expectoration
  • Aspiration endotrachéale quantitative chez patient intubé : > 10⁵ UFC/mL
  • LBA : > 5% de cellules contenant des bactéries au direct, > 10⁴ UFC/mL
  • Prélèvement par brosse télescopique protégée ou prélèvement trachéal distal par cathéter
  • Ponction d'abcès pulmonaire/pleural
  • Diagnostic histologique
• Sérologie avec taux d'AC significatif
• Antigénurie Legionella
• Signes cliniques :
  • Purulence des expectorations ou des aspirations trachéales
  • Fièvre > 39°C récente
  • Hémocultures positives à pathogène et pas d'autre foyer
• PAVM (Pneumonie Acquise sous Ventilation Mécanique) :
  • Association signes cliniques + radiologiques + biologiques
  • Identification du(des) germe(s) par brossage bronchique protégé, LBA ou aspiration endotrachéale
  • PAVM précoce : < 5 jours, germes communautaires
  • PAVM tardive : ≥ 5 jours, germes multirésistants

Facteurs de risque

• Assistance ventilatoire
• ATCD respiratoires

Infection du site opératoire

• 10% des IN
• Diagnostic sur :
  • Signes d'infection :
    • Présence de pus franc provenant d'une cicatrice ou d'un drain placé sur le site opératoire
    • Présence d'un micro-organisme associé à des PNN sur examen direct ou culture du site
    • Signes inflammatoires locaux nécessitant une reprise de l'incision
    • Signes d'infection observés lors d'une ré-intervention, d'un examen histologique ou d'imagerie
  • Délai compatible :
    • 30 j suivant l'intervention
    • Ou dans l'année après mise en place d'une prothèse
• Peut être superficielle ou profonde

Infection liée au cathéter

Critères diagnostiques

• Infection liée au cathéter :
  • Culture positive du cathéter
  • Signes infectieux locaux au niveau de l'émergence du cathéter : érythème, pus franc ou liquide puriforme
  • Signes infectieux locaux régressant à l'ablation du cathéter
• Infection bactériémique liée au cathéter :
  • Hémocultures périphériques par ponction veineuse positives
  • Un critère parmi :
    • Avant retrait du cathéter :
      • Infection du site d'implantation avec isolement du même microorganisme que dans les hémocultures
      • Rapport des concentrations en microorganismes d'hémoculture sur cathéter et périphériques élevé
      • Délai de positivation des hémocultures sur cathéter plus court que celui des hémocultures périphériques (2 h)
    • Après retrait du cathéter : culture positive du cathéter au même microorganisme que dans les hémocultures

Facteurs de risque

• Liés à l'hôte : immunodépression relative ou absolue
• Liés au cathéter :
  • Localisation veineuse centrale, notamment fémorale
  • Conditions d'asepsie non respectées lors de la pose ou de l'utilisation

Prévention

Générale

Mesures générales

• Personnels hospitaliers :
  • Hygiène corporelle correcte
  • Cheveux propres et attachés
  • Ongles courts et non vernis
  • Retrait des bijoux et montres
• Locaux :
  • Entretien et nettoyage quotidiens
  • Protocoles spécifiques selon locaux
• Hygiène des mains : manuportage = principal mode de transmission des microorganismes

Moyens

• Hygiène des mains par friction hydroalcoolique (si mains non visiblement souillées)
• Port de gants :
  • Protection de l'utilisateur d'un contact avec produits biologiques
  • Ne doit pas faire négliger l'hygiène des mains
• Port de masque :
  • Soignant : prévention de la transmission respiratoire par gouttelettes (masque chirurgical) ou aérienne (FFP2)
  • Patient : prévention de la projection de particules infectieuses dans l'environnement
• Désinfection et stérilisation des instruments :
  • Respect du temps de contact des antiseptiques, après détersion
  • Préférer matériel à usage unique
• Elimitation des déchets réglementée avec circuits propres et circuits sales sans retour en arrière possible

Précautions d'hygiène

• Standard :
  • Friction hydro-alcoolique des mains après retrait des gants et entre 2 patients/activités
  • Port de gants si risque de contact avec liquide biologique, muqueuses et peau lésée
  • Protection de la tenue : tablier de plastique (soins avec projection) ou surblouse à manches longues
  • Lunettes et masques en cas de risque de projection (soignants, visiteurs) ou en cas de toux (patient)
  • Matériel souillé :
    • Piquant/tranchant : containers adaptés, ne pas recapuchonner les aiguilles
    • Matériel réutilisable : vérifier que le matériel a bien été stérilisé avant utilisation
  • Surfaces souillées : désinfectant approprié
  • Transport de prélèvements biologiques et de matériel/linge souillé dans des emballages étanches
• Précautions complémentaires :

	Air	Gouttelettes	Contact
Lavage des mains	Standard	Standard	Standard
Chambre individuelle	+, si possible dépression	+	+ ou regroupement géographique
Masque, lunettes	FFP2, avant entrée en chambre	Masque chirurgical	Standard
Gants	Standard	Standard	Standard
Protection de la tenue	Standard	Standard	Standard
Matériel et linge	Standard	Standard	Standard
Transport du patient	A encadrer	A encadrer	A encadrer
Exemple	Tuberculose	Méningocoque	SARM

• Isolement protecteur :
  • Vise à protéger le patient immunodéprimé d'une contamination extérieure
  • Réglementation de la circulation des personnes
  • Organisation architecturale : chambre avec sas, traitement de l'air et de l'eau
  • Protections : blouses, gants, masques
  • Matériel de soins adapté et dédié

Infections urinaires

Physiopathologie

• La plupart du temps par voie ascendante
• Acquisition :
  • Lors de la mise en place de la sonde
  • Par voie endoluminale en cas de système ouvert (rare sauf faute d'asepsie)
  • Par voie extraluminale : bactéries colonisant le méat migrant vers l'uretère et la vessie par capillarité
  • Par voie lymphatique ou hématogène : rares

Mesures de prévention

• Limiter les indications et les durées de sondage
• Technique d'aspesie pendant la pose avec système clos
• Respect des règles d'entretien de la sonde et système de drainage clos
• Vessie neurologique : privilégier auto-sondages quotidiens
• Mesure RPM : bladder-scan plutôt que sondage aller-retour
• Préférer étui pénien au sondage
• Suivi épidémiologique pour détecter des épidémies

Pneumonies

Physiopathologie

• Contamination par voie aérienne :
  • A partir de l'oropharynx (colonisation digestive)
  • Colonisation de l'arbre bronchique
• Développement de la pneumonie secondaire à une altération des mécanismes de défense du parenchyme
• Principal facteur de risque = assistance ventilatoire

Mesures de prévention

• En réanimation :
  • Prévention du risque infectieux exogène :
    • Friction hydro-alcoolique des mains avant chaque soin
    • Port de gants pour les soins de patient ventilé
    • Eau stérile pour les nébulisations et le rinçage des sondes d'aspiration
    • Utilisation de filtres humidificateurs
    • Circuits de ventilation à usage unique
  • Prévention du risque infectieux endogène :
    • Prévention de l'inhalation de liquide gastrique
    • Prévention de l'inhalation des sécrétions oropharyngées
    • Prévention de la colonisation des voies aériennes inférieures
    • Usage raisonné des ATB
    • Surveillance en cas de nutrition entérale
• En chirurgie :
  • Kinésithérapie pré- et postopératoire
  • Arrêt du tabac
  • Lever précoce

Infections du site opératoire

Physiopathologie

• Modes de contamination : pré-opératoire, per-opératoire, post-opératoire
• Voie endogène (germe originaire du patient) ou exogène
• Facteurs de risque :
  • Terrain : âge avancé, obésité, état nutritionnel, maladie sous-jacente, infections préalables
  • Durée du séjour préopératoire prolongée
  • Préparation préopératoire : technique de dépilation, délai entre intervention et dépilation, douche antiseptique
  • Intervention : type de champs, expérience de l'équipe, hémostase, durée d'intervention, drainage des plaies
• Score NNISS permet d'évaluer le risque de façon standardisée, fonction :
  • Du score ASA
  • Du risque en fonction du type de chirurgie (classification d'Altemeier)
  • Durée de l'intervention (75^ème percentile)

Mesures de prévention

• Préopératoires :
  • Limiter la durée du séjour préopératoire
  • Dépistage/traitement d'infections préexistantes
  • Régime alimentaire
  • Préparation cutanée
  • Equilibration du diabète
• Peropératoire :
  • Antibioprophylaxie :
    • Première injection au moment de l'induction anesthésique, dose initiale > dose thérapeutique standard, IV
    • Administration pour couvrir la période où le risque est maximal : maximum 48h
    • Protocoles fonction des interventions
  • Préparation du champ opératoire
  • Désinfection chirurgicale des mains, tenue des opérateurs
  • Salle et matériel correctement entretenus
  • Maintenir la normothermie du patient
• Postopératoire :
  • Asepsie rigoureuse pour la manipulation des drains et pour les pansements
  • Surveillance du site opératoire

Infections liées aux cathéters

Physiopathologie

• 3 voies de contamination :
  • Exoluminale
  • Endoluminale
  • Hématogène à partir d'un foyer à distance
• Risque lié à l'hôte, au cathéter et à l'environnement

Mesures de prévention

• Cathéter périphérique :
  • Asepsie lors de la pose
  • Changement toutes les 72h
  • Préférer les matériels métalliques ou en téflon
  • Pansement occlusif
  • Procédure écrite régulièrement réévaluée
• Cathéter central :
  • Limiter les indications
  • Protocole écrit de pose, d'entretien et de diagnostic d'infection
  • Pose programmée par opérateur expérimenté
  • Asepsie rigoureuse de type chirurgical pour la pose et l'entretien