81 : Fièvre aiguë chez un malade immunodéprimé
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Objectifs
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Immunodépression
- 3 types :
- Neutropénie
- Déficit de l'immunité humorale : asplénie, hypogammaglobulinémie, myélome, déficit du complément
- Déficit de l'immunité cellulaire : immunosuppresseurs, corticothérapie, hémopathie, HIV
Situations évocatrices
- Déficit de l'immunité cellulaire :
- Atteinte cutanée : verrues extensives, molluscum contagiosum, dermite séborrhéique
- Infection à mycobactérie atypique
- Pneumocystose, toxoplasmose viscérale, LEMP
- Infection à herpesviridae grave ou chronique
- Salmonellose mineure, infection chronique à entéropathogènes
- Déficit de l'immunité humorale :
- Infections ORL/respiratoires à répétition
- Giardiase récidivante, strongyloïdose disséminée
- Entérovirose
- Granulomes
- Déficit de la fonction phagocytaire :
- Infections cutanées chroniques ou récidivantes
- Mycose profonde
- Infection à mycobactéries atypiques
- Granulomes
- Déficit du complément : méningites bactériennes récidivantes
Principales situations d'immunodépression
Mécanisme | Etiologie | Infection |
---|---|---|
Neutropénie centrale | Leucémie, chimio/radiothérapie | Précoces : BGN et CGP Tardives : candidose, aspergillose, mycobactérie, CMV... |
Anomalies fonctionnelles | Corticothérapie, chimio/radiothérapie, granulomatose chronique familiale | |
Hypogammaglobulinémie | Congénitale, myélome, Waldenström, LLC, LNH, chimiothérapie, SN | Pneumocoque, H. influenzae, Salmonelles, Campylobacter, Mycoplasma |
Asplénie | Splénectomie, drépanocytose, lupus, PR, amylose | |
Déficit du complément | Congénital | Méningococcémies à répétition |
Déficit de l'immunité cellulaire | HIV, corticothérapie, immunosuppresseurs, Hodgkin | Listeria, salmonellose, mycobactéries, légionellose, pneumocystose, cryptococcose, toxoplasmose, HSV, VZV, CMV |
Fièvre non-infectieuses
- Fièvre liée à une maladie :
- Cancer
- Hémopathie
- Maladie de système
- Thrombose
- Fièvre d'origine médicamenteuse +++
Prise en charge en urgence
Fièvre chez le neutropénique
- Urgence diagnostique et thérapeutique si PNN < 0,5 G/L
- Recherche de signes de gravité
- Interrogatoire : type de traitement reçu, prise d'ATB
- Recherche d'un foyer infectieux clinique
- Isolement protecteur
- Bilan étiologique ne devant pas retarder les ATB :
- ≥ 2 hémocultures ± HC sur cathéter
- ECBU ± coproculture
- RXT F+P
- Prélèvements orientés
- Antibiothérapie probabiliste mise en route immédiatement :
- Neutropénie de durée prévisible courte (< 7 j) : C3G parentérale
- Neutropénie prolongée :
- Prise en compte de P. aeruginosa → pipéracilline/tazobactam ou ceftazidime
- Aminoside si sepsis sévère
- Glycopeptides si écologie locale particulière, infection de la peau/des tissus mous/d'un cathéter
- Persistance de la fièvre : penser à l'étiologie fongique
Déficit immunitaire humoral
- Déficit en Ig :
- Prévention/traitement lors des poussées par Ig IV
- 1ère intention : amoxicilline pour viser le pneumocoque ++
- Asplénie :
- Risque de bactériémie foudroyante à bactérie encapsulée
- Antibiothérapie urgente à large spectre (C3G ++)
- Majoration du risque parasitaire
- Prévention vaccinale
Déficit immunitaire cellulaire
Transplanté
- Organe solide :
- Infections précoces : bactériennes et fongiques (Aspergillus), focales autour de l'organe transplanté
- Réactivation d'une infection à HSV
- Infections tardives : CMV et pneumocystose +++
- Prophylaxie toxoplasmose et pneumocystose par cotrimoxazole
- Greffé de moelle :
Type d'atteinte | Précoce | J30 à J90 | Tardif |
---|---|---|---|
Pneumopathies | Bactériennes dont légionellose ++ | Interstitielles infectieuses (CMV ++) | |
Virus | HSV | CMV, adénovirus | VZV |
Champignons | Candida et Aspergillus | ||
Bactéries | BGN et CGP | Encapsulées |
- HIV :
- Tuberculose quels que soient les CD4
- Risque si CD4 < 200 /mm3
- Bilan : infectieux, contrôle des CD4 si > 3 mois, hémogramme, CRP, ECBU, hémocultures, RXT
Autres déficits immunitaires
- Diabète : infections cutanées à staphylocoque, infections urinaires, pied diabétique
- Alcoolisme : pneumocoque avec risque de bactériémie, infection du liquide d'ascite
- Insuffisance rénale chronique : S. aureus +++, penser aux points de ponction
Prévention
- Virus :
- Aciclovir systématique en post-greffe de moelle
- Vaccination anti-VZV post-greffe
- Prophylaxie VZV par valaciclovir si contage sans immunité
- Bactéries :
- Dépistage de la TB avant mise sous anti-TNFα
- Prévention des infections sur cathéter central : conditions d'asepsie, tunnelisation
- Parasites :
- Cotrimoxazole prophylactique pour toxoplasmose et pneumocystose : greffés, HIV+
- Anguillulose : risque de réactivation si HIV+ ou corticothérapie → ivermectine
- Champignons :