81 : Fièvre aiguë chez un malade immunodéprimé : Différence entre versions

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**Infections ORL/respiratoires à répétition
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**Prélèvements orientés
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**Neutropénie de durée prévisible courte (< 7 j) : C3G parentérale
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***Aminoside si sepsis sévère
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***Glycopeptides si écologie locale particulière, infection de la peau/des tissus mous/d'un cathéter
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*Persistance de la fièvre : '''penser à l'étiologie fongique'''
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== Déficit immunitaire cellulaire ==
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**Infections précoces : bactériennes et fongiques (''Aspergillus''), focales autour de l'organe transplanté
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**Infections tardives : CMV et pneumocystose +++
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**Prophylaxie toxoplasmose et pneumocystose par cotrimoxazole
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**'''Tuberculose''' quels que soient les CD4
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**Risque si CD4 < 200 /mm<sup>3</sup>
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**Bilan : infectieux, contrôle des CD4 si > 3 mois, hémogramme, CRP, ECBU, hémocultures, RXT
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== Autres déficits immunitaires ==
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*'''[[Diabète]]''' : infections cutanées à staphylocoque, infections urinaires, '''pied diabétique'''
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*Alcoolisme : pneumocoque avec risque de bactériémie, '''infection du liquide d'ascite'''
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*Insuffisance rénale chronique : ''S. aureus'' +++, '''penser aux points de ponction'''
  
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*Virus :
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**Aciclovir systématique en post-greffe de moelle
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**Vaccination anti-VZV post-greffe
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**Prophylaxie VZV par valaciclovir si contage sans immunité
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*Bactéries :
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**Dépistage de la [[TB]] avant mise sous anti-TNFα
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**Prévention des infections sur cathéter central : conditions d'asepsie, tunnelisation
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*Parasites :
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**Cotrimoxazole prophylactique pour toxoplasmose et pneumocystose : greffés, HIV+
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**Anguillulose : risque de réactivation si HIV+ ou corticothérapie → ivermectine
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*Champignons :
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**Candidose systémique chez le greffé de moelle : fluconazole
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**Posaconazole : prévention des infections invasives fongiques pour induction/consolidation de [[LAM]]/[[SMD]] ou greffés de moelle sous immunosuppresseur pour GVH
  
  

Version actuelle en date du 28 novembre 2013 à 18:50

Objectifs

  • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Immunodépression

  • 3 types :
    • Neutropénie
    • Déficit de l'immunité humorale : asplénie, hypogammaglobulinémie, myélome, déficit du complément
    • Déficit de l'immunité cellulaire : immunosuppresseurs, corticothérapie, hémopathie, HIV

Situations évocatrices

  • Déficit de l'immunité cellulaire :
    • Atteinte cutanée : verrues extensives, molluscum contagiosum, dermite séborrhéique
    • Infection à mycobactérie atypique
    • Pneumocystose, toxoplasmose viscérale, LEMP
    • Infection à herpesviridae grave ou chronique
    • Salmonellose mineure, infection chronique à entéropathogènes
  • Déficit de l'immunité humorale :
    • Infections ORL/respiratoires à répétition
    • Giardiase récidivante, strongyloïdose disséminée
    • Entérovirose
    • Granulomes
  • Déficit de la fonction phagocytaire :
    • Infections cutanées chroniques ou récidivantes
    • Mycose profonde
    • Infection à mycobactéries atypiques
    • Granulomes
  • Déficit du complément : méningites bactériennes récidivantes

Principales situations d'immunodépression

Mécanisme Etiologie Infection
Neutropénie centrale Leucémie, chimio/radiothérapie Précoces : BGN et CGP
Tardives : candidose, aspergillose, mycobactérie, CMV...
Anomalies fonctionnelles Corticothérapie, chimio/radiothérapie, granulomatose chronique familiale
Hypogammaglobulinémie Congénitale, myélome, Waldenström, LLC, LNH, chimiothérapie, SN Pneumocoque, H. influenzae, Salmonelles, Campylobacter, Mycoplasma
Asplénie Splénectomie, drépanocytose, lupus, PR, amylose
Déficit du complément Congénital Méningococcémies à répétition
Déficit de l'immunité cellulaire HIV, corticothérapie, immunosuppresseurs, Hodgkin Listeria, salmonellose, mycobactéries, légionellose, pneumocystose, cryptococcose, toxoplasmose, HSV, VZV, CMV

Fièvre non-infectieuses

  • Fièvre liée à une maladie :
    • Cancer
    • Hémopathie
    • Maladie de système
    • Thrombose
  • Fièvre d'origine médicamenteuse +++

Prise en charge en urgence

Fièvre chez le neutropénique

  • Urgence diagnostique et thérapeutique si PNN < 0,5 G/L
  • Recherche de signes de gravité
  • Interrogatoire : type de traitement reçu, prise d'ATB
  • Recherche d'un foyer infectieux clinique
  • Isolement protecteur
  • Bilan étiologique ne devant pas retarder les ATB :
    • ≥ 2 hémocultures ± HC sur cathéter
    • ECBU ± coproculture
    • RXT F+P
    • Prélèvements orientés
  • Antibiothérapie probabiliste mise en route immédiatement :
    • Neutropénie de durée prévisible courte (< 7 j) : C3G parentérale
    • Neutropénie prolongée :
      • Prise en compte de P. aeruginosa → pipéracilline/tazobactam ou ceftazidime
      • Aminoside si sepsis sévère
      • Glycopeptides si écologie locale particulière, infection de la peau/des tissus mous/d'un cathéter
  • Persistance de la fièvre : penser à l'étiologie fongique

Déficit immunitaire humoral

  • Déficit en Ig :
    • Prévention/traitement lors des poussées par Ig IV
    • 1ère intention : amoxicilline pour viser le pneumocoque ++
  • Asplénie :
    • Risque de bactériémie foudroyante à bactérie encapsulée
    • Antibiothérapie urgente à large spectre (C3G ++)
    • Majoration du risque parasitaire
    • Prévention vaccinale

Déficit immunitaire cellulaire

Transplanté

  • Organe solide :
    • Infections précoces : bactériennes et fongiques (Aspergillus), focales autour de l'organe transplanté
    • Réactivation d'une infection à HSV
    • Infections tardives : CMV et pneumocystose +++
    • Prophylaxie toxoplasmose et pneumocystose par cotrimoxazole
  • Greffé de moelle :
Type d'atteinte Précoce J30 à J90 Tardif
Pneumopathies Bactériennes dont légionellose ++ Interstitielles infectieuses (CMV ++)
Virus HSV CMV, adénovirus VZV
Champignons Candida et Aspergillus
Bactéries BGN et CGP Encapsulées
  • HIV :
    • Tuberculose quels que soient les CD4
    • Risque si CD4 < 200 /mm3
    • Bilan : infectieux, contrôle des CD4 si > 3 mois, hémogramme, CRP, ECBU, hémocultures, RXT

Autres déficits immunitaires

  • Diabète : infections cutanées à staphylocoque, infections urinaires, pied diabétique
  • Alcoolisme : pneumocoque avec risque de bactériémie, infection du liquide d'ascite
  • Insuffisance rénale chronique : S. aureus +++, penser aux points de ponction

Prévention

  • Virus :
    • Aciclovir systématique en post-greffe de moelle
    • Vaccination anti-VZV post-greffe
    • Prophylaxie VZV par valaciclovir si contage sans immunité
  • Bactéries :
    • Dépistage de la TB avant mise sous anti-TNFα
    • Prévention des infections sur cathéter central : conditions d'asepsie, tunnelisation
  • Parasites :
    • Cotrimoxazole prophylactique pour toxoplasmose et pneumocystose : greffés, HIV+
    • Anguillulose : risque de réactivation si HIV+ ou corticothérapie → ivermectine
  • Champignons :
    • Candidose systémique chez le greffé de moelle : fluconazole
    • Posaconazole : prévention des infections invasives fongiques pour induction/consolidation de LAM/SMD ou greffés de moelle sous immunosuppresseur pour GVH
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