66 : Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses : Différence entre versions
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**ISRS : paroxétine 20 à 40 mg/j, venlafaxine 75 à 150 mg/j | **ISRS : paroxétine 20 à 40 mg/j, venlafaxine 75 à 150 mg/j | ||
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Version du 1 mai 2014 à 19:56
Sommaire
Objectifs
- Argumenter la stratégie de prise en charge globale d’une douleur aiguë ou chronique chez l’adulte
- Prescrire les thérapeutiques antalgiques médicamenteuses (P) et non médicamenteuses
- Evaluer l’efficacité d’un traitement antalgique
Principes de prise en charge
- Choix selon : cause, mécanisme (nociception, neuropathique), aigu/chronique, intensité et évolution dans le temps
- Traitement multimodal : association de thérapeutiques antalgiques + traitement étiologique
- Privilégier la voie orale quand possible
- Toute douleur doit être traitée en urgence
- Prévenir et traiter les effets secondaires
- Réévaluation régulière de l'efficacité et de la nécessité du traitement avec méthode de mesure reproductible
- En cas d'échec, rechercher un défaut d'observance
Traitements médicamenteux
Analgésiques
Palier 1
- Douleurs aiguës ou chroniques d'intensité faible
- Paracétamol :
- Mode d'action : action centrale, activité uniquement antalgique et antipyrétique
- Pharmacocinétique : absorption digestive quasi complète en 45 min, pas de liaison aux protéines plasmatiques, métabolisme hépatique
- Posologie : 0,5 à 1 g par prise jusqu'à 4 fois par 24h
- Effets indésirables : allergie rare, toxicité hépatique si > 150 mg/kg (antidote = N-acétyl-cystéine), toxicité rénale à fortes doses
- Aspirine :
- Mode d'action : action anti-inflammatoire périphérique, effet anti-agrégant plaquettaire
- Pharmacocinétique : résorption rapide en 60 min, forte liaison aux protéines plasmatiques, élimination rénale
- Posologie : 2 à 3 g/j
- Effets indésirables : digestifs (nausées, douleurs, UGD, hémorragie digestive), hématologiques (hémorragie), allergies, syndrome de Reye (enfant), céphalées, acouphènes, hyperuricémie
- AINS :
- Mode d'action : anti-inflammatoires inhibant les cyclo-oxygénases
- Pharmacocinétique : résorption rapide (1h), liaison protéique forte, élimination biliaire avec cycle entéro-hépatique
- Ex : kétoprofène per os 150 mg ×2/j, kétoprofène IVL/IM 100 mg ×2/j
- Effets indésirables : digestifs (UGD +++), allergiques, rénaux (IRA fonctionnelle ou immunoallergique), hématologiques (hémorragies)
- Précautions chez le sujet âgé : réduire doses selon le poids, vérifier que DFG > 30 mL/min, coprescription d'IPP
- Néfopam (Acupan) :
- Mode d'action : antalgique central non morphinique
- Pharmacocinétique : forte liaison aux protéines plasmatiques, élimination urinaire, action en 15 min et pendant 6h
- Voie IM profonde ou IV lente : 20 mg/inj, 120 mg/j
- Effets indésirables : douleur à l'injection, sueurs, nausées, vomissements, malaise, effets anticholinergiques (sécheresse buccale, tachycardie, vertiges, RAU)
- Contre-indications : convulsions, troubles de la miction, GAFA, TdR, angor
Palier 2
- Codéine :
- Mode d'action : morphinique faible
- Pharmacocinétique : absorption intestinale, métabolisme hépatique rapide en métabolites actifs (dont morphine)
- Per os uniquement
- Association avec le paracétamol +++ : paracétamol 500 mg + codéine 30 mg
- Effets indésirables : nausées ++, somnolence +++, constipation
- Tramadol :
- Mode d'action : agoniste partiel des récepteurs opioïdes µ
- Pharmacocinétique : absorption en 2h, faible liaison protéique, métabolisme hépatique +++ (± rénal)
- Posologies :
- Voie orale : 50 à 100 mg/6h en LI, 100 mg/12h en LP ; maximum 400 mg/j
- IVL : 100 mg/4h jusqu'à 600 mg/j
- Effets indésirables : nausées, vomissements, somnolence, malaise, constipation, risque d'épilepsie et de syndrome sérotoninergique si association aux antidépresseurs/sérotoninergiques
Palier 3
- Prescription sur ordonnance sécurisée
- Pour 7, 14 ou 28 jours
- Rédaction en toutes lettres
Agonistes purs
- Conditions de prescription particulières :
- Titration initiale
- Pas d'effet plafond, possibilité d'augmentation indéfinie des doses
- Possibilité d'administration autocontrôlée par PCA
- Si effets indésirables importants, possibilité de rotation des opioïdes
- Prévention systématique des effets secondaires : antiémétique + laxatif
- Effets indésirables communs : nausées, vomissements, constipation, dépression respiratoire, prurit, RAU, pharmacodépendance
- Morphine (1ère intention) :
- Pharmacocinétique : absorption rapide par voie orale, 1/3 de biodisponibilité (premier passage hépatique ++), 1/2-vie 2 à 4h selon fonction rénale
- Schéma en 2 prises de forme LP/j + interdoses (1/6 à 1/10 de la dose de fond) toutes les 4h
- Titration initiale :
- 1 mg/kg/j en 2 prises par jour (ou 30 mg×2/j)
- Interdoses : 10 à 15 % (5 à 10 mg/j)
- En PCA : dose de fond 0,04 mg/kg/h, interdoses de 0,05 mg/kg, période réfractaire 10 min
- Risque de syndrome de sevrage à l'arrêt si prolongé → diminution par paliers de 30 à 50%/semaine
- Equivalences morphine :
Molécule/voie | Dose |
---|---|
Morphine per os | 60 mg/j |
Morphine SC | 30 mg/j |
Morphine IV | 20 mg/j |
Fentanyl patch | 25 µg/h ×72h |
Oxycodone per os | 30 mg/j |
Hydromorphone per os | 8 mg/j |
- Hydromorphone (Sophidone) :
- Agoniste pur µ
- 7,5 × puissance de la morphine
- Elimination urinaire
- Douleurs intenses d'origine cancéreuse en relais de la morphine si résistance ou intolérance
- Oxycodone (Oxycontin) :
- Agoniste pur µ et κ
- 2 fois la puissance de la morphine
- Pharmacocinétique : actif en 1h et pendant 12h
- Indication : traitement des douleurs intenses d'origine cancéreuse en cas de résistance ou intolérance à la morphine
- Contre-indications : insuffisance rénale, insuffisance hépatique sévère
- Fentanyl (Durogésic) :
- Patch laissé en place 72h, changer régulièrement l'emplacement
- Existe en application buccale (interdoses) : Actiq 200 à 1600 µg
Agonistes-antagonistes
- Association contre-indiquée avec les agonistes purs (risque de sevrage)
- Nalbuphine (Nubain) :
- Agoniste κ, antagoniste µ
- Pharmacocinétique : action en 5 min IV, 20 min IM ; et pendant 6h
- Disponible en IV, SC, IM
- Posologie : 20 µg/kg/6h
- Douleur aiguë postopératoire de l'enfant ++
- Buprénorphine :
- Pharmacocinétique : actif en 30 min par voie orale, 15 min par voie parentérale
- Douleurs chroniques uniquement
- Posologies : 0,4 mg/4h en glossettes sublinguales
- Problème : effet dépresseur respiratoire non antagonisé par la naltrexone
Autres
Antidépresseurs
- Mécanisme d'action mal connu, central, indépendant de l'effet thymique
- Analgésie seulement après 5 à 10 jours de traitement
- Molécules :
- Antidépresseurs tricycliques : amitriptyline ou clomipramine, 75 à 150 mg/j
- ISRS : paroxétine 20 à 40 mg/j, venlafaxine 75 à 150 mg/j
- Indications : douleurs neuropathiques, céphalées, migraines, algies vasculaires de la face, douleurs rhumatologiques chroniques, douleurs cancéreuses
- Effets secondaires : sédation, hypotension orthostatique, TdR, effets anticholinergiques
Antiépileptiques
- Effet antalgique par action GABAergique
- Action sur la composante paroxystique et allodynique des douleurs chroniques +++
- Molécules :
- Carbamazépine (Tégrétol) 10 mg/kg/j, augmentation par paliers
- Gabapentine (Neurontin) 300 mg/j à augmenter par paliers de 10 jours jusqu'à 1200 mg/j max
- Indications : douleurs neuropathiques périphériques (névralgies trigéminales, douleurs post-zostériennes, neuropathie diabétique), douleurs centrales post-AVC, migraines
- Effets indésirables : somnolence, troubles de l'équilibre, troubles hématologiques, hépatiques, cardiovasculaires
Traitements spécifiques
- Antimigraineux spécifiques : triptans +++ (voir migraine)
- Psychotropes : sédatifs/anxiolytiques utilisés pour traiter les effets psychologiques de la douleur mais risque de potentialisation des effets dépresseurs respiratoires
- Myorelaxants et antispasmodiques :
- Contracture musculaire douloureuse : thiocolchicoside
- Contractures douloureuses d'origine neurologique centrale (SEP, AVC) : baclofène
- Spasme digestif, utérin ou urinaire : phloroglucinol
- Biphosphonates : maladie de Paget, ostéoporose, hypercalcémies majeures, métastases osseuses
- Corticothérapie locale et générale
Traitements non médicamenteux
Neurochirurgicaux
- Interruption des voies de la nociception :
- Douleurs par excès de nociception chroniques (cancer +++) mal contrôlées par les morphiniques
- Radicellectomie postérieure sélective : en cas de douleur limitée, respecte la sensibilité profonde
- Cordotomie spinothalamique cervicale ou dorsale : douleurs strictement unilatérales intenses
- Thermocoagulation du nerf trijumeau par voie percutanée
- Méthodes augmentatives :
- Uniquement en cas de douleurs nociceptives
- Neurostimulation transcutanée à visée antalgique : topographie mono/biradiculaire, stimulation à haute fréquence et faible intensité par électrodes fixées sur la peau
- Stimulation médullaire :
- Indications : douleurs neuropathiques sévères secondaires à une lésion tronculaire/radiculaire, douleurs postamputation, dystrophie réflexe sympathique
- Méthode : électrode quadripolaire dans l'espace péridural postérieur relié à un pacemaker neurologique contrôlé par télémétrie
- Stimulation cérébrale profonde : douleurs neuropathiques sévères, implantation stéréotaxique au niveau du noyau ventro-postéro-latéral du thalamus
- Stimulation du gyrus moteur
- Pharmacothérapie locale :
- Morphinothérapie intrathécale : douleurs néoplasiques intenses unilatérales rebelles à la morphine per os
- Morphinothérapie intracérébroventriculaire : algies cervicofaciales diffuses liées aux cancers des VADS
Méthodes co-analgésiques
- Thermothérapie : analgésie par la chaleur
- Cryothérapie : analgésie par le froid, douleurs ostéoarticulaires +++
- Vibrothérapie : douleurs rhumatologiques
- Prise en charge psychologique : psychothérapie, techniques de relaxation/d'hypnose