62 : Troubles de la marche et de l’équilibre. Chutes chez le sujet âgé

Objectifs

• Diagnostiquer les troubles de la marche et de l’équilibre chez le sujet âgé
• Argumenter le caractère de gravité des chutes et décrire la prise en charge

Physiologie de la marche et de l'équilibre

• Participation de :
  • Voies motrices : systèmes pyramidal et extra-pyramidal
  • Voies cérébelleuses : réactions d'équilibre statique et dynamique
  • Voies vestibulaires : tonus postural, information de direction et de vitesse
  • Afférences proprioceptives
  • Effecteurs : muscles, articulations
• Systèmes impliqués dans la marche :
  • Système anti-gravitaire :
    • Maintien de l'attitude érigée
    • Moyen : tonus des muscles antigravitaires (extenseurs des MI et muscles paravertébraux)
    • Afférences : proprioceptives de la plante des pieds, labyrinthe de l'oreille interne, récepteurs musculo-tendineux
  • Système d'équilibre et d'adaptation posturale :
    • Maintien de la posture
    • Sources d'informations : vue, système vestibulaire, voies sensitives afférentes proprioceptives et tactiles épicritiques
    • Statique (tonus postural) et dynamique (marche)
    • Réaction d'équilibration : ensemble des mouvements compensatoires automatiques permettant l'adaptation posturale en cas d'oscillation du centre de gravité
• Marche : suite de ruptures d'équilibre → instabilité suivie d'une réaction de stabilisation
• Effets du vieillissement :
  • Réactions posturales maintenues
  • Diminution de la vitesse des réactions et des capacités d'adaptation aux situations extrêmes
  • Augmentation des oscillations à la station debout
  • Diminution de la vitesse de la marche
  • Réduction de la longueur du pas
  • Diminution du ballant du bras

Chute chez le sujet âgé

• 30% des sujets > 65 ans et 50% des sujets > 85 ans chutent au moins 1 fois par an
• 12'000 décès/an en France à court terme
• Facteur important d'entrée dans la dépendance (40% d'institutionnalisation après hospitalisation pour chute)
• /!\ Ne pas minimiser la gravité potentielle d'une chute d'allure "mécanique"

Mécanismes

Facteurs de vulnérabilité

• Age > 80 ans
• Sexe féminin
• Neurologiques : séquelles d'AVC, démence, maladie de Parkinson, hydrocéphalie chronique
• Musculaires : hyperthyroïdie ++, dénutrition protéino-énergétique, myopathies médicamenteuses, myasthénie, myosites
• Ostéoarticulaires : limitation des amplitudes articulaires aux membres inférieurs
• Troubles de la vision (cataracte, DMLA, etc.)
• Syndrome dépressif : ralentissement psychomoteur, prescription de psychotropes

Facteurs précipitants

• Souvent multiples
• Cardiovasculaires :
  • Trouble du rythme, de conduction
  • IDM
  • EP
  • RAo serré
  • Hypotension artérielle orthostatique de cause multiple (iatrogénie +++)
  • Malaise neuro-circulatoire : malaise vagal, syndrome du sinus carotidien...
  • → ECG systématique
• Neurologiques :
  • AVC
  • Confusion
  • Epilepsie
• Infection
• Atteinte vestibulaire
• Métaboliques :
  • Déshydratation
  • Dyskaliémies (par trouble du rythme paroxystique)
  • Hypercalcémie
  • Médicaments : polymédication, psychotropes, anticholinergiques, antihypertenseurs
• Environnementales :
  • Comportement à risque : alcool, support instable (escabeau)
  • Port de chaussures inadaptées
  • Vêtements trop longs
  • Lit/fauteuil/WC trop bas/haut
  • Tapis mal fixés, fils électriques ou objets mal rangés
  • Animaux domestiques
  • Sol glissant, mouillé

Conséquences

Traumatiques

• Contusions, hématomes, plaies
• Luxations, fractures
• Situations plus difficiles :
  • Fracture par insuffisance osseuse
  • Fracture engrainée du col fémoral
  • Hématome intracrânien
• Complications de la station prolongée au sol :
  • Rhabdomyolyse
  • Hypothermie
  • Déshydratation
  • Escarres

Psychologiques

• Fréquentes en cas de station prolongée au sol
• Peur de tomber
• Anxiété pouvant aller jusqu'au refus de verticalisation, perte de confiance en soi
• Sentiment d'insécurité
• Dépression
• Repli sur soi, démotivation
• Conséquences commune : restriction d'activités motrices et perte d'indépendance fonctionnelle
• Risque de cercle vicieux (restriction → amyotrophie et désadaptation posturale → majoration de la peur de tomber → restriction)

Syndrome post-chute

• Association de :
  • Trouble postural en position assise ou debout avec rétropulsion et station debout impossible sans aide
  • Anxiété majeure déclenchée en position debout (phobie de la marche)
  • Marche avec aide : petits pas glissés, appui talonnier sans déroulement du pas, EPDS, freezing
  • Troubles neurologiques : hypertonie oppositionnelle, altération des réactions d'adaptation posturale et de parachute
• Signes non expliqués par les lésions traumatiques ou neurologiques liées à la chute
• Mauvais pronostic : risque de perte d'indépendance fonctionnelle
• Urgence gériatrique → prise en charge multidisciplinaire avec rééducation fonctionnelle et psychothérapie

Prise en charge de la personne âgée ayant chuté

Evaluation

Evaluation des conséquences

• Recherche de signes de gravité et de conséquences traumatiques
• Interrogatoire :
  • Temps passé au sol
  • Orientation temporo-spatiale, vigilance
  • Rechercher des symptômes orientant vers une nécessité de prise en charge immédiate
• Examen physique :
  • Constantes
  • Recherche d'une hypotension orthostatique
  • Inspection de la peau et des membres
  • Palpation des grands trochanters, des ailes iliaques, des côtes
  • Examen neurologique et articulaire
  • Evaluer la station debout et la marche en l'absence de fracture
• Examens complémentaires :
  • Radiographies standards à la moindre suspicion de fracture
  • Trouble neurologique → imagerie cérébrale en urgence (TDM)
  • Station au sol > 1h : ionogramme, urée, créatinine, CPK
  • Suspicion d'infection : hémogramme, CRP, hémocultures, ECBU, RXT
  • Glycémie capillaire
  • ECG

Recherche de facteurs modifiables

• Interrogatoire du patient et d'éventuels témoins
• Examen clinique complet
• Evaluation gériatrique standardisée :
  • Evaluation cognitive
  • Recherche de syndrome dépressif
  • Recherche de dénutrition protéino-énergétique
• ECG
• Bilan biologique :
  • Ionogramme, calcémie, glycémie
  • 25-OH-vitamine D
  • HbA1c si diabétique

Evaluation des risques

• Recherche des facteurs de vulnérabilité et des facteurs précipitants
• Recherche de marqueurs de risque de récidive de chute :
  • Chutes répétées (≥ 2 sur les 12 derniers mois)
  • Station prolongée au sol (> 1h) → insuffisance des aptitudes posturales, isolement
  • Station unipodale < 5 secondes
  • Timed up and go test > 20 secondes
  • Marche en situation de double tâche anormale (arrêt de la marche lors des tâches cognitives)
• Evaluer le risque de chute grave :
  • Recherche d'un terrain à risque d'ostéoporose; au moindre doute → ostéodensitométrie
  • Prise de médicament anticoagulant
  • Isolement social et familial
• Réévaluation systématique à distance :
  • Peur de chuter
  • Restriction des activités de la vie quotidienne
  • Syndrome post-chute

Conduite à tenir

• Prise en charge des complications aiguës ou des facteurs nécessitant une prise en charge immédiate
• Diminuer le risque de récidive :
  • Dans tous les cas :
    • Révision de l'ordonnance
    • Correction des facteurs de vulnérabilité ou précipitants modifiables
    • Port de chaussures adaptées (talons larges et bas, semelles fines et fermes)
    • Activité physique régulière
    • Apport calcique suffisant (1,2 - 1,5 g/j)
    • Correction d'une carence en vitamine D (DDC puis 800 UI/j)
  • En cas de trouble de la marche ou de l'équilibre avéré :
    • Kinésithérapie motrice : équilibre postural statique et dynamique, renforcement musculaire MI, relevé du sol
    • Exercices d'autorééducation entre les séances
    • Aménagement de l'environnement
    • Aide technique à la marche adaptée
  • En cas d'ostéoporose avérée : traitement antiostéoporotique
  • En cas de syndrome post-chute :
    • Prise en charge pluridisciplinaire
    • Hospitalisation
    • Rééducation fonctionnelle
    • Soutien psychologique