62 : Troubles de la marche et de l’équilibre. Chutes chez le sujet âgé
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Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer les troubles de la marche et de l’équilibre chez le sujet âgé
- Argumenter le caractère de gravité des chutes et décrire la prise en charge
Physiologie de la marche et de l'équilibre
- Participation de :
- Voies motrices : systèmes pyramidal et extra-pyramidal
- Voies cérébelleuses : réactions d'équilibre statique et dynamique
- Voies vestibulaires : tonus postural, information de direction et de vitesse
- Afférences proprioceptives
- Effecteurs : muscles, articulations
- Systèmes impliqués dans la marche :
- Système anti-gravitaire :
- Maintien de l'attitude érigée
- Moyen : tonus des muscles antigravitaires (extenseurs des MI et muscles paravertébraux)
- Afférences : proprioceptives de la plante des pieds, labyrinthe de l'oreille interne, récepteurs musculo-tendineux
- Système d'équilibre et d'adaptation posturale :
- Maintien de la posture
- Sources d'informations : vue, système vestibulaire, voies sensitives afférentes proprioceptives et tactiles épicritiques
- Statique (tonus postural) et dynamique (marche)
- Réaction d'équilibration : ensemble des mouvements compensatoires automatiques permettant l'adaptation posturale en cas d'oscillation du centre de gravité
- Système anti-gravitaire :
- Marche : suite de ruptures d'équilibre → instabilité suivie d'une réaction de stabilisation
- Effets du vieillissement :
- Réactions posturales maintenues
- Diminution de la vitesse des réactions et des capacités d'adaptation aux situations extrêmes
- Augmentation des oscillations à la station debout
- Diminution de la vitesse de la marche
- Réduction de la longueur du pas
- Diminution du ballant du bras
Chute chez le sujet âgé
- 30% des sujets > 65 ans et 50% des sujets > 85 ans chutent au moins 1 fois par an
- 12'000 décès/an en France à court terme
- Facteur important d'entrée dans la dépendance (40% d'institutionnalisation après hospitalisation pour chute)
- /!\ Ne pas minimiser la gravité potentielle d'une chute d'allure "mécanique"
Mécanismes
Facteurs de vulnérabilité
- Age > 80 ans
- Sexe féminin
- Neurologiques : séquelles d'AVC, démence, maladie de Parkinson, hydrocéphalie chronique
- Musculaires : hyperthyroïdie ++, dénutrition protéino-énergétique, myopathies médicamenteuses, myasthénie, myosites
- Ostéoarticulaires : limitation des amplitudes articulaires aux membres inférieurs
- Troubles de la vision (cataracte, DMLA, etc.)
- Syndrome dépressif : ralentissement psychomoteur, prescription de psychotropes
Facteurs précipitants
- Souvent multiples
- Cardiovasculaires :
- Neurologiques :
- Infection
- Atteinte vestibulaire
- Métaboliques :
- Déshydratation
- Dyskaliémies (par trouble du rythme paroxystique)
- Hypercalcémie
- Médicaments : polymédication, psychotropes, anticholinergiques, antihypertenseurs
- Environnementales :
- Comportement à risque : alcool, support instable (escabeau)
- Port de chaussures inadaptées
- Vêtements trop longs
- Lit/fauteuil/WC trop bas/haut
- Tapis mal fixés, fils électriques ou objets mal rangés
- Animaux domestiques
- Sol glissant, mouillé
Conséquences
Traumatiques
- Contusions, hématomes, plaies
- Luxations, fractures
- Situations plus difficiles :
- Fracture par insuffisance osseuse
- Fracture engrainée du col fémoral
- Hématome intracrânien
- Complications de la station prolongée au sol :
- Rhabdomyolyse
- Hypothermie
- Déshydratation
- Escarres
Psychologiques
- Fréquentes en cas de station prolongée au sol
- Peur de tomber
- Anxiété pouvant aller jusqu'au refus de verticalisation, perte de confiance en soi
- Sentiment d'insécurité
- Dépression
- Repli sur soi, démotivation
- Conséquences commune : restriction d'activités motrices et perte d'indépendance fonctionnelle
- Risque de cercle vicieux (restriction → amyotrophie et désadaptation posturale → majoration de la peur de tomber → restriction)
Syndrome post-chute
- Association de :
- Trouble postural en position assise ou debout avec rétropulsion et station debout impossible sans aide
- Anxiété majeure déclenchée en position debout (phobie de la marche)
- Marche avec aide : petits pas glissés, appui talonnier sans déroulement du pas, EPDS, freezing
- Troubles neurologiques : hypertonie oppositionnelle, altération des réactions d'adaptation posturale et de parachute
- Signes non expliqués par les lésions traumatiques ou neurologiques liées à la chute
- Mauvais pronostic : risque de perte d'indépendance fonctionnelle
- Urgence gériatrique → prise en charge multidisciplinaire avec rééducation fonctionnelle et psychothérapie
Prise en charge de la personne âgée ayant chuté
Evaluation
Evaluation des conséquences
- Recherche de signes de gravité et de conséquences traumatiques
- Interrogatoire :
- Temps passé au sol
- Orientation temporo-spatiale, vigilance
- Rechercher des symptômes orientant vers une nécessité de prise en charge immédiate
- Examen physique :
- Constantes
- Recherche d'une hypotension orthostatique
- Inspection de la peau et des membres
- Palpation des grands trochanters, des ailes iliaques, des côtes
- Examen neurologique et articulaire
- Evaluer la station debout et la marche en l'absence de fracture
- Examens complémentaires :
- Radiographies standards à la moindre suspicion de fracture
- Trouble neurologique → imagerie cérébrale en urgence (TDM)
- Station au sol > 1h : ionogramme, urée, créatinine, CPK
- Suspicion d'infection : hémogramme, CRP, hémocultures, ECBU, RXT
- Glycémie capillaire
- ECG
Recherche de facteurs modifiables
- Interrogatoire du patient et d'éventuels témoins
- Examen clinique complet
- Evaluation gériatrique standardisée :
- Evaluation cognitive
- Recherche de syndrome dépressif
- Recherche de dénutrition protéino-énergétique
- ECG
- Bilan biologique :
- Ionogramme, calcémie, glycémie
- 25-OH-vitamine D
- HbA1c si diabétique
Evaluation des risques
- Recherche des facteurs de vulnérabilité et des facteurs précipitants
- Recherche de marqueurs de risque de récidive de chute :
- Chutes répétées (≥ 2 sur les 12 derniers mois)
- Station prolongée au sol (> 1h) → insuffisance des aptitudes posturales, isolement
- Station unipodale < 5 secondes
- Timed up and go test > 20 secondes
- Marche en situation de double tâche anormale (arrêt de la marche lors des tâches cognitives)
- Evaluer le risque de chute grave :
- Recherche d'un terrain à risque d'ostéoporose; au moindre doute → ostéodensitométrie
- Prise de médicament anticoagulant
- Isolement social et familial
- Réévaluation systématique à distance :
- Peur de chuter
- Restriction des activités de la vie quotidienne
- Syndrome post-chute
Conduite à tenir
- Prise en charge des complications aiguës ou des facteurs nécessitant une prise en charge immédiate
- Diminuer le risque de récidive :
- Dans tous les cas :
- Révision de l'ordonnance
- Correction des facteurs de vulnérabilité ou précipitants modifiables
- Port de chaussures adaptées (talons larges et bas, semelles fines et fermes)
- Activité physique régulière
- Apport calcique suffisant (1,2 - 1,5 g/j)
- Correction d'une carence en vitamine D (DDC puis 800 UI/j)
- En cas de trouble de la marche ou de l'équilibre avéré :
- Kinésithérapie motrice : équilibre postural statique et dynamique, renforcement musculaire MI, relevé du sol
- Exercices d'autorééducation entre les séances
- Aménagement de l'environnement
- Aide technique à la marche adaptée
- En cas d'ostéoporose avérée : traitement antiostéoporotique
- En cas de syndrome post-chute :
- Prise en charge pluridisciplinaire
- Hospitalisation
- Rééducation fonctionnelle
- Soutien psychologique
- Dans tous les cas :